PROPOSAL

PERMOHONAN
(nama kegiatan sesuai
SK .........Kec. ......

TAHUN 2023

DESA ..........
KECAMATAN ..........
KABUPATEN BREBES
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN ........
KANTOR KEPALA DESA .......
Alamat : Jl....... RT. RW. Kec .......... Kab. Brebes .

............... , 26 Juni 2023

Nomor : ......./....../....../2023 Kepada

Sifat : Segera Yth.Bupati Brebes
Lampiran :- Cq. Camat ..............
Perihal : Permohonan Penyaluran di
Bantuan Keuangan Desa ............................
Tahun Anggaran 2023

Dalam rangka kelancaran penyelenggaraan kewenangan Desa melalui pembiayaan dari

Bantuan Keuangan Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Brebes Tahun Anggaran 2023,
bersama ini disampaikan permohonan Penyaluran bantuan Keuangan Desa untuk
(kegiatan........................ Desa ......... Kec. ............ Kab. Brebes, sejumlah Rp............,- ( ............. ).
Adapun persyaratan terkait penyaluran Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2023
sebagaimana tercantum dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja telah kami penuhi
dalam lampiran.

Demikian untuk menjadi periksa dan atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa .............

........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN .........
KANTOR KEPALA DESA ...........
Alamat : .........................

........, 26 Juni 2023

Nomor : ........./ ...... /...../2023 Kepada

Sifat : Segera Yth.Bupati Brebes
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Cq. Kepala BPKAD Kab.Brebes
Perihal : Permohonan Penyaluran Melalui Kepala Dinpermades Kab. brebes
Bantuan Keuangan Desa
TA.2023 Di
BREBES

Disampaikan dengan hormat , bahwa sehubungan dengan telah

diadakannya Musyawarah Desa ( MUSDES ) dan guna persiapan Pelaksanaan
Kegiatan Bantuan Keuangan Desa Tahun Anggaran 2023, dengan hormat bersama
ini kami mengajukan permohonan Penyaluran Dana Bantuan dimaksud sebesar
Rp. ....................,- ( ..................... ) yang akan digunakan untuk :

1. (Nama Kegiatan.......................)

Penyaluran dana dimaksud, mohon sekiranya dapat ditansfer melalui rekening

Bank BPD Jateng Cabang Brebes Nomor Rekening .................. atas nama kas
Desa ................. dan sebagai bahan kelengkapan proposal , kami lampirkan :

1. Kwitansi A2 bukti penerimaan bermaterai Rp. 10,000;

2. Foto Copy Buku Rekening Kas Desa ............ ;
3. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) bermaterai cukup;
4. Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja ( SPTB) bermaterai cukup;
5. Salinan Peraturan Desa ......... Nomor ... Tahun 2023 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun 2023;

Demikian, mohon maklum dan semoga dapat direalisasikan, atas

bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat .......... Kepala Desa ........

................................................... ..................................................
............
(jabatan/ golongan)
NIP. ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN .................
KANTOR KEPALA DESA ...........
Alamat : ..............................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK ( SPTjM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa .............. Kecamatan .................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh terhadap

kebenaran perhitungan dan penetapan besaran serta penggunaan dana sebagaimana
tertuang dalam DPA Nomor : DPPA/A.2/5.02.0.00.0.00.02.0000/001/2023 tanggal
23 Juni 2023 atas dasar pengajuan Bantuan Keuangan Desa untuk Kegiatan (nama
kegiatan ......................) desa ............... Kecamatan ............. Kab Brebes Kabupaten
Brebes sebesar Rp. ................,- ( ..................... )
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan terhadap
penetapan dan perhitungan biaya serta penggunaan dana APBD tersebut di atas
sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke Rekening Kas Desa Kab. Brebes dan bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

............ , 26 Juni 2023

Yang menyatakan
Kepala Desa ..............

......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN ..................
KANTOR KEPALA DESA ............
Alamat : .......... Desa ........ Kec ........ Kab. Brebes

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB)

Nomor : ....... /BL/BPKAD/.........../2023

Nama SKPD : Desa .......... Kec. ......... Kab. Brebes

Nomor dan Tanggal DPPA : DPPA/A.2/5.02.0.00.0.00.02.0000/001/2023
26 Juni 2023
Uraian Program/Kegiatan : Bantuan Keuangan Desa ( BKD )
Sumber Dana : DDL
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa ........... menerangkan bahwa :
1. Pengajuan proposal penyaluran Bantuan Keuangan Keuangan Desa sudah sesuai dengan :
a. Peraturan Bupati Brebes Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan
Keuangan Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Brebes yang telah diubah terakhir kali dengan Peraturan Bupati Brebes
Nomor 2 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Brebes Nomor
2 Tahun 2022 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan Keuangan Desa yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Brebes
b. Surat Keputusan Bupati Brebes Nomor 904/182 Tahun 2023 tgl. 23 Mei 2023 tentang
Daftar Penerima Belanja Tidak Terduga, Belanja Tranfer dan Pembiayaan TA 2023
c. Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Brebes Nomor
141/0137/2023 tanggal 30 Januari 2023 Perihal Pedoman Pelaksanaan Bantuan
Keuangan Desa TA. 2023

2. Untuk selanjutnya dimohon kepada Kepala BPKAD Kab. Brebes untuk menindaklanjuti
proses penyaluran dimaksud, sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Pelaksanaan dan penggunaan Dana Bantuan Keuangan Desa akan dilakukan dengan
berpedoman pada dasar pelaksanaan Bantuan Keuangan Desa sebagaimana tersebut pada
point 1 ( satu )
Untuk selanjutnya kami mengajukan penyaluran Bantuan Keuangan Desa Tahun 2023 melalui
SPTB ini dengan rincian sebagai beriukut :
Pajak yang
Bukti JUMLAH (Rp)
Kode dipungut
NO Penerima Uraian
Rekening PPN PPh
Tgl No
(Rp) (Rp)
Desa ........
1 5.4.02.05.02.
Kec. ......... Rp. ................,-
0001
kab. Brebes
(nama kegiatan .....)

JUMLAH Rp. .................,-

Adapun Bukti-bukti pengeluaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) yang dipungut oleh
Bendahara Pengeluaran tersebut di atas disimpan oleh Pengelola Keuangan Desa ...... sesuai
dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan Aparat
Pengawasan Fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......., 26 Juni 2023
Kepala Desa .............

................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
KECAMATAN ...........
KANTOR KEPALA DESA .............
Alamat : .............................................................

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................
Jabatan : Kepala Desa ........... Kecamatan ............

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan Desa yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Brebes sesuai dengan Peraturan Bupati Brebes Nomor 2
Tahun 2022 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan Keuangan Desa yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Brebes yang telah diubah terakhir kali
dengan Peraturan Bupati Brebes Nomor 2 Tahun 2023 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Bupati Brebes Nomor 2 Tahun 2022 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan Keuangan Desa yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Brebes, menyatakan bahwa
saya :

a. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,Kolusi dan Nepotisme.

b. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam Penggunaan Bantuan Keuangan Desa ( BKD ).
c. Akan menggunakan Bantuan Keuangan Desa sesuai dengan peruntukan yang telah
ditetapkan dalam APBDesa;
d. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun material atas pelaksanaan Bantuan
Keuangan Desa ;
e. Melaporkan penggunaan Bantuan Keuangan Desa sesuai dengan ketentuan yang tertuang
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Bantuan
Keuangan Desa ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

............, 26 Juni 2023

Yang Memberi Pernyataan
Kepala Desa ....... Kec. .............
........................