FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN

DAN REALISASI FISIK BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

TAHUN ANGGARAN 2023

1. FORMAT COVER LAPORAN

a. Cover Laporan untuk Desa yang hanya mendapatkan Bantuan Keuangan Khusus:

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024

LOGO

KABUPATEN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TAHUN ANGGARAN 2024

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 16

2024
b. Cover Laporan untuk Desa yang mendapatkan Bantuan Keuangan Khusus dan
Bantuan Keuangan Umum

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
1. PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
2............................................................................... (diisi nama kegiatan sesuai penjabaran)

TAHUN ANGGARAN 2024

LOGO

KABUPATEN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TAHUN ANGGARAN 2024

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 17

2024
2. FORMAT SURAT PENGANTAR
a. Surat Pengantar Laporan untuk Desa yang hanya mendapatkan Bantuan
Keuangan Khusus/Reguler :

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran : ...... (.....) berkas Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Hal : Laporan Penerimaan di
dan Penggunaan Dana Bandung
Bantuan Keuangan
Kepada Desa

Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan

ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa
Tahun Anggaran 2023 untuk Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa Tahun Anggaran 2023 di Desa………….…..…..Kecamatan….………….
Kabupaten….….…… sebesar Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah),
sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ..............

..........................................

Tembusan Yth :
1. Inspektur Provinsi Jawa Barat.
2. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat
3. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati / Walikota .......................
5. Kepala DPMD Kabupaten/Kota……..
6. Camat……
7.

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 18

2024
 b. Surat Pengantar Laporan untuk Desa yang mendapatkan Bantuan Keuangan
Khusus dan Bantuan Keuangan Umum

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran : ...... (.....) berkas Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat
Hal : Laporan Penerimaan di
dan Penggunaan Dana Bandung
Bantuan Keuangan
Kepada Desa

Dipermaklumkan dengan hormat, Berdasarkan ketentuan Pasal 25 ayat (2) dan

ayat (8) Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 14 Tahun 2021 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan
Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, bersama ini kami
sampaikan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa
Tahun Anggaran 2023 untuk :
1. Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2023
di Desa…………..….. Kecamatan…………. Kabupaten..............sebesar
Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah), sebagaimana terlampir.
2. Kegiatan……………………….sebesar Rp…………….(…………..Rupiah), (diisi
nama kegiatan sesuai penjabaran).
3. Jika ada Kegiatan lain, dst.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA DESA ..............

..........................................

Tembusan Yth :
1. Inspektur Provinsi Jawa Barat.
2. Kepala DPM-Desa Provinsi Jawa Barat
3. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Barat;
4. Bupati / Walikota .......................
5. Kepala DPMD Kabupaten/Kota……..
6. Camat……
7.

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 19

2024
3. FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

a. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Laporan untuk Desa yang hanya

mendapatkan Bantuan Keuangan Khusus/Reguler :

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ............................................

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari Bantuan

Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta
Rupiah) untuk kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDes;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sesuai dengan peruntukannya.

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepala Desa,

Meterai 10.000

<nama lengkap>

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 20

2024
 b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Laporan untuk Desa yang
mendapatkan Bantuan Keuangan Khusus dan Bantuan Keuangan Umum

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : ............................................

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan yang bersumber dari

Bantuan Keuangan Provinsi Jawa Barat sebesar Rp………………..(......Rupiah) untuk :
1. Kegiatan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebesar
Rp130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah)
2. Kegiatan.....................................(diisi nama kegiatan sesuai penjabaran APBD Provinsi)
sebesar Rp………………..(..................Rupiah).
3. Jika ada Kegiatan lain, dst.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Telah menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan APBDes;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima;
3. Menjamin kebenaran dan keabsahan atas laporan penggunaan dana bantuan
keuangan yang diterima dan kemajuan pelaksanaan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sesuai dengan peruntukannya.

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepala Desa,

Meterai 10.000

<nama lengkap>

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 21

2024
4. FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN DAN FISIK BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
a. Format Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Desa

LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN

KECAMATAN ……………….. DESA …………………
TAHUN ANGGARAN 2023
Realisasi dari RKUD Realisasi
Pagu Anggaran Sisa
No Nama Kegiatan Provinsi Penggunaan Keterangan
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3.

JUMLAH TOTAL

..............., .................... 20 .....

