Kop klinik

Sidamulih,

Kepada,
Nomor : Yth, Kepala Dinas Lingkungan
Lampiran : 10 (sepuluh) eksemplar Hidup dan Kebersihan (DLHK)
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Pangandaran
Penyimpanan Sementara di -
Limbah B3 Tempat

Dipermaklumkan dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin

Penyimpanan Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai
berikut :
a. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama :
2. Alamat :
3. Jabatan :
4. Telp / Faks :
5. Email :

b. Keterangan Tentang Tempat Usaha

1. Nama :
2. Alamat :
3. Telp / Faks :
4. Email :
5. Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :
1) Izin Operasional Unit Pelaksana Nomor : 440/Kpts.411.A-Huk/2017
Teknis Dinas Puskesmas di Tanggal : 19 Desember 2017
Kabupaten Pangandaran

c. Keterangan Tentang Lokasi

1. Ukuran TPS Limbah B3 : .......... x .......... x ........... M
2. Kelengkapan alat yang dimiliki :
 Alarm Ada / Tidak *)
 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ada / Tidak *)
 Shower / Eye Wash Ada / Tidak *)
 Sistem Penangkal Petir Ada / Tidak *)
 Pagar Pengaman Ada / Tidak *)
 Penanganan Tumpahan (Bak Penampung) Ada / Tidak *)
 Penanganan Ceceran (serbuk gergaji / spill kit) Ada / Tidak *)
 Kotak P3K Ada / Tidak *)
 Label / Simbol Limbah B3 Ada / Tidak *)
  Sistem Ventilasi Ada / Tidak *)
 Sistem Penerangan Ada / Tidak *)
*) coret yang tidak perlu
3. Jenis, karakteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola : (terlampir)

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : ............. (..............) drum

d. Daftar Terlampir
a) Persyaratan Administrasi
1. Fotocopy Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas di Kabupaten
Pangandaran
2. Fotocopy NPWP

b) Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan;
2. Site Plan;
3. Diagram Alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain Konstruksi TPS Limbah B3;
5. Standar Operational Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan Kapasitas TPS Limbah B3 Berdasarkan historical data.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sidamulih

Kabupaten Pangandaran

Hj. TETI HARTATI, Amd.Keb

NIP. 19600721 198211 2 001
 JENIS, KARAKTERISTIK DAN JUMLAH LIMBAH B3 YANG DIKELOLA

Nama Limbah Jenis Limbah Jenis Jumlah Tujuan Akhir

No Karakteristik
B3 B3 Kemasan (kg/bulan) Limbah B3

1
2
3
4

Jumlah Total
*Jika kolom masih kurang silahkan tambah sesuai kebutuhan

Keterangan :
Jenis Limbah B3 : padat, cair, atau sludge
Karakteristik : - mudah meledak (explosives);
- cairan mudah terbakar (flammable liquid);
- padatan mudah terbakar (flammable solid);
- reaktif (oxidizer);
- beracun (poison);
- korosif (corrosive);
- infeksi (infectious);
- campuran (miscellaneous).
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.
DIAGRAM ALIR (FLOWSHEET) PROSES PENGELOLAAN LIMBAH B3
 PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

S No. Dokumen : SOP/PKM/001/2018

No. Revisi : -
O
Tanggal Terbit : 2 Januari 2018

P Halaman : 3

UPTD PUSKESMAS Hj. TETI HARTATI, Amd.Keb

SIDAMULIH NIP. 19600721 198211 2 001

1. Pengertian Limbah medis adalah limbah yang terdiri dari limbah infeksius, limbah patologi,
limbah benda tajam, limbah farmasi, limbah sitotoksik, limbah kimiawi, limbah
radioaktif, limbah kontainer bertekanan dan limbah dengan kandungan logam berat
yang tinggi.
Limbah medis di puskesmas berasal dari kegiatan pengobatan dan perawatan di
puskesmas. limbah yang dihasilkan antara lain limbah infeksius, limbah farmasi,
limbah yang berasal dari laboratorium dan limbah benda tajam.

2. Tujuan  Mencegah terjadinya penularan penyakit akibat limbah medis

 Mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat limbah medis
 Mencegah terjadinya infeksi nosokomial

3. Kebijakan  Limbah medis Puskesmas disimpan di Penyimpanan Sementara yang

kemudian limbah tersebut diangkut oleh Pihak ke-3 untuk dimusnahkan.
 Melakukan MoU dengan Pihak ke-3 yang sebelumnya telah direkomendasikan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran.

