SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN

BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2020 );

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/BENDAHARA DESA

DI BANK JATENG ; ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH
BERLAKU;

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KAUR/KASI PELAKSANA KEGIATAN

BERMATERAI CUKUP, MENGETAHUI KADES

7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA

RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225
M3

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN

8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA

BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana
belum dicantumkan dalam APBDes 2020 ).

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIKIRIM KE PROV. RANGKAP

3 , DILENGKAPI DENGAN KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL
KEGIATAN YANG BENAR/SESUAI STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK
2 EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.
 CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

1. SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN

PROPOSAL

2. SYARAT PENCAIRAN JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP

ATAU DISTAPLES SAJA

3. CARA MENATA BERKAS :

a. Surat Permohonan Pencairan
b. Kuitansi
c. FC Rekening
d. FC KTP Kades dan Bendahara
e. SP Kades
f. SP Kaur/Kasi Pelaksana
g. RPD
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN SAMBONG
DESA GIYANTI
Sekretariat : Jl.Giyanti Rt 04 Kode Pos 58371

Giyanti, ......................... 2021

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan DPA PPKD Nomor 00397/DPA/2020 dan SK Gubernur

Jawa Tengah Nomor 412/40Tahun 2020 tentang Lokasi & Alokasi Penerima
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Operasional KPMD,
dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD TA.
2021 di Desa Giyanti, Kec. Sambong, Kab. Blora Prov. Jateng, yang akan
digunakan membiayai kegiatan operasional KPMD terletak di desa Giyanti.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 5.000.000,- ,
berasal dari Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp 5.000.000,-.
(Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan
keuangan kepada pemerintah desa untuk Operaional KPMD dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp 5.000.000,,- (Lima
Juta Rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng : Cabang Pembantu Cepu
Nomor Rekening : 2 – 069 – 03354 – 0
Atas Nama : Bendahara Desa Giyanti.
Nama Kades : WAHONO S.Pd.,
Nama Bendahara : BASUKI

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
Camat : Sambong Kepala Desa Giyanti
Kec. Sambong Kab. Blora

MARTONO, S.Sos, M.Si WAHONO, S.Pd.,

Pembina TK I
NIP. 19650323 198607 1 001
 No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : ( Lima Juta Rupiah )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD)
di Desa : Giyanti Kec. : Sambong, Kab. Blora
No.Rekening : 2–069–03354–0,pada Bank Jateng Capem
Cepu

Giyanti, .................... 2020

Terbilang Rp. 5.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa : Giyanti Bendahara

(WAHONO, S.Pd) (BASUKI)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 3 (tiga) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 2 (dua) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani
oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
 Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT.
Bank Jateng (rangkap 3) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku
(rangkap 3);.
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN SAMBONG
DESA GIYANTI
Sekretariat : Jl.Giyanti Rt 04 Kode Pos 58371

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : WAHONO S.Pd.,

Pekerjaan : Kepala Desa Giyanti
Alamat : Dk. Watubrem Desa Pojokwatu RT 02 RW 002 Kec.Sambong, Kab. Blora
Telp./HP : 085 801 134 105

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah) yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021, akan dipergunakan untuk Operasional KPMD, untuk itu
kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan
kepada Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah
desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta
bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Giyanti, ............. 2021

Kepala Desa : Giyanti

Kec. Sambong Kab. Blora

WAHONO, S.Pd.,
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN SAMBONG
DESA GIYYANTI
Sekretariat : Jl.Giyanti Rt 04 Kode Pos 58371

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : wahono S.Pd.,
Pekerjaan : Kepala Desa : Giyanti
Alamat : Dk. Watubrem Desa Pojokwatu RT 02 RW 002 Kec.Sambong, Kab. Blora
Telp./HP : 085 801 134 105

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah ) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang akan dipergunakan untuk Opersional KPMD,
belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Giyanti Tahun
Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.

Giyanti, ....................... 2021

Kepala Desa : .Giyanti

Kec. Sambong Kab. Blora
.

WAHONO, S.Pd.,
Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN /PENINGKATAN
KETAHANAN MASYARAKAT DESDA/OPERSIONAL KPMD TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Giyanti, Sambong, Blora
Nama Kades/No HP : Wahono, S,Pd.,
Nama Ketua Pelaksana /No HP :
Alamat Sekretariat : Ds
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN SAMBONG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa kepada desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.................

2..............

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Cam 2. Kasi PM/Kasi SLAMET RIYANTO, S. Sos

at Sambong

3. SETYO RINI, SE
MARTONO, S.Sos, M.Si

Pembina TK I
NIP. 19650323 198607 1 001
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN
2021
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA GIYANTI KECAMATAN SAMBONG KABUPATEN BLORA

RINCIAN PERHITUNGAN
NO URAIAN Harga Satuan JUMLAH (Rp.)
Volume Satuan
(Rp)
Belanja Langsung
Belanja Barang dan Jasa
1. Belanja bahan pakai habis
- Belanja Alat Tulis untuk kegiatan KPMD
- Kertas HVS 70 gram 5 Rim 52.000 260.000
- Kertas A4 2 Rim 39.000 78.000
- Tinta hitam 5 Botol 38.000 190.000
- Tinta warna 1 Botol 45.000 45.000
- Stop Map 1 pak 30.000 30.000
- Snellheter 25 buah 7.000 175.000
- Klip Kertas 5 dos 2.000 10.000
- Materai 6.000 10 buah 6.000 60.000
- Bolpoint Faster 10 buah 8.000 80.000
- Buku Kwarto isi 100 lb 5 buah 20.000 100.000
- Buku Agenda 5 buah 25.000 125.000
- Steples 4 buah 25.000 100.000
- Isi Steples 2 kotak 4.000 8.000
- Amplop kecil 1 pak 15.000 15.000
- Binder Clip sedang 2 pak 14.000 28.000

2. Belanja Cetak/Penggandaan
- Foto Copy 1080 lembar 200 216.000
- Jilid 6 bndel 5.000 30.000
- Dukumentasi 50 lembar 2.000 100.000

3. Belanja Transportasi dan Akomodasi

Bantuan uang saku/transport konsultasi/rakor bagi KPMD
dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
- Transport KPMD Rakor Tk.Dusun/Musdus.
- 5 orang x 7 kali 35 ok 30.000 1.050.000
- Transport KPMD Rakor Tk.Desa/Musdes
- 5 orang x 7 kali 35 ok 30.000 1.050.000
- Transport KPMD Rakor/Konsultasi Tk.Kec.
- 5 orang x 5 kali 25 ok 50.000 1.250.000

JUMLAH Rp. 5.000.000

Pojokwatu, 2020

Mengesahkan / Menyetujui Koordinator KPMD

Kepala Desa

( ATOK SETYO UTOMO ) ( IWAN SUGIYANTO)

 Diverifikasi oleh:
Kasi Pembangunan Kec. Sambong

SLAMET RIYANTO, S.Sos