PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Soekarno – Hatta Nomor 466 Telepon : (022) 7513586
Faksimile : (022) 7503664 Laman : www.dpmdesa.jabarprov.go.id email : dpmdesa@jabarprov.go.id
Bandung - 40266

Bandung, 01 November 2021

Kepada
Nomor : 3366/PMD.06.03/PPD Yth. 1. Kepala DPMD Kabupaten
Sifat : Biasa se Jawa Barat
Lampiran : 3 (tiga) lbr 2. Kepala
Hal : Sistematika Laporan Pertanggung DPMKESBANGPOL
Kota Banjar
Jawaban Bantuan Keuangan Desa
di
TEMPAT

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka tertib administrasi

pertanggungjawaban pelaporan Bantuan Keuangan Desa Tahun 2021,
dengan ini disampakan Sistematika Penyusunan Laporan Pertanggung
Jawaban (LPJ) Bantuan Keuangan sebagaimana terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuannya agar LPJ
Tahun 2021 dapat diselesaikan pada bulan Desember 2021 sesuai
dengan sistematika, ketentuan Pasal 70 ayat (1) dan (2) Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa dan ketentuan Pasal 25 (2) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor
14 Tahun 2021 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan
Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan Serta Monitoring
dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
PROVINSI JAWA BARAT
Ditandatangani secara elektronik oleh:
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN DESA PROVINSI JAWA BARAT,

Dr. Ir. H. DICKY SAROMI, M.Sc

Pembina Utama Madya

Tembusan Yth :
1. Gubernur Jawa Barat (sebagai laporan)
2. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Barat
3. Inspektur Provinsi Jawa Barat

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
Lampiran I : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat

Nomor : 3366/PMD.06.03/PPD
Tanggal : 01 November 2021
Hal : Sistematika Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Desa

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

BANTUAN KEUANGAN DESA TAHUN 2021

1. Cover Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Desa Kegiatan

Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa;
2. Surat pengantar yang memuat Input, Output, Outcome dan Benefit.
3. Rekapitulasi Penggunaan Bantuan Keuangan baik fisik maupun keuangan yang
meliputi :
a. Tambahan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa dengan disertai :
1) Bukti Penerimaan Uang
2) Bukti Pembayaran Pajak sesuai dengan Surat dari Kantor Wilayah Direktorat
Jenderal Pajak Jawa Barat I sebagaimana terlampir.
3) Narasi kemanfaatan bantuan
4) Bukti telah updateting Profil Desa
b. Tambahan Penghasilan Badan Permusyawaratan Desa dengan disertai :
1) Bukti Penerimaan Uang
2) Bukti Pembayaran Pajak sesuai dengan Surat dari Kantor Wilayah Direktorat
Jenderal Pajak Jawa Barat I sebagaimana terlampir.
3) Narasi kemanfaatan bantuan
c. Biaya Operasional Posyandu dengan disertai :
1) Surat Permohonan BOP Posyandu ke Pemerintah Desa
2) Bukti Penerimaan uang
3) Bukti penggunaan BOP Posyandu
4) Dokumentasi Kegiatan (Photo berwarna)
d. Biaya Operasional Kelompok Kerja Posyandu Desa dengan disertai :
1) Surat Permohonan BOP Posyandu ke Pemerintah Desa
2) Bukti Penerimaan uang
3) Bukti penggunaan BOP Posyandu
4) Dokumentasi Kegiatan (Photo berwarna)
e. Pembelian Pulsa Internet dengan disertai Bukti Pembelian Pulsa / Bukti
kerjasama antara Pemerintah Desa dengan Counter HP (Penyedian Pulsa)
beserta no HP penerima pulsa internet
f. Pembangunan Media Luar Ruang (Bill Board) dan Peningkatan Infrastruktur
Perdesaan dengan disertai :
1) Bukti Pembelian Bahan Material
2) Bukti Pembayaran Pajak
3) Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan mencantumkan volume
pekerjaan.
4) Dokumentasi Kegiatan ((Photo berwarna yang meliputi papan kegiatan, fisik
0%, 50%, 100%) dan Photo Before serta Photo After)
4. Penutup
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat

Nomor : 3366/PMD.06.03/PPD
Tanggal : 01 November 2021
Hal : Sistematika Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Desa

KOP PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN FISIK BANTUAN KEUANGAN

Nomor : ............................................

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari

Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp.130.000.000,- (Seratus Tiga
Puluh Juta Rupiah) untuk kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDes.

2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima.
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sesuai
dengan peruntukannya.

<kota, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,..........................

Meterai 10.000

<nama lengkap>
 Lampiran III : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat

Nomor : 3366/PMD.06.03/PPD
Tanggal : 01 November 2021
Hal : Sistematika Laporan Pertanggung Jawaban Bantuan Keuangan Desa

LAPORAN REALISASI KEUANGAN DAN FISIK BANTUAN KEUANGAN

DESA ...............................
KEGIATAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2021

Realisasi dari RKUD Realisasi Realisasi Kinerja

No Nama Kegiatan Pagu Anggaran Sisa (Rp)
Provinsi (Rp) Penggunaan (Rp) Fisik % Non Fisik %
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
1. Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut ........................, .............................. 20....
2. Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan Kepala Desa..........................
3. Kolom 3 : Diisi dengan nilai pagu anggaran bantuan keuangan
4. Kolom 4 : Diisi dengan realisasi dari RKUD Provinsi Jawa Barat
5. Kolom 5 : Diisi dengan realisasi penggunaan bantuan keuangan
6. Kolom 6 : Diisi dengan sisa dana di rekening Pemerintah Desa
7. Kolom 7 : Diisi dengan persentase realisasi fisik ...............................................
8. Kolom 8 : Diisi dengan persentase realisasi non fisik