SAMPUL WARNA HIJAU PKB

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA

PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN SARANA
PRASARANA PEDESAAN DI JAWA TIMUR T.A 2023
KEGIATAN SARANA PRASARANA
LINGKUNGAN

PEMERINTAH DESA ………..

KECAMATAN ………..

KABUPATEN ………..

TAHUN 2023
PROFOL DESA
 KOP SURAT DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KHUSUS

Dalam rangka memenuhi sarana prasarana dengan melalui Pengajuan Permohonan Bantuan
melalui Kementrian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Trasmigrasi TA 2023 di Desa
……….. Kecamatan ……….. Kabupaten ……….. Propinsi Jawa Timur maka pada :

Hari : Senin
Tanggal : 15 Mei 2023
Jam : 10.00 s/d 12.00 WIB
Tempat : Kantor Balai Desa

telah diselenggarakan Musyawarah Desa Khusus yang dihadiri oleh anggota kelompok / wakil-
wakil masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.

Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah desa khusu ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan rapat dan nara sumber adalah :

A. Materi / Topik
1. Ketersediaan sarana dan prasarana yang dapat dimanfaatkan langsung oleh masyarakat
2. Terbangunnya infrastruktur di wilayah
3. Rencana Kegiatan
4. Asal Sumber Dana
5. Pelaksanaan

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ……….. dari BPD
Sekretaris : ……….. dari Sek BPD
Narasumber : 1. ……….. dari Kepala Desa
2. ……….. dari TPP (TA/PD/PLD)
3. ……….. dari Tokoh Masyarakat
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan dapat menyepakati beberapa hal yang berketetapan manjadi Keputusan
Akhir dari Musyawarah, yaitu :

1. Terbangunnya infrastruktur desa

2. Meningkatkan fungsi sarana dan prasarana
3. Pembiayaan Program
4. Permohonan Bantuan melalui Kementrian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Trasmigrasi
5. Pelaksanaan

Demikian Berita Acara Musyawarah Desa Khusus ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……….., 15 Mei 2023

Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris

Ketua BPD

( ………. ) ( ………….. )

Mengetahui
Kepala Desa ………..

( ……………….. )
 KOP SURAT DESA

……….., 22 Mei 2023

Nomor : …………………………… Kepada
Lampiran : - Yth. Menteri Desa
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Daerah Tertinggal
Dan Transmigrasi Republik
Indonesia
Di
JAKARTA

Dengaan Hormat

Berdasarkan hasil musyawarah …………………………………………. tahun 2023 untuk

memenuhi sarana dan prasarana yang tidak dapat di laksanakan melalui Program Dana Desa pada
tahun 2023, maka diusahakan melalui pengajuan permohonan bantuan ke Pemerintah Provinsi
maupun Pusat. Untuk itu kami selaku Pemerintahan ………………………………………….
mengajukan Proposal bantuan keuangan ke Pemerintah Pusat melalui Kementrian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi TA 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Menteri Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi mengabulkan permohonan kami untuk pembangunan sarana
dan prasarana di …………………………………………. dengan usulan kegiatan terlampir.

Kepala Desa
DESA ………………

………………..
Kepala Desa
 KOP SURAT DESA

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan Nasional merupakan rangkaian upaya pembangunan yang meliputi selu
ruh kehidupan masyarakat, bangsa dan negara guna mewujudkan harapan tersebut
pemerintah telah mengadakan upaya-upaya dalam rangka meningkatkan pemberdayaan
disemua komponen bangsa baik kelembagaan maupun semua masyarakat dalam rangka
meningkatkan pembangunan di segala bidang.
Dan salah satu indikator keberhasilan pembangunan dapat dilihat dari faktor
Infrastruktur yang manfaatnya langsung dapat dinikmati masyarakat sehingga bidang-
bidang lain akan tumbuh perkembangannya termasuk pemberdayaan Masyarakat.
…………………………………………. dengan luas wilayah ………….. Ha dan
jumlah penduduk sejumlah …........ jiwa dengan banyak bidang yang harus dibangun maka
banyak pula sarana dan prasarana serta pemberdayaan masyarakat yang belum bisa dibangun
atau direalisasikan melalui APB Desa terutama Dana Desa.

