Nomor :

Lampiran : 1 (Satu Berkas)

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan
Lingkungan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kebersihan
Kabupaten Tangerang
Di – Tigaraksa

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama perusahaan / usaha : Toko Obat Tradisional Harapanku

Alamat perusahaan / usaha : Ruko Golden 8 Blok K No.26, Jl Ki Hajar Dewantara Gading
Serpong, Pakulonan Barat, Kelapa Dua, Tangerang
Jenis usaha / sifat usaha : Toko Obat
Nama Pemohon : Antony Ho
Alamat Pemohon : Jl. Jend. Urip Sumoharjo no 111, RT 002/005, Kel. Medono
Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat di pertimbangkan dan atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang,
Pemohon

Antony Ho
Pemilik
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nama : Antony Ho
Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Jend. Urip Sumoharjo no 111, RT 002/005, Kel. Medono
Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama perusahaan / usaha : Toko Obat Tradisional Harapanku

Alamat perusahaan / usaha : Ruko Golden 8 Blok K No.26, Jl Ki Hajar Dewantara Gading
Serpong, Pakulonan Barat, Kelapa Dua, Tangerang
Jenis usaha / sifat usaha : Toko Obat
Luas ruang usaha : 103 m²

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan

tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadapa kerusakan dan atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan atau kegiatannya oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan di sekitar
tempat usaha dan atau kegiatan
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami
bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi setiap
perubahan dalam usaha kami ( Penambahan kapasitas, ruang dan sebagainya)
 Keterangan :
a. Dampak Lingkungan yang terjadi :
Sampah Plastik bekas packing, Sampah bekas obat rebusan
b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :
Menyediakan tempat sampah untuk membuang plastic dan bekas obat rebusan

Tangerang, 18 Desember 2017

Antony Ho
Pemilik

No Bukti Penerimaan :
Tanggal :
 SURAT IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Selaku tetangga dari Saudara Antony Ho yang akan membuka Toko Obat Tradisional Harapanku
di Ruko Golden 8, Blok K No.26, Jalan Ki Hajar Dewantara Gading Serpong, Kel. Pakulonan Barat,
Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau
menyetujui atas dibukanya Toko Obat Tradisional Harapanku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun juga dan
untuk menjadikan maklum bagi pihak yang berkepentingan.

Tangerang, 15-12-2017

( )