SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Isi dengan nama Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
 Jabatan : Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
 Alamat : Alamat rumah Pemilik/Kepala Cabang/Direktur (diisi lengkap
sesuai yang tertera pada KTP, seperti Alamat Jalan, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota)
 Nomor telp : Nomor HP /Telp. Rumah dari Pemilik/Kepala Cabang/Direktur

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama Perusahaan/Usaha : Nama Usaha yang diajukan ijinnya
 Alamat Perusahaan/Usaha : Alamat Usaha yang diajukan ijinnya
(diisi lengkap dengan nama Jalan, RT/RW,
Kelurahan, Kecamatan, Kota)
 Nomor telp. Perusahaan : No. Telepon usaha yang diajukan ijinnya
 Jenis usaha/sifat usaha : Contoh: Pengolahan Kayu/Leasing/Bank/Bengkel
Mobil/Toko/Mebel/Butik/Catering/Showroom/
Kantor/Apotek/dan sebagainya
 Kapasitas produksi : contoh : 5 m3/hari atau 100 customer/hari atau 30
sepeda motor/hari atau 100 unit/bulan atau 100
pcs/bulan
 Perizinan yang dimiliki : IMB/SIUP/TDP/IUJK
(Izin Usaha yang sudah dimiliki)
 Keperluan : Kelengkapan Perizinan
 Modal Usaha : Rp.................,-
(Total rupiah yang diinvestasikan ke usaha di luar
nilai bangunan dan tanah)
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan
yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh
pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Bersedia menyusun Dokumen Lingkungan Hidup lainnya (AMDAL atau UKL-
UPL) bilamana kegiatan dimaksud berkembang sesuai dengan persyaratan yang
telah ditetapkan peraturan perundang-undangan.

Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1) Limbah padat domestik.
2) Limbah cair domestik.
3) Limbah padat produksi dan/atau Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(LB3) berupa................
4) Limbah cair produksi.
5) Bau dan/atau Asap dan/atau Kebisingan.
 6) Potensi terjadinya kebakaran.
7) Adanya ganggguan lalu lintas kendaraan operasional dan/atau pengunjung.
8) Limbah cair B3 (contoh : oli bekas).

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1) Limbah padat domestik dikumpulkan pada tempat sampah terpilah
(anorganik dan organik) dan diangkut oleh petugas sampah setiap hari atau
dibuang sendiri ke TPS terdekat atau dijual ke pihak ketiga.
2) Limbah cair domestik diolah menggunakan septic tank sebelum diresapkan.
3) Limbah padat produksi dikumpulkan dan dijual ke pihak ketiga, sedangkan
limbah padat B3 dikumpulkan ke TPS Limbah B3 dan pengelolaan
selanjutnya dikerjasamakan ke pihak ketiga yang berizin.
4) Limbah cair produksi diolah di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
sebelum dialirkan ke saluran umum atau badan air.
5) Menyediakan exhaust fan atau cerobong dan/atau Mewajibkan
pekerja/karyawan menggunakan masker dan earplug (penutup telinga).
6) Menyediakan berupa Alat Pemadam Kebakaran.
7) Menyediakan lahan parkir di tempat usaha dan/atau pengaturan parkir
kendaraan.
8) Mengumpulkan oli bekas ke dalam wadah tertentu dan diserahkan ke pihak
ketiga yang berizin.

Jember,
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000
& Tanda tangan
& Stempel/Cap
Perusahaan

(Nama Pemilik/Kepala Cabang/Direktur )

LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

A. Identitas Pemrakarsa
1. Nama Penanggungjawab : Isi dengan nama Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
2. Jabatan dalam usaha : Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
3. Alamat Rumah : Alamat rumah Pemilik/Kepala Cabang/Direktur
(Sesuai KTP)
B. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan
1. Status Usaha/Kegiatan : Rencana/Operasional* (coret salah satu, apakah
usaha sudah beroperasi atau masih rencana?)
2. Izin usaha yang dimiliki: IMB/IUJK/TDP/SIUP (Izin yang sudah dimiliki)
3. Alamat Usaha/Kegiatan: Alamat usaha yang diajukan ijinnya
4. Jenis Kegiatan : Contoh: Pengolahan kayu/leasing/bank/bengkel
mobil/toko/mebel/butik/catering/Showroom/
Kantor/dan sebagainya
5. Status Permodalan : Dalam Negeri atau Asing
6. Total Investasi : Rp………………..,- (Total rupiah yang
diinvestasikan ke usaha di luar nilai bangunan dan
tanah)
7. Skala Usaha/Kegiatan
a. Luas tanah : sesuaikan pada sertifikat lahan yang dimiliki
b. Luas bangunan : sesuaikan pada IMB (jika ada IMB)
8. Bahan Baku : - contoh : Kayu atau Pupuk atau Tepung atau
Pakaian atau Daging dan lain-lain
9. Bahan Penolong : - Bahan tambahan di luar bahan baku
10. Alat-alat :
No. Nama alat Jumlah Sumber Energi
1. Komputer 1 Listrik
2. Printer 1 Listrik
3. Kompor Gas 1 LPG
4. Mesin-mesin produksi 2 Listrik
5. Dan lain-lain

11. Listrik : .......... Watt; Genset : ...........kVA (jika ada Genset)

12. Sumber air : PDAM dan/atau Air Bawah Tanah;
Kedalaman:............ meter (jika menggunakan bor)
13. Jumlah Tenaga kerja : Total : ....... orang;
(Status Tetap :........Orang, Kontrak :.......Orang
Harian :.......Orang)
14. Kapasitas Produksi : - ....m3/hari atau ...m3/bulan atau ....unit/bulan
atau ...pcs/bulan (sesuaikan seperti pada halaman
pertama)
15. Armada yang dimiliki : ...... (jumlah kendaraan operasional usaha)
16. Timbulan Olie Bekas :............liter/drum (jika ada)
 LAMPIRAN KELENGKAPAN SPPL :

No. Item Dokumen Jumlah

-Foto copy KTP Pemilik/Pimpinan Usaha yang masih berlaku
1. 1 Lembar
-Foto copy KTP Penerima Kuasa (Bila dikuasakan)
Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (untuk yang berbadan
2. 1 Berkas
usaha/hukum)
3. Foto copy Sertifikat Tanah yang digunakan untuk usaha/kegiatan 1 Berkas
Foto copy Akta Sewa untuk usaha/kegiatan yang menggunakan lahan
4. 1 Berkas
sewa
Foto copy dokumen perizinan yang sudah dimiliki, seperti TDP, IUI,
5. 1 Berkas
IUJK, SIUP, dan/atau IMB (bagi usaha yang sudah beroperasi)
6. Gambar Denah Lokasi Usaha/Kegiatan 1 Lembar
Dokumentasi/Foto lokasi Kegiatan/Usaha
- Tampak depan
- Batas Utara
7. 1 Lembar
- Batas Selatan
- Batas Timur
- Batas barat
8. Berkas lain yang mendukung kegiatan usaha yang diajukan 1 Berkas

Surat Kuasa pengurusan SPPL yang ditanda tanggani di atas materai

9. 1 Lember Asli
6.000 oleh Pemilik/Pempinan Usaha jika dikuasakan + Nomer HP.

Catatan Penting:
1) Data yang dimasukkan dalam SPPL harus sama dengan data yang
dimasukkan ke pelayanan perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Jember

2) SPPL diketik pada komputer dan dicetak sebanyak 2 (dua) rangkap

menggunakan ukuran kertas F4 (Folio);

3) Pada SPPL rangkap pertama, bubuhkan tanda tangan di atas materai 6000
dan stempel basah (jika ada);

4) Pada SPPL rangkap kedua, hanya dibubuhkan tanda tangan dan stempel
basah (jika ada).