1) Bantuan Keuangan secara top-down

Bagi Desa yang mendapatkan bantuan keuangan kepada pemerintah desa

secara top-down atau atas inisiatif/pemberian Pemerintah Kabupaten Bandung
Barat dan atau berasal dari pokok-pokok pikiran Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah berlaku ketentuan Desa tidak membuat proposal, tapi membuat
Rencana Penggunaan Dana (RPD) , dan dibuat di tahun anggaran berjalan
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Rencana Penggunaan Dana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana

Perdesaan berisi tentang:
a. Latar belakang: berisi gambaran umum desa, kondisi sarana prasarana
yang ada pada saat ini, permasalahan sarana dan prasarana perdesaan
didesa, alasan mengapa kegiatan diperlukan. Usulan harus
memperhatikan menu kegiatan dalam Peraturan Bandung Barat
tentang Bantuan Keuangan ke Desa.
b. Maksud dan Tujuan.
c. Rencana Kegiatan: berisi spesifik pembangunan/ jenis kegiatan dan
ukuran/volume pekerjaan dan lokasi kegiatan lengkap (minimal
dusun).
d. Manfaat (outcame): hasil kegiatan yang langsung dirasakan masyarakat
setelah bangunan terbangun/kegiatan selesai dilaksanakan.
e. Organisasi pelaksana kegiatan.
f. Rencana waktu pelaksanaan kegiatan.
g. Penutup: Usulan dibuat dan ditandatangani oleh Pelaksana
Kegiatan mengetahui Kepala Desa dan BPD.

2) Proposal/keterangan penjelas kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana

Perdesaan dilampiri :
a. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan swadaya masyarakat;
b. Berita acara hasil musyawarah desa;
c. Peta Desa dan diperjelas dengan denah lokasi kegiatan;
d. Gambar teknis sederhana kegiatan yang akan dilakukan, (khusus
untuk kegiatan embagunan Sarana Prasarana Perdesaan di Lingkungan
Kabupaten Bandung Barat yang berwujud fisik/bangunan/konstruksi)
diverifikasi oleh pihak yang berkompeten yang mempunyai kemampuan
dan akuntabilitas dalam bidang infrastruktur, gambar teknis dan
Rencana Anggaran Biaya.
e. Foto 0% (nol persen) lokasi kegiatan beserta titik koordinat pelaksaaan
pekerjaan, berwarna bukan fotokopi;
 f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Kepala Desa/Pakta Integritas
bermaterai cukup.

Lampiran I

COVER DOKUMEN

DOKUMEN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN SARANA DAN
PRASARANA PERDESAAN DI LINGKUNGAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN ANGGARAN 2023

DESA
KECAMATAN

PEMERINTAH DESA …………… KECAMATAN …………………..

Alamat ……………..
 LAMPIRAN II

PENGANTAR KECAMATAN

KOP KECAMATAN

……………, .............................
Nomor : .................. Kepada :
Sifat : ................. Yth. Kepala DPMD
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kab. Bandung Barat
Perihal : Rekomendasi Pencairan Bantuan di –
Bantuan Keuangan Untuk
pembangunan Sarana dan Prasarana Tempat
Perdesaan TA 2023

Menindaklanjui surat Kepala Desa ……… Kecamatan….. Nomor……..

Perihal ………….. Tanggal ………. dan dengan memperhatikan proposal
awal dan proposal permohonan pencairan dana Bantuan Keuangan
Sarana Prasarana Perdesaan dengan ini kami sampaikan bahwa kami
telah memverifikasi atas proposal tersebut pada tanggal ....................
dengan hasil verifikasi dokumen dan lapangan sebagaimana terlampir

Dengan kesimpulan desa tersebut dapat untuk diberikan Bantuan

Keuangan Bantuan Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan. Kiranya
rekomendasi ini dapat menjadi pertimbangan dan bahan selanjutnya

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenaanya kami

ucapkan terima kasih

Camat

..............................

Tembusan disampaikan Kepada Yth;

1. Bupati Bandung Barat (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Bandung Barat;
3. Kepala BKAD Kab. Bandung Barat;
4. Inspektorat Kab. Bandung Barat.
Lampiran III
BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN KECAMATAN