Keterangan : Kepala Desa........,
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan
Kolom 3 : Diisi dengan nilai pagu anggaran bantuan keuangan
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi dari RKUD Provinsi Jawa Barat
Kolom 5 : Diisi dengan realisasi penggunaan bantuan keuangan <Nama Lengkap>
Kolom 6 : Diisi dengan sisa dana di rekening Pemerintah Desa
Kolom 7 : Diisi dengan Keterangan

CATATAN : Untuk Desa yang mendapatkan Bantuan Keuangan Umum dan Bantuan Keuangan Khusus, Laporan Penerimaan dan Penggunaan
Dana Bantuan Keuangan nya digabungkan menjadi satu

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 22

2024
b. Format Laporan Realisasi Kegiatan Fisik Bantuan Keuangan Kepada Desa

LAPORAN REALISASI KEGIATAN FISIK BANTUAN KEUANGAN

KECAMATAN ……………….. DESA …………………
TAHUN ANGGARAN 2023

Realisasi Fisik
No. Nama Kegiatan Output Kegiatan Keterangan
Volume Satuan Anggaran Capaian (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2.
3.
4.

Keterangan: ..............., .................... 20 .....

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut Kepala Desa........,
Kolom 2 : Diisi dengan nama kegiatan (Hanya Kegiatan Infrastruktur saja)
Kolom 3 : Diisi dengan Output Kegiatan (Berupa Narasi)
Kolom 4 : Diisi dengan realisasi Volume
Kolom 5 : Diisi dengan realisasi satuan
Kolom 6 : Diisi dengan realisasi Anggaran <Nama Lengkap>
Kolom 7 : Diisi dengan realisasi Capaian
Kolom 8 : Diisi tambahan informasi lainnya

CATATAN : Untuk Desa yang mendapatkan Bantuan Keuangan Umum dan Bantuan Keuangan Khusus, Laporan Realisasi Kegiatan Fisik
Bantuan Keuangan nya digabungkan menjadi satu

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 23

2024
 LAMPIRAN III KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT
NOMOR : Kep.065/PMD.05.03-PPD/2023
TANGGAL : 13 Desember 2023
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS BANTUAN
KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN
ANGGARAN 2024

I. BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN ANGGARAN 2024

a. Contoh Format Cover Permohonan dari Desa

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024

LOGO

KABUPATEN

DESA :……………………………………

KECAMATAN :……………………………………

KABUPATEN :……………………………………

TAHUN ANGGARAN 2024

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 24

2024
b. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Sifat : Biasa Cq. Kepala DPM- Desa
Lampiran : ...... (....) berkas Provinsi Jawa Barat
Hal : Permohonan Pencairan di
Bantuan Keuangan Bandung
Kepada Desa
Pembinaan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Tahun
Anggaran 2024

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan

Keuangan kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa,
dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan
Kepada Desa sebesar Rp130.000.000 (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah),
dengan rincian sebagai berikut:
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
a. Kepala Desa sebesar Rp5.000.000,- (Lima Juta Rupiah);
b. Sekretaris Desa sebesar Rp2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah);
c. Aparatur Desa sebesar Rp17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah)
2. Biaya Operasional Badan Permusyawaratan Desa sebesar Rp7.000.000,-
(Tujuh Juta Rupiah);
3. Biaya Operasional Posyandu Sebesar Rp………………..(…..............),
(….Posyandu x Rp1.750.000)
4. Biaya Operasional Kelompok Kerja (Pokja) Posyandu sebesar
Rp1.000.000,- (Satu Juta Rupiah);
5. Pembuatan Konten media luar ruang (Billboard) sebesar Rp1.000.000,-
(Satu Juta Rupiah)
6. Peningkatan Infrastruktur Desa Kegiatan………………sebesar Rp…............(
……….);

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 25

2024
 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan
dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Ringkasan APBDes 1b
per Sumberdana - PBP) Tahun Anggaran 2024;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama..........;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Manual dan DED;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Laporan Realisasi penerimaan dan penggunaan Bantuan Keuangan Kepada
Desa Tahun Anggaran 2023.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA ..............

