FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYIMPANAN LIMBAH B3

Nomor : 01/SI/PKU.KM/VI/2016 Kepada

Lampiran : Yth: Bapak Bupati Lamongan
Perihal : Permohonan Izin TPS Limbah (cq. Kepala BPMP)
B3 Kabupaten Lamongan)
di-
TEMPAT

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Limbah B3 dengan data-data
sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : KLINIK RAWAT INAP PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH
2. Alamat : Jl. Raya Deandles No.170 Paciran Lamongan Kode Pos :
(62264)
3. Nomor Telp/Fax : (0322)662637
4. Alamat e-mail : pku_paciran1@gmail.com

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan : KLINIK RAWAT INAP PKU KARANGASEM
MUHAMMADIYAH
2. Alamat : Jl. Raya Deandles No.170 Paciran Lamongan Kode Pos :
(62264)
3. Nomor Telp/Fax : (0322) 662637
4. Jenis Usaha : Klinik Rawat Inap
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Pendirian***
6. NPWP : 02.255.541.1-645.000
Jenis izin No Persetujuan / Izin
7. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL/UP 660/144/413.207/2010
L 579/Kep./413.412/2007
2. IMB
3. Izin Lokasi 13,18,6,86,00001
4. SIUP/ TDP- 503/2192/Kep./413.215/2012
Yayasan
5. HO

C. Lampiran permohonan izin

Data Minimal Yang Harus
No KETERANGAN
Dilampirkan
1. Keterangan tentang lokasi (nama Nama : TPS B3 PKU KARANGASEM
tempat/letak, luas, titik koordinat) MUHAMMADIYAH PACIRAN
Luas : 3 m2
 Titik koordinat : -
2. Jenis-jenis limbah yang akan Limbah B3 fase padat atau sampah medis
disimpan infeksius
3. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis Jumlah sampah medis infeksius sebesar 50
limbah) yang akan disimpan kg/bulan
4. Karakteristik per jenis limbah B3 Benda tajam (Jarum, botol) = 7 kg
yang akan disimpan Limbah Infeksius = 40 kg
Limbah farmasi = 3 kg
5. Tata letak penempatan limbah di Sampah medis infeksius dan limbah B3 yang
tempat penyimpanan sementara sudah di pilah dimasukkan kedalam tangki yang
dilapisi plastik hitam. (Foto terlampir)
6. Desain konstruksi tempat
Foto terlampir
penyimpanan
7. Lay out kegiatan Terlampir
8. Surat kesepakatan antara
pengumpul dan pengolah Terlampir
/pemanfaat/penimbun limbah
9. Perlengkapan sistem tanggap
Tersedia
darurat
10. Tata letak saluran drainase
11. Seluruh copy izin yang diperoleh Tersedia

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya Kami ucapkan banyak terima
kasih

Paciran, 20 Juni 2016

Pemohon,

(dr.Abdul Latif Qoyum)

Kepala PKU Karangasem
Muhammadiyah
 PENGELOLAAN LIMBAH
DI PKU KARANGASEM MUHAMMADIYAH

Ruang Perawatan
UGD

Ruang Persalinan

Domestik TPS/Komposter
Ruang Perawatan Bak
Lantai 1 sampah
LB3 TPS LB3
pemilah

Ruang Perawatan
Lantai 2

Laboratorium

Farmasi