Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 001/IB/V/2019 22 Mei 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas


Perihal : Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3
untuk Kegiatan Penyimpanan Limbah B3

Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup


Kabupaten Jepara

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 dengan data-data sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon
1 Nama dr. Yusrotun
2 Jabatan Pimpinan Klinik Ibnu Sina
3 Alamat Daren 03/01 Nalumsari Jepara
4 Nomor Telp. (0291) 4244331
5 Alamat e-mail yusrotunibnusina@yahoo.co.id

II. Identitas Klinik


1 Nama Klinik Rawat Inap Ibnu Sina
2 Alamat Lokasi Kegiatan Daren 03/ 01 Nalumsari, Jepara
3 Nomor Telp. (0291) 4244331
4 Alamat e-mail yusrotunibnusina@yahoo.co.id
5 Bidang Usaha / Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Nomor/ Tanggal Akte Pendirian
6 No. 001/445/KRI/11.25/2009
Perusahaan/ Akta Perubahan
Nama dan Nomor Telepon yang Bisa
7 Dihubungi (sesuai dengan surat
kuasa)
 Pengolahan limbah B3 menggunakan
isinerator
 Pengolahan limbah B3 secara termal
 Pengolahan limbah B3 menggunakan metoda
Jenis Izin Pengelolaan yang elektrokoagulasi
8
dimohonkan  Pengolahan limbah B3 menggunakan alat
pembersih tangki
 Pengolah limbah B3 secara bioremediasi
 Pengolahan limbah B3 dari kegiatan lain (Jasa
Pengelolaan Limbah B3)

III. Persyaratan Administrasi

1. a. Izin Lingkungan

b. Lembar Pernyataan Keabsahan


Dokumen
c. Akta Pendirian Perusahaan

d. Izin Lokasi

e. SIUP / IUT / IUI

f. IMB

III.A Persyaratan Tambahan untuk Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3 dari


Kegiatan Lain (Jasa Pengolah Limbah B3)
Fotokopi Asuransi Pencemarang
2 Lampiran 1
Lingkungan Hidup
Memiliki Laboratorium Analisis
3 dan/ atau Alat Analisis Limbah Lampiran 2
B3
Memiliki Tenaga Terdidik
4 Bidang analisis dan/ atau Lampiran 3
Pengelolaan Limbah B3

Anda mungkin juga menyukai