<nama lengkap >

Tembusan Yth :
1. Bupati / Walikota .......................
2. Kepala DPMD Kabupaten/Kota……..
3. Camat………

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 26

2024
 c. Contoh Format Rencana Anggaran Biaya

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN : .............................................
VOLUME : ..............................................
KABUPATEN/KOTA/KEC/DESA : ..............................................
TAHUN : ..............................................

HARGA
JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

JUMLAH TOTAL

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Dibuat Oleh :
Kepala Desa....... .......................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Diketahui/disetujui Oleh :
Dinas Teknis/UPT........

(Nama Lengkap)
NIP.........................

CATATAN : Jika OPD/Dinas Teknis memiliki Format Baku untuk RAB maka dapat
menggunakan format tersebut, namun untuk nama kegiatan tetap harus
berdasarkan kepada penjabaran APBD Provinsi Jawa Barat

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 27

2024
 d. Contoh Format Surat Pernyataan Tanggungjawab dari Kepala Desa
(permohonan pencairan)

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor KTP : ...................................................................
Telepon/HP : ...................................................................
e-mail : ...................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

Materai Rp10.000

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 28

2024
 e. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari
DPMD Kabupaten/Kota

KOP KABUPATEN

<Nama Kab./Kota, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Kepala DPM- Desa Provinsi
Sifat : Biasa Jawa Barat
Lampiran : ...... (.....) berkas di
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bandung
Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran
2024

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa berdasarkan :

1. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor ……. Tahun ……. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2024, tanggal.......................;
2. Surat Rekomendasi Kecamatan terlampir;
3. Hasil verifikasi Tim yang dituangkan dalam lampiran hasil verifikasi
administrasi kelengkapan persyaratan pencairan bantuan keuangan
kepada desa tahun anggaran 2024 nomor ..................., tanggal.......2024.
Dengan ini menyampaikan permohonan pencairan Dana Bantuan
Keuangan kepada Desa sebanyak ............. desa beserta kelengkapan
dokumen pencairan bantuan keuangan yang telah diverifikasi sebesar Rp
....................... (.......................) sebagaimana daftar terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA
DINAS ..............
KABUPATEN / KOTA...............................

..........................................

Tembusan Yth :
1. Bupati/Walikota .......................
2. Asisten .........................
3. Inspektur Kab/Kota ...............................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 29

2024
 Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
… Nomor :
Tanggal :
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran 2024

KABUPATEN.........................

REKOMENDASI
NO KECAMATAN DESA JUMLAH (Rp)
KECAMATAN
1 2 3 4 5
1 Kecamatan “a” 1 1 Desa “a” ‘Nomor dan tanggal
130.000.000
surat rekomendasi’

2 2 Desa “b” 130.000.000

2 Kecamatan “b” 3 1 Desa “a” 130.000.000

4 2 Desa “b” 130.000.000

dst

…...........................
JUMLAH .........Desa
.....

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 30

2024
 LAMPIRAN HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
KEGIATAN PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN 2024

Nomor : ………………………………. Tanggal ……………

Kabupaten/Kota :…………………………
Dokumen Persyaratan Pencairan
Nama <berikan tanda √ apabila kelengkapan ada
No Kecamatan dan sesuai> Keterangan
Desa
APB Rek LRK
SP Desa RPB KTP Bank SPTJB -RF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
…
Jumlah Penerima (Lengkap/belum lengkap*) dan (valid/tidak valid*)
(*coret yang tidak perlu)
Demikian Lampiran Hasil Verifikasi Administrasi Kelengkapan Dokumen Pencairan ini
dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingan.

Kepala Seksi / Fungsional.........., Verifikator,

<nama jelas & gelar> <nama jelas & gelar>

Mengetahui/menyetujui:
Kepala Bidang,

<nama jelas & gelar>

Keterangan:
1. SP (Surat Permohonan Pencairan; 4. KTP (jelas); 7. LRK-RF (Laporan
Penerimaan dan
2. APBDesa (jelas); 5. Rek Bank (jelas); Penggunaan Dana
3. RPB (Rincian Penggunaan Belanja; 6. SPTJB (jelas); Bantuan Keuangan
dan Realisasi Fisik)

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 31

2024
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT
NOMOR : Kep.065/PMD.05.03-PPD/2023
TANGGAL : 13 Desember 2023
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS BANTUAN
KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN
ANGGARAN 2024

