KRK

FORMULIR PERMOHONAN
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

No. Reg. : Kepada

Tgl. Reg : Yth. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Kabupaten Malang
di -
KEPANJEN

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : ………………………………………………………………………............................……..
Alamat Pemohon : .......................................................................................RT.............…..RW............…..
Desa / Kelurahan.................................................................................................……..
Kecamatan...........................................................................................................……..
Kota / Kabupaten.................................................................................................……..
No. Telp. / HP / WA : ………………………………………………………………………............................……..

Bertindak Atas Nama

: ………………………………………………………………………............................……..
(PT, CV, Yayasan / dll)
Alamat : .......................................................................................RT.............…..RW............…..
Desa / Kelurahan.................................................................................................……..
Kecamatan...........................................................................................................……..
Kota / Kabupaten.................................................................................................……..

Bersama ini kami mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) atas bidang tanah sebagai
berikut :
Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Perluasan
Lokasi Tanah : .......................................................................................RT.............…..RW............…..
Desa / Kelurahan.................................................................................................……..
Kecamatan...........................................................................................................……..
Luas Tanah : ……………………….......……...m2
Peruntukan dimohon : ………………………………………………………………………............................……..

Dengan ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami
dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

…………, …...…………………………
Hormat kami,
Pemohon

(…………………………………)
KRK

SURAT KUASA PENGURUSAN DARI PEMILIK LAHAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Kabupaten Malang
di -
KEPANJEN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………….………………………………………………………

Alamat : .......................................................................................………RT...............RW..............

Desa / Kelurahan……….………Kecamatan……….……Kota / Kabupaten……….………

No. Telp. / HP / WA : ……………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa (Pemilik Lahan).

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………….………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………….………………………………………………………

Alamat : .......................................................................................………RT...............RW..............

Desa / Kelurahan……….………Kecamatan……….……Kota / Kabupaten……….………

No. Telp. / HP / WA : ……………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.

Untuk mengurus Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) atas bangunan/ usaha yang akan kami dirikan/
laksanakan di atas sebidang tanah :

Lokasi : .......................................................................................………RT...............RW..............

Desa / Kelurahan……….………Kecamatan……….……Kota / Kabupaten……….………

Status Tanah : …………………………………………….………………………………………………………

Luas Tanah : ………………………..........m2

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

…………, …...…………………………

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa

Materai
Rp. 6.000

(..............................................) (..............................................)
 KRK

DENAH LOKASI

CONTOH U
 KRK
SURAT KUASA MENGATASNAMAKAN PENERBITAN
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK) DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................RT.....................RW...................
Desa / Kelurahan .........................................................................................................

Kecamatan ..................................................................................................................
Kota / Kabupaten ........................................................................................................
No. Telp./ HP/ WA : ......................................................................................................................................

Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :

Lokasi : ...................................................................................RT.....................RW...................
Desa / Kelurahan..........................................................................................................

Kecamatan...................................................................................................................
Status Tanah : ......................................................................................................................................
Luas Tanah : .......................................m²

Kepada :
Nama : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................RT.....................RW...................
Desa / Kelurahan .........................................................................................................

Kecamatan ..................................................................................................................
Kota / Kabupaten ........................................................................................................
No. Telp./ HP/ WA : ......................................................................................................................................

Untuk melakukan sebagai berikut :

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
pada lokasi di atas pada Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kabupaten Malang.
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK).
3. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam Keterangan
Rencana Kabupaten (KRK).

Demikian surat pernyataan ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Keterangan
Rencana Kabupaten (KRK) yang menjadi salah satu persyaratan pengajuan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB). KRK

…………, …...…………………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000

(..............................................) (..............................................)
 PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGURUSAN (KRK)

A. Persyaratan Umum
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat Kuasa Pengurusan KRK dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika dikuasakan).
3. Surat Kuasa Mengatasnamakan KRK dan Fotokopi KTP Pemilik Lahan (jika lahan masih
atas nama orang lain).
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Fotokopi NPWP (jika berbadan hukum, wajib
untuk permohonan Perumahan diatas 5.000 m 2).
5. Fotokopi Surat Tanah (Sertifikat/ Akta Jual Beli/ Petok D/ Perjanjian Pengikatan Jual Beli
dan Surat Kuasa Menjual/ Perjanjian Sewa) disertai Peta Bidang dari BPN (jika belum
bersertifikat) dan dilegalisir pejabat yang berwenang (BPN/ Notaris).

B. Persyaratan Tambahan
1. Fotokopi Surat KRK/ Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) lama (jika mengajukan
perubahan dan/ atau perluasan).
2. Melampirkan Surat Pernyataan Penggunaan Akses Jalan, mengetahui Kepala Desa dan
disertai ukuran/ dimensi jalannya (jika akses jalan menuju lokasi yang dimohon melewati
tanah milik orang lain).
3. Melampirkan Surat Keterangan Split dari Desa (jika luas lahan yang diajukan lebih kecil dari
luasan pada surat tanah).
4. Membuat Tabel/ Rekap Surat Tanah yang memuat Jenis Surat Tanah, Nomor Surat Tanah,
Luas Tanah dan Total Luas Tanah (jika pengajuan lebih dari 5 surat tanah).
5. Melampirkan Surat Pernyataan Kepala Desa/ Lurah terkait riwayat status tanah (jika
keadaan tanah “Pertanian”).
6. Melampirkan Surat Persetujuan Izin Lokasi dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang dan Fotokopi Pertimbangan Teknis Pertanahan dari
BPN Kabupaten Malang (jika pengajuan diatas 1 Ha, kecuali perumahan MBR luasan
dibawah 5 Ha).
7. Melampirkan Berita Acara Sosialisasi / Konsultasi Publik (jika kegiatan dimohon berpotensi
menimbulkan dampak negatif dan lokasinya berdekatan dengan permukiman penduduk).
Pemilik Lahan Sudah Meninggal
8. Melampirkan Surat Keterangan Kematian dari Desa.
9. Melampirkan Surat Kuasa dari semua ahli waris (jika ahli waris lebih dari 1 orang).
Perumahan
10. Melampirkan Proposal Rencana Kegiatan dan Surat Pernyataan dari Asosiasi Perumahan
(jika pengajuan untuk perumahan MBR luasan 1-5 Ha).
Tower Provider / Menara Telekomunikasi
11. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten
Malang.
12. Melampirkan Berita Acara Sosialisasi Publik kepada warga dalam radius rebahan tower.
13. Melampirkan Rekomendasi Ketinggian dari Lanud Abd. Saleh (untuk lokasi pengajuan di
Kec. Jabung, Kec. Lawang, Kec. Pakis dan Kec. Singosari).