KOP KECAMATAN

Berita Acara Verifikasi Bantuan Keuangan Sarana dan Prasarna Perdesaan

Desa ………. Kecamatan …………..
Tahun Anggaran 2023
Nomor : ………………………………

Pada hari ………….. tanggal …….. bulan …….. tahun.............telah dilakukan verifikasi
terhadap kebenaran dokumen sebagai berikut;
Dasar
1. Surat Tugas / SK Tim Verifikasi Kecamatan Nomor............Tanggal;
2. Surat Permohonan Kepala Desa …………… Nomor ………… tanggal.............Perihal
………………
3. Hasil Verifikasi
Tidak
No Dokumen Sesuai Ket
Sesuai
1 Surat Permohonan Pencairan Kepala Desa Kepada Bupati
Bandung Barat
2 Proposal Awal disertai Keterangan Penjelas apabila
pengajuan Bottom Up ditanda tangani oleh Kades dan
Ketua BPD.
3 Rencana Penggunaan Dana apabila pengajuan Top Down.
Rencana Penggunaan Dana ditanda tangani oleh Kades
dan Ketua BPD. (Proposal Awal tidak perlu dilampirkan)
4 Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa bermaterai
cukup Kepala Desa
5 Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksana Kegiatan
bermaterai cukup Kepala Desa bermaterai cukup
6 APBDesa yang memuat Bankeu Desa
7 RAB Siskeu Infrastruktur dengan perhitungan biaya
operasional dan upah sesuai Juknis
8 RAB Manual Infrastruktur yang dengan perhitungan biaya
operasional dan upah sesuai Juknis telah diverifikasi oleh
yang berkompeten
9 Gambar Teknis untuk kegiatan Infrastruktur yang telah
diverifikasi oleh yang berkompeten
10 Foto 0 % beserta titik koordinat
11 KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa
12 Foto Bewarna Kepala Desa dan Bendahara
13 Fotokopi Rekening Desa / Rekening Koran / Refrensi Bank
14 Fotokopi NPWP
15 Pakta Integritas/SPTJM
16 Kwitansi bermaterai Cukup
17 Pembangunan dilaksanakan pada Aset Desa yang sudah
tercatat pada Aplikasi Aset Desa serta dimiliki bukti
kepemilikan
18 Tidak ada duplikasi Pekerjaan dari Sumber Anggaran yang
sah
19 LPJ Bankeu Tahun sebelumnya apabila menerima
Selain hal tersebut telah dilaksanakan kunjungan oleh Tim Kecamatan …… ke lokasi
Pembangunan pada Desa …………. Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat untuk
dipergunakan sesuai kepentingan.

………………. , ……………
Tim Kecamatan ……………
1. Nama / NIP / Jabatan selaku Ketua Tim
2. Nama / NIP / Jabatan selaku Sekretaris Tim
3. Nama / NIP / Jabatan selaku Anggota Tim
4. Dst

Mengetahui dan Menyetujui

Camat ……………….

Nama
NIP
LAMPIRAN IV
PENGANTAR DESA

KOP DESA

………………………..
Nomor : Kepada Yth;
Lampiran : 3 (tiga) Bupati Bandung Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Cq. Kepala DPMD Kab.
Keuangan untuk Pembangunan Di -
Sarana Prasaran Perdesaan TA 2023 Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Bantuan Keuangan

untuk Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan atas Kegiatan
………. Anggaran Rp. …………. (…..........).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan
dokumen persayaratan pencairan sesuai dengan Petunjuk Teknis
Bantuan Keuangan Sarana dan Prasarana Perdesaan.
Demikian kami sampaikan atas perkenaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Desa

……………….

Tembusan disampaikan Kepada Yth;

1. Bupati Bandung Barat
2. Kepala BKAD Kab. Bandung Barat
3. Inspektur Kabupaten Bandung Barat
LAMPIRAN
V SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA
KOP DESA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

PENERIMAAN DANA BANTUAN KEUANGAN SARANA DAN PRASARANA
PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2023

Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................
NIK : ....................................
Alamat : ....................................
No tlp : ....................................
Jabatan : Kepala Desa ....................... Kecamatan...................Kabupaten
Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa .............. Kecamatan ………......
Kabupaten Bandung Barat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bandung Barat
Nomor (sk Kepala Desa) selaku Penerima Dana Bantuan Keuangan Sarana dan
Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Kesanggupan untuk mencairkan bantuan dan membuat berita acara penyaluran

bantuan;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Bandung Barat
dan Objek terperiksa adalah Kepala Desa Penerima/Pengguna atas bantuan
tersebut;
3. Kegiatan yang dilaksanakan tidak akan terjadi duplikasi anggaran dan belum
pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain;
4. Sanggup dan bersedia membuat laporan pertanggung jawaban, untuk kegiatan
Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan disampaikan kepada Bupati Bandung
Barat Cq. Kepala DPMD Kabupaten Bandung Barat dengan tembusan Sekretaris
Daerah, Kepala BKAD Kabupaten Bandung Barat, Inspektur Kab. Bandung Barat,
setelah kegiatan selesai atau tiga bulan setelah bantuan masuk ke rekening desa
atau paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya.
5. Pelaksananaan Pembangunan dilaksanakan setelah anggaran tersedia di Rekening
Desa serta pelaksanaan pekerjaan/pembangun dilaksanakan pada aset milik desa
yang dibuktikan dengan dokumen sah.
6. Akan menggunakan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan sesuai
dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Bandung Barat Nomor /kep. /DPMD tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023, serta akan
melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Penggunaan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan akan menggunakan
Padat Karya Pola Swakelola.
8. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan
Kesanggupan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………..., ....... - ......... - 20.....