II. BANTUAN KEUANGAN UMUM

FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN ANGGARAN 2024

a. Contoh Format Cover Permohonan

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
“isi nama kegiatan”
(Redaksional disamakan dengan Penjabaran)
TAHUN ANGGARAN 2024

LOGO

KABUPATEN

DESA :……………………………………

KECAMATAN :……………………………………

KABUPATEN :……………………………………

TAHUN ANGGARAN 2024

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 32

2024
b. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur
Sifat : Biasa Jawa Barat
Lampiran : ...... (....) berkas Cq. Kepala DPM- Desa
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan Kepada Desa dari di
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2024 Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan

Keuangan Kepada Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat, dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa sebesar
Rp…………….. (… Rupiah), untuk :

VOLUME ANGGARAN
KEGIATAN
(meter) (Rp)

diisi nama kegiatan sesuai Dirinci

penjabaran Panjang x lebar x
tinggi

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan

dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Ringkasan APBDes 1b
per Sumberdana - PBP) tahun anggaran 2024;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama..........;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Manual dan DED;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Foto 0% Kegiatan;
8. Proposal Awal yang sudah diusulkan dalam SIPD.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA ..............

..........................................
Tembusan Yth :
1. Bupati / Walikota .......................
2. Kepala DPMD Kabupaten/Kota……..
3. Camat………

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 33

2024
 c. Contoh Format Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN...................................................................................... (diisi nama kegiatan sesuai penjabaran)

VOLUME......................................................................................... (dirinci panjang x lebar x tinggi)
KABUPATEN/KOTA/KEC /DESA : ..............................................
TAHUN : ..............................................

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH
(Rp)
1 2 3 4 5 6

Mengetahui/Menyetujui, Dibuat Oleh :

Kepala Desa....... .......................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Disahkan Oleh :
Kepala
Dinas/UPT........

(Nama Lengkap)
NIP.........................

CATATAN : Jika OPD/Dinas Teknis memiliki Format Baku untuk RAB maka dapat
menggunakan format tersebut, namun untuk nama kegiatan tetap harus
berdasarkan kepada penjabaran APBD Provinsi Jawa Barat

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 34

2024
 d. Contoh Format Surat Pernyataan Tanggungjawab dari Kepala Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
“isi nama kegiatan sesuai penjabaran”
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor KTP : ...................................................................
Telepon/HP : ...................................................................
e-mail : ...................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

Materai Rp10.000

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 35

2024
 e. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari
DPMD Kabupaten/Kota

KOP KABUPATEN

Tempat, Tanggal, Bulan 2023

Kepada

Nomor : Yth. Kepala DPM- Desa Provinsi

Sifat : Biasa Jawa Barat
Lampiran : ...... (.....) berkas di
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bandung
Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran
2024

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa berdasarkan :

1. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor ……. Tahun ……. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2024, tanggal
……………….;
2. Surat Rekomendasi Kecamatan terlampir;;
3. Hasil verifikasi Tim yang dituangkan dalam lampiran hasil verifikasi
administrasi kelengkapan persyaratan pencairan bantuan keuangan kepada
desa tahun anggaran 2023 nomor ..................., tanggal...................2024.
Dengan ini menyampaikan permohonan pencairan Dana Bantuan Keuangan
kepada Desa untuk Desa………….Kecamatan…………Kabupaten… ,
kegiatan …………………………., dan ….. (……) Desa lainnya sebanyak ….
(……) kegiatan, serta menyampaikan kelengkapan dokumen pencairan
Bantuan Keuangan yang telah diverifikasi sesuai persyaratan pencairan sebesar
Rp…………..,- (…...............Rupiah), sebagaimana daftar terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA
DINAS ..............
KABUPATEN / KOTA...............................

..........................................
Tembusan Yth :
1. Bupati/Walikota .......................
2. Asisten .........................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 36

2024
3. Inspektur Kab/Kota ...............................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 37

2024
 Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
….. Nomor :
Tanggal :
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran 2024

KABUPATEN.........................

