KOP DESA
________________________________________________________________________________
Kepada
Nomor : Yth. Bupati OKU Timur
Lampiran : Melalui;
Perihal : Permohonan Cuti. Camat .....................
di -
Tempat.
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Jabatan : Kepala Desa .................. Masa Bhakti
Tahun 2017-2023.
Alamat : Dsn. .......................... RT. ...... RW. ......
Desa ................ Kecamatan ..................
.............................