PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA .............KECAMATAN ...................KABUPATEN BREBES

Jatibarang, September 2023
Nomor : 009/PPS-JTB/IX/2023
Sifat : Segera
Lamp :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

KepadaYth,
1. Kepala SDN........(Contoh kalau guru)
2. Kepala Desa .........................

Dalam rangka menindaklanjuti Surat KPU No. 618/PP.06-SD/3329/2023 tentang Undangan bagi PPS untuk
mengikuti acara Serah Terima dan Deklarasi Kirab Pemilu 2024. Sehubungan dengan hal tersebut, ,
mohon berkenan memberikandispensasi untuk meninggalkan tugasnya kepada :

a. Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Tempat Tugas : .........................................................................

b. Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Tempat Tugas : .........................................................................

(sesuai kebutuhan)

Demikian permohonan dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih

Ketua PPS Desa .........................

ALEXANDER VIRNANDINDA FORZABLUD, S.E, M.Si

Tembusan,Yth.
1. Instansi/Pejabat setingkat di atas nya
2. .......