KEGIATAN REKOMENDASI JUMLAH

NO KECAMATAN DESA
KECAMATAN (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Kecamatan “a” 1 1 Desa “a” “Redaksional ‘Nomor dan
disamakan tanggal surat …………
dengan rekomendasi’ …………
penjabaran”

2 2 Desa “b” …………

…………

2 Kecamatan “b” 3 1 Desa “a” …………

…………

4 2 Desa “b” …………

…………

dst …………
…………

.........Kegiatan …..............
JUMLAH .........Desa
.................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 38

2024
 LAMPIRAN HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2024

Nomor : ………………………………. Tanggal ……………

Dokumen Persyaratan Pencairan

<Berikan tanda √
No Kecamatan Nama Desa Kegiatan apabila kelengkapan ada dan sesuai> Keterangan
Rek
SP APBDes RPB KTP SPTJB
Bank

1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √

2 2 1 2 1 √ √ √ √ √ √
Dst Dst Dst

JUMLAH ……….Penerima
……..KEGIATAN (Lengkap / belum lengkap*) dan (valid / tidak valid*)

(*coret yang tidak perlu)

Demikian Lampiran Hasil Verifikasi Administrasi Kelengkapan Dokumen Pencairan ini
dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingan.

Kepala Seksi / Fungsional.........., Verifikator,

<nama jelas & gelar> <nama jelas & gelar>

Mengetahui/menyetujui:
Kepala Bidang,

<nama jelas & gelar>

Keterangan:
1. SP (Surat Permohonan 3. RPB (Rincian Penggunaan 5. Rek Bank (jelas);
Pencairan; Belanja;
2. APBDesa (jelas); 4. KTP (jelas); 6. SPTJB (jelas);

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 39

2024
 LAMPIRAN V KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT
NOMOR : Kep.065/PMD.05.03-PPD/2023
TANGGAL : 13 Desember 2023
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS BANTUAN
KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN
ANGGARAN 2024

III. BANTUAN KEUANGAN KOMPETITIF

FORMAT PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN ANGGARAN 2024

a. Contoh Format Cover Permohonan

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PROGRAM INOVASI BANTUAN KOMPETITIF
“isi nama kegiatan”
(Redaksional disamakan dengan Penjabaran)
TAHUN ANGGARAN 2024

LOGO

KABUPATEN

DESA :……………………………………

KECAMATAN :……………………………………

KABUPATEN :……………………………………

TAHUN ANGGARAN 2024

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 40

2024
b. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

<Nama Desa, Tanggal, Bulan, Tahun>

Kepada
Nomor : Yth. Bapak Pj. Gubernur
Sifat : Biasa Jawa Barat
Lampiran : ...... (....) berkas Cq. Kepala DPM- Desa
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan Kepada Desa dari di
Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2024 Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan

Keuangan Kepada Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat, dengan ini kami
mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa sebesar
Rp…………….. (… Rupiah), untuk :

VOLUME ANGGARAN
KEGIATAN
(meter) (Rp)

diisi nama kegiatan sesuai Dirinci

penjabaran Panjang x lebar x
tinggi

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan

dokumen persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Ringkasan APBDes 1b
per Sumberdana - PBP) tahun anggaran 2024;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama..........;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Manual dan DED;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
7. Foto 0% Kegiatan;
8. Proposal Awal yang sudah diusulkan dalam SIPD.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA ..............

..........................................
Tembusan Yth :
1. Bupati / Walikota .......................
2. Kepala DPMD Kabupaten/Kota……..
3. Camat………

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 41

2024
 c. Contoh Format Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan

RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN................................................................................. (diisi nama kegiatan sesuai penjabaran)

VOLUME.................................................................................... (dirinci panjang x lebar x tinggi)
KABUPATEN/KOTA/KEC/DESA : .........................................
TAHUN : .........................................

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN JUMLAH
(Rp)
1 2 3 4 5 6

Mengetahui/Menyetujui, Dibuat Oleh :

Kepala Desa....... .......................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Disahkan Oleh :
Kepala
Dinas/UPT........

(Nama Lengkap)
NIP.........................