B. MAKSUD dan TUJUAN

Maksud dari kegiatan pembangunan sarana dan prasarana
…………………………………………. adalah terlaksananya kegiatan dengan tujuan;
1. Ketersediaan sarana dan prasarana yang dapat dimanfaatkan langsung oleh masyarakat;
2. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan perdesaan guna
kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
3. Terbangunnya infrastruktur di wilayah …………………………………………. ;
4. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan fasilitas transportasi yang berdampak pada
peningkatan pendapatan ekonomi di ……………………………….. ;
5. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipasi masyarakat
dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan.
C. MANFAAT KEGIATAN
Diharapkan manfaat yang diperoleh dari terlaksananya kegiatan ini antara lain;
1. Terbangunnya infrastruktur desa;
2. Meningkatkan ekonomi masyarakat desa;
3. Meningkatkan fungsi sarana dan prasarana
4. Meningkatkan sumber daya manusia desa.

D. RENCANA KEGIATAN
Berdasarkan hasil musyawarah desa yang dilaksanakan pada tahun 2023, yang
dihadiri oleh Kepala Desa beserta Perangkat Desa, Badan Permusyawaratan Desa (BPD),
LPPD, dan Tokoh Masyarakat sepakat merencanakan usulan sarana dan prasarana yang akan
diajukan yaitu;

Usulan Kegiatan Lokasi Keterangan

TPT 1 Lokasi Desa …………
PAVING 1 Lokasi Desa …………..

E. PEMBIAYAAN
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp 1.000.000.000,- ( Satu Milyar Rupiah), uraian RAB
terlampir.

F. PELAKSANA KEGIATAN
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk panitia pelaksana pembangunan
susunannya sebagai berikut :
 Tim Pengelola Kegiatan
1. Penanggung jawab :
2. Pengawas Teknis :
3. Pengawas Lapangan :
4. Pelaksana Kegiatan :
5. Bendahara :
6. Pengelola Kegiatan Anggota :

G. JADWAL DAN WAKTU PELAKSANAAN

JADWAL PELAKSANAAN WAKTU KEGIATAN

H. PENUTUP
Persiapan Bulan September
Belanja Material Minggu I dan II Bulan September
Pelaksanaan Pembangunan Minggu II hingga IV Bulan Oktober
Minggu I dan IV Bulan Oktober
Laporan Minggu I dan III Bulan September

Demikian Proposal kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Team Pelaksana Kegiatan
secara Swakelola dari Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk peningkatan
Sarana dan Prasarana di lingkungan ……………………………………………. Tahun 2023,
semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat
……………………………………………………………….

Kepala Desa
DESA SEBALONG

SAMSURI
Kepala Desa
KOP SURAT DESA

BUKU
REKENING
BANK

Kepala Desa
DESA SEBALONG

SAMSURI
Kepala Desa
KOP SURAT DESA

KTP

Kepala Desa
DESA SEBALONG

SAMSURI
Kepala Desa

KOP SURAT DESA

 PETA DESA

Kepala Desa
DESA SEBALONG

SAMSURI
Kepala Desa

KOP SURAT DESA

 RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA ………………. KECAMATAN ………………
KABUPATEN …………….

Nama Kegiatan : Pembangunan Tembok Penahan Tanah (TPT)

Lokasi : ………………………………………………….
Tahun : 2023

N Harga Satuan Jumlah Harga

Uraian Pekerjaan Satuan Volume
o (Rp) (Rp)
a b c d e
A PEKERJAAN TEMBOK PENAHAN TANAH TPT (P525Xl0,3x1,1M) (2 sisi jalan)

1 PEKERJAAN PERSIAPAN
1. Pembersihan Lokasi dan Pengukuran Ls 1.00 3.000.000 3.000.000
2. Pemasangan Bowplank m 26,4 177.151 4.676.786
SUB TOTAL 7.676.786
2 PEKERJAAN PASANGAN
1. Galian Tanah m³ 337,37 90.750 30.615.874
2. Urugan Tanah Kembali m³ 291,2722 66.000 19.223.967
3. Pemadatan Tanah m³ 291,2722 66.000 19.223.967
4. Urugan Pasir Urug 5 cm m³ 28,92 280.500 8.111.219
5. Rabat Lantai 5 cm K 225 m³ 28,92 1.341.777 38.800.166
6. Pasangan Batu Belah Camp SP 1 : PP 4 m³ 800,04 1.027.351 821.918.812
7. Pek. Plesteran 15P : 4PP tebal 15 mm m² 453,03 76.355 34.591.335
8. Acian m² 453,03 44.523 20.170.388
SUB TOTAL 992.655.726
JUMLAH TOTAL 1.000.332.512
DIBULATKAN 1.000.000.000

Kepala Desa
DESA SEBALONG

SAMSURI
Kepala Desa

PHOTO
LOKASI