Kepala Desa
............................................
Kecamatan .......................................

MATERAI
Rp 10.000,00
..............................................
(Nama Terang dan Stempel)
LAMPIRAN VI

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

KOP DESA
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN SARANA DAN PRASARANA
PERDESAAN TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : …………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ....................................
NIK : ....................................
Alamat : ....................................
No tlp : ....................................
Jabatan : Kasi/Kaur selaku pelaksana Desa ……. Kegiatan ….(nama
kegiatan)………Desa ……Kecamatan
Kabupaten Bandung Barat

Diangkat berdasarkan …(SK penunjukan kasi/kaur selaku pelaksana kegiatan).

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan;
3. Sanggup dan bersedia untuk melaksanakan kegiatan secara transparan, tepat
sasaran, tepat waktu, tepat mutu, tertib administrasi, sesuai rencana penggunaan
dana yang telah disetujui serta melaporkan hasil kegiatan dan perkembangannya
kepada Kepala Desa secara periodik;
4. Sanggup dan bersedia membuat laporan pertanggung jawaban, untuk kegiatan
…(nama pembangunan).. Rp. …. (Terbilang) Bantuan Keuangan Sarana Prasarana
Perdesaan Tahun Anggaran 2023 sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.
5. Pelaksananaan Pembangunan dilaksanakan setelah anggaran tersedia di Rekening
Desa serta pelaksanaan pekerjaan/pembangunan dilaksanakan pada aset milik
desa
6. Penggunaan dan Pelaksanaan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan
akan menggunakan Padat Karya Pola Swakelola.
7. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan
Kesanggupan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………..., ....... - ......... - 20.....
Pelaksana Kegiatan
............................................
Kecamatan .......................................
MATERAI
Rp 10.000,00

..............................................
(Nama Terang dan Stempel)
LAMPIRAN VII
RAB MANUAL

RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Kecamatan / Desa :
2. Jenis Pembangunan :
3. Anggaran APBD : Rp.................(terbilang)
4. Anggaran Kontribusi/
Swakelola : Rp.................(terbilang)
5. Volume : (pajang/lebar/luas/tinggi/volume)
6. Outcome :
7. Benefit :

No Uraian Volume Harga Satuan Total Rp.

I Biaya Operasioanl
1
2
3 Dst
II Belanja Upah Padat Karya
1
2
3 Dst
II Belanja Upah Tenaga Ahli/Operator Alat/Mesin*
1
2
3
III Pembelian Material
1
2
3 Dst
IV Kontribusi/Swadaya Masyarakat*
1
2
3 DST
JUMLAH ( I+II+III+IV)
Terbilang :

……………………..
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

……………. ……………. …………….

Diverifikasi oleh
Tenaga Ahli/Konsultan Infrastruktur

………………
* apabila ada
LAMPIRAN IX
FOTO KONDISI AWAL

KOP DESA

Foto lokasi pembangunan/kegiatan ………… Rp................(terbilang)

Foto Nol dengan memasukan titik koordinat (Geo Tagging)

Foto Nol dengan memasukan titik koordinat (Geo Tagging)

Foto Nol dengan memasukan titik koordinat (Geo Tagging)

……………………
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Desa Sekretaris Desa Pelaksana Kegiatan

……………. ……………. …………….

LAMPIRAN X

PAKTA INTEGRITAS / SPTJM

KOP DESA

PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................
NIK : ....................................
Alamat : ....................................
No tlp : ....................................
Jabatan : Kepala Desa ....................... Kecamatan...................Kabupaten
Bandung Barat

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa .............. Kecamatan ………......
Kabupaten Bandung Barat berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bandung Barat
Nomor (sk Kepala Desa) selaku Penerima Dana Bantuan Keuangan Sarana dan
Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Bandung Barat, dengan ini saya
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
adanya indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan
kegiatan;
3. Akan menggunakan Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan sesuai
dengan Keputusan Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Bandung Barat Nomor /Kep. /DPMD tentang Petunjuk Teknis Bantuan
Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun Anggaran 2023, serta sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana yang telah disampaikan dan akan
melaksanakannya sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana
bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Bandung Barat
dan Objek terperiksa adalah Kepala Desa Penerima/Pengguna atas bantuan
tersebut;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas /
Surat Pernyaaan Tanggung Jawab Mutlak ini, maka saya bersedia dikenakan
sanksi hukum sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………….. ………….
Mengetahui Penerima Bantuan Keuangan Sarana
Pemberi Bantuan Keuangan Sarana Prasarana Perdesaan
Prasarana Perdesaan Kepala Desa ……………..
An. Bupati Bandung Barat Kecamatan …………
Kepala DPMD Kab. Bandung Barat
MATERAI Ttd cap
Ttd cap Rp 10.000,00
DUDI SUPRIADI, S.Sos (…………………….)
NIP. 197412211998031001