CATATAN : Jika OPD/Dinas Teknis memiliki Format Baku untuk RAB maka dapat
menggunakan format tersebut, namun untuk nama kegiatan tetap harus
berdasarkan kepada penjabaran APBD Provinsi Jawa Barat
Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 42
2024
 d. Contoh Format Surat Pernyataan Tanggungjawab dari Kepala Desa

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PROGRAM INOVASI BANTUAN KOMPETITIF
“isi nama kegiatan sesuai penjabaran”
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor KTP : ...................................................................
Telepon/HP : ...................................................................
e-mail : ...................................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja
Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan
Keuangan yang diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang
diterima dan bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan
keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

Materai Rp10.000

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 43

2024
 e. Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan dari
DPMD Kabupaten/Kota

KOP KABUPATEN

Tempat, Tanggal, Bulan 2023

Kepada

Nomor : Yth. Kepala DPM- Desa Provinsi

Sifat : Biasa Jawa Barat
Lampiran : ...... (.....) berkas di
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bandung
Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran
2024

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa berdasarkan :

1. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor ……. Tahun ……. tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2024, tanggal
……………….;
2. Surat Rekomendasi Kecamatan terlampir;;
3. Hasil verifikasi Tim yang dituangkan dalam lampiran hasil verifikasi
administrasi kelengkapan persyaratan pencairan bantuan keuangan kepada
desa tahun anggaran 2023 nomor ..................., tanggal...................2024.
Dengan ini menyampaikan permohonan pencairan Dana Bantuan Keuangan
kepada Desa untuk Desa………….Kecamatan…………Kabupaten… ,
kegiatan …………………………., dan ….. (……) Desa lainnya sebanyak ….
(……) kegiatan, serta menyampaikan kelengkapan dokumen pencairan
Bantuan Keuangan yang telah diverifikasi sesuai persyaratan pencairan sebesar
Rp…………..,- (…...............Rupiah), sebagaimana daftar terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA
DINAS ..............
KABUPATEN / KOTA...............................

..........................................
Tembusan Yth :
1. Bupati/Walikota .......................
2. Asisten .........................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 44

2024
3. Inspektur Kab/Kota ...............................

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 45

2024
 Lampiran Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten …..
Nomor :
Tanggal :
Hal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan Provinsi
Jawa Barat Tahun Anggaran 2024

KABUPATEN.........................

KEGIATAN REKOMENDASI JUMLAH

NO KECAMATAN DESA
KECAMATAN (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Kecamatan “a” 1 1 Desa “a” “Redaksional ‘Nomor dan
…………
disamakan tanggal surat
…………
dengan rekomendasi”
…….
penjabaran”

2 2 Desa “b” …………

…………
…….

2 Kecamatan “b” 3 1 Desa “a” …………

…………
…….

4 2 Desa “b” …………

…………
…….

dst …………
…………
…….

.........Kegiatan …..............
JUMLAH .........Desa .................
.

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 46

2024
 LAMPIRAN HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI
KELENGKAPAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCAIRAN
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2024

Nomor : ………………………………. Tanggal ……………

Dokumen Persyaratan Pencairan

<Berikan tanda √
No Kecamatan Nama Desa Kegiatan apabila kelengkapan ada dan sesuai> Keterangan
Rek
SP APBDes RPB KTP SPTJB
Bank

1 1 1 1 1 √ √ √ √ √ √

2 2 1 2 1 √ √ √ √ √ √
Dst Dst Dst

JUMLAH ……….Penerima
……..KEGIATAN (Lengkap / belum lengkap*) dan (valid / tidak valid*)

(*coret yang tidak perlu)

Demikian Lampiran Hasil Verifikasi Administrasi Kelengkapan Dokumen Pencairan ini
dibuat untuk dipergunakan sesuai kepentingan.

Kepala Seksi / Fungsional.........., Verifikator,

<nama jelas & gelar> <nama jelas & gelar>

Mengetahui/menyetujui:
Kepala Bidang,

<nama jelas & gelar>

Keterangan:
1. SP (Surat Permohonan 3. RPB (Rincian Penggunaan 5. Rek Bank (jelas);
Pencairan; Belanja;
2. APBDesa (jelas); 4. KTP (jelas); 6. SPTJB (jelas);

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 47

2024
 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA BARAT
NOMOR : Kep.065/PMD.05.03-PPD/2023
TANGGAL : 13 Desember 2023
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS BANTUAN
KEUANGAN KEPADA DESA TAHUN
ANGGARAN 2024

FORMAT SURAT LAINNYA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
TAHUN ANGGARAN 2024

a. Contoh Format Surat Pernyataan Tidak akan mengajukan Pencairan

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor KTP : ...................................................................
Telepon/HP : ...................................................................
e-mail : ...................................................................

Dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan permohonan pencairan Bantuan Keuangan
Kepada Desa Kegiatan Pembinaan Penyelenggaran Pemerintahan Desa Tahun Anggaran
2024 dikarenakan ………………………………….
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan.

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

Materai Rp10.000

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 48

2024
b. Contoh Format Surat Keterangan SiLPA

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa Anggaran Bantuan Keuangan Kepada Desa Kegiatan
Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa yang tercantum dalam APBDes Tahun
Anggaran 2024 Sebesar Rp.130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :

1. Bantuan Keuangan Peningkatan Infrastruktur Desa tercantum dalam Kode Rekening

……….. sebesar Rp…………..,- (.................Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH SUMBER ANGGARAN

(Rp.)

JUMLAH

2. Bantuan Keuangan Peningkatan Pelayanan Fungsi Pemerintah Desa dan Tunjangan

Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa (TPAPD), Sebesar Rp.........................,-
(......................Rupiah) tercantum dalam Kode Rekening.......................terdiri dari :

NO URAIAN JUMLAH SUMBER ANGGARAN

(Rp.)

JUMLAH

3. Bantuan Keuangan untuk Operasional Posyandu sebesar Rp.........................,-

(......................Rupiah) tercantum dalam Kode Rekening...................dengan rincian sebagai
berikut :

NO URAIAN JUMLAH SUMBER ANGGARAN

(Rp.)

JUMLAH

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 49

2024
4. Bantuan Keuangan untuk Tunjangan BPD Sebesar Rp.7.000.000,-(Tujuh Juta Rupiah)
tercantum dalam Kode Rekening.....................dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN JUMLAH SUMBER ANGGARAN

(Rp.)

JUMLAH

5. Bantuan Keuangan untuk Cetak Konten Media Luar Ruangan Sebesar Rp....................,-
(...............Rupiah) tercantum dalam Kode Rekening.........dengan rincian sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH SUMBER ANGGARAN

(Rp.)

JUMLAH

Adapun Pada Kode Rekening…………. (Pembiayaan) terdapat Silpa sebesar

Rp………………..,-(............................Rupiah) adalah Sisa Lebih Perhitungan Anggaran
Tahun
2023 dari Bantuan Keuangan Provinsi dari kegiatan………….dan dianggarkan kembali pada
APBDES Tahun anggaran 2024 pada kegiatan…………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab
untuk digunakan sesuai kepentingan

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 50

2024
c. Contoh Format Surat Keterangan Beda Lokasi GPS Map Camera

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa lokasi Kegiatan

………………………………..yang diajukan melalui Bantuan Keuangan Kepada Desa yang
bersumber dana APBD Provinsi Tahun Anggaran 2024, sebesar Rp.............................,- benar
adanya dilokasi Desa………………Kecamatan…………………Kabupaten…..............sesuai
hasil survey lokasi kegiatan, dikarenakan dengan adanya ketidaksesuaian teknis pada titik
koordinat hasil foto pada sistem aplikasi GPS Maps Camera telah tercantum
…………………………..titik koordinat ……………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk
digunakan sesuai kepentingan

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

<nama lengkap >

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 51

2024
Contoh Papan Nama Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN……..
KECAMATAN……..
LOGO DESA……….
KABUPATEN

PAPAN KEGIATAN

KEGIATAN : …………………………..
LOKASI : …………………………..
VOLUME : …………………………..
ANGGARAN : Rp………………………..
SUMBER DANA : BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
WAKTU PELAKSANAAN : …………………………..
PELAKSANA : …………………………..

Ukuran Papan Kegiatan adalah : 60 cm x 80 cm

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 52

2024
Contoh Prasasti Kegiatan

PEMERINTAH KABUPATEN……..
KECAMATAN……..
LOGO DESA……….
KABUPATEN

KEGIATAN : …………………………..
LOKASI : …………………………..
VOLUME : …………………………..
ANGGARAN : Rp………………………..
SUMBER DANA : BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
PELAKSANA KEGIATAN : …………………………..

<nama desa, tanggal, bulan, tahun>

Kepala Desa,

<nama lengkap >

Ukuran Prasasti Kegiatan adalah : 30 cm x 40 cm

Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Kepada Desa Tahun Anggaran Hal 53

2024