SURAT PERNYATAAN

UNTUK PERSYARATAN PASANG BARU (PSB-SR)

PDAM SURYA SEMBADA KOTA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................
No. KTP :...........................................................................................................
No.Telp Rumah/HP :...........................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tersebut diatas memiliki Rumah/
Bangunan terletak di jalan………………………………………………………………………
Kelurahan……………………………..Kecamatan........................................... Kota Surabaya.
Status tanah .......................................
Data ukuran tanah : Data Ukuran Bangunan/Rumah :
 Panjang....................................M  Panjang.................................... M
 Lebar........................................ M  Lebar.........................................M
 Luas.......................................... M2  Luas.......................................... M2

Dengan batas-batas sebagai berikut:

 Sebelah Utara : ..........................

 Sebelah Timur : ..........................
 Sebelah Selatan : ..........................
 Sebelah Barat : ..........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pasang Baru
Sambungan Rumah (PSB-SR) PDAM Surya Sembada Kota Surabaya bermaterai dan
diketahui oleh pejabat Kelurahan setempat.
Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai atau terjadi sengketa
atas tanah dan bangunan dari pihak lain maka saya tidak keberatan bila permohonan ini
tidak diproses / ditolak. Dan jika saluran air telah terpasang maka saya bersedia untuk
dilakukan pemutusan serta tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun.

Surabaya,
Mengetahui
Ketua RT ........... Pemohon

Materai 10000

.................

Mengetahui Mengetahui
Kepala Kelurahan ............. Ketua RW .............

.................
.................
 SURAT PERNYATAAN
KEKURANGAN PERSYARATAN PSB-SR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………..
No. Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………..

Terkait dengan kekurangan persyaratan permohonan Pasang Baru (PSB-SR) PDAM

Surya Sembada Kota Surabaya, maka Saya calon pelanggan :

Atas Nama : …………………………………………………………..

Alamat Yang dimohonkan : ………………………………………………………..
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………..
Tanggal Pendaftaran : …………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan sanggup untuk melengkapi kekurangan persyaratan
tersebut, antara lain :

□…………………………………………

□…………………………………………

□…………………………………………

Yang akan saya serahkan kepada Petugas Survey

Jika setelah 3 (tiga) hari kerja sejak tanggal pendaftaran dan ternyata saya tidak
dapat melengkapi / memenuhi kekurangan yang dimaksud, maka saya tidak
keberatan dan menerima apa bila Kode Tarip dan besarnya biaya pemasangan baru
ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku di PDAM Surya Sembada Kota Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(………………………………)