FORMULIR PERMOHONAN

PENDAFTARAN KETERANGAN RENCANA KOTA

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Medan,..................................

Kepada.
Nomor : ......................................... Yth, Walikota Medan
Lampiran : ..................................... cq. Kepala Dinas DMPTSP Kota Medan
Perihal : Permohonan Pendaftaran di
Keterangan Rencana Kota (KRK) Medan

Dengan Hormat,
Dengan ini perkenanlah kami mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota Medan untuk mendapatkan
Keterangan Rencana Kota (KRK) sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW), Rencana Detail Tata Ruang
Kota (RDTR) Kota Medan.

Adapun Keterangan Rencana Kota (KRK) tersebut, kami perlukan untuk :*)
1. Pengajuan permohonan pengurusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
2. Kejelasan Peruntukan Tanah
3. Lain-Lain (..................................................................................................................................................................)

Selanjutnya sebagai pelengkap, identitas kami adalah sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon
1. Nama Pemohon :..........................................................................................................................................
2. Identitas :..........................................................................................................................................
3. No. Identitas :..........................................................................................................................................
4. Alamat :..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Pekerjaan :..........................................................................................................................................
6. No. Telepon :..........................................................................................................................................

II. Identitas Lahan/Lokasi

1. Jalan :.........................................................................................................................................
2. Kelurahan :.........................................................................................................................................
3. Kecamatan :.........................................................................................................................................
4. Rencana Peruntukan :.........................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut diatas, kami lampirkan persyaratan yang diperlukan :
1 Fotocopy KTP dan KK pemohon
2 Fotocopy Surat Bukti Hak Atas Tanah (Sertifikat Tanah/Akta Jual Beli/Kutipan Leter C)
3 Fotocopy foto bidang dari Badan Pertanahan (jika diperlukan)
4 Fotocopy SPPT dan SSPD Pajak Bumi dan Bangunan TahunTerakhir
5 Denah Lokasi
6 Siteplan
7 Neraca (untuk usaha)
8 Surat Kuasa bermeterai cukup (jika dikuasakan)
9 Map Bening (warna merah)
Demikianlah permohonan kami, untuk ini kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan yang telah ditetapkan
beserta sanksinya sebagai pertanggung jawaban dan atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.

Medam, ............................................

Meterai Rp. 10.000,-

*) coret yang tidak perlu (................................................................)