4. Referensi Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara Dan Persyaratan Teknis Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan

5. Prosedur/ 1. Menyediakan tempat sampah khusus untuk limbah medis ( yang kuat, tahan
Langkah - langkah bocor dan bertutup ) di dekat sumber sampah;
2. Menyediakan safety box / tempat sampah khusus benda tajam ( spuit, jarum,
ampul );
3. Melapisi tempat sampah medis dengan kantong plastik ( warna kuning dengan
logo biohazard);
4. Memasukkan sampah medis hasil kegiatan di balai pengobatan, UGD, KIA-KB,
Laboratorium dan bagian obat/ farmasi ke dalam tempat sampah medis dan
tutup kembali;
5. Memasukkan ke tempat penampungan sampah medis sementara yang lebih
besar (kuat, tahan air/ tahan bocor, tertutup ), atau disimpan didalam tempat
penyimpanan limbah medis dengan syarat :
- Lokasi penyimpanan bebas banjir
- Tidak rawan bencana
- Berada diluar kawasan lindung
- Sesuai dengan rencana tata ruang;
6. Limbah medis Puskesmas disimpan di Penyimpanan Sementara yang
kemudian limbah tersebut diangkut oleh Pihak ke-3 untuk dimusnahkan.

6. Unit Terkait Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

7. Diagram Alir (Flowsheet) Proses Pengelolaan Limbah B3
8. Prosedur Kegiatan Pengelolaan Limbah B3 dari fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
Perlindungan potensi membahayakan manusia, termasuk pekerja. Untuk itu, perlindungan untuk
Pekerja pencegahan cedera penting bagi semua pekerja di setiap rangkaian kegiatan
Pengelolaan Pengelolaan Limbah B3.
Limbah B3
1. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).
Jenis pakaian pelindung/APD yang digunakan untuk semua petugas yang
melakukan pengelolaan limbah medis dari fasilitas pelayanan kesehatan
meliputi :
a. Helm, dengan atau tanpa kaca.
b. Masker wajah (tergantung pada jenis kegiatannya).
c. Pelindung mata (goggle)(tergantung pada jenis kegiatannya).
d. Apron/celemek yang sesuai.
e. Pelindung kaki dan/atau sepatu boot.
f. Sarung tangan sekali pakai atau sarung tangan untuk tugas berat.

2. Higiene perorangan.
Mencuci tangan (dengan air hangat mengalir, sabun, dan alat pengering) atau
cairan antiseptik yang diletakkan di tempat yang mudah dijangkau oleh petugas.

3. Imunisasi.
Untuk mencegah kemungkinan tertular bahan infeksius maka petugas diberikan
imunisasi Hepatitis B dan Tetanus.

4. Keamanan sitotoksik.
Berikut ini adalah tindakan untuk meminimalkan pajanan terhadap limbah
sitotoksik:
a. Lembar Material Safety Data Sheet (MSDS) untuk memberi informasi
mengenai bahan berbahaya, efeknya, dan cara penanggulangannya bila
terjadi kedaruratan.
b. Prosedur Operasional Standar Pertolongan Pertama pada Kecelakaan
(P3K).
c. Pelatihan bagi petugas yang menangani obat-obatan sitotoksik.
d. Memiliki peralatan penanganan tumpahan limbah sitotoksik.

5. Pemeriksaan medis khusus (medical check-up) secara rutin bagi petugas

penanganan limbah minimal dua tahun sekali.

KAPASITAS TPS LIMBAH B3

 Ukuran TPS Limbah B3 : 00 x 00 x 00 M = m3
 Rata-rata Limbah Medis yang dihasilkan : .............................Kg
 CONTOH
PETA LOKASI KEGIATAN
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

KETERANGAN :

1. BUAT GAMBAR SKETSA KEGIATAN SEPERTI DIATAS, DISESUAIKAN DENGAN PUSKESMAS MASING-
MASING.
2. KALO SUSAH MENGGAMBAR DI WORD, GAMBAR DI TULIS TANGAN SAJA.
3. BUAT SKETSA DI HALAMAN BERIKUT :
 PETA LOKASI KEGIATAN
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
 CONTOH
DESAIN KONSTRUKSI TPS LIMBAH B3

KETERANGAN :

1. BUAT GAMBAR SKETSA KEGIATAN SEPERTI DIATAS, DISESUAIKAN DENGAN PUSKESMAS MASING-
MASING.
2. KALO SUSAH MENGGAMBAR DI WORD, GAMBAR DI TULIS TANGAN SAJA.
3. BUAT SKETSA DI HALAMAN BERIKUT :
DESAIN KONSTRUKSI TPS LIMBAH B3
FOTO GUDANG TPS LIMBAH B3