FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI PENGANGKUTAN LIMBAH B3

Nomor : 0026/NRKA-srt/ Xi/2023 Bandung,11 November 2023

Lampiran : 1 berkas Kepada Yth,

Perihal : Rekomendasi pengangkutan Menteri lingkungan hidup dan
Limbah B3- Angkutan Darat kehutanan Direktur Jendral
Pengelolaan sampah Limbah,dan
Bahan Beracun Berbahaya
Di Jakarta

Sehubungan dengan berakhirnya izin rekomendasi pengangkutan Limbah B3 No

S.865/VPLB3/PPLB3/PLB.3/08/2018 pada tanggal 09 Juli 2023 maka dengan ini kami mengajukan
permohonan izin /rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) – Angkutan Darat
dengan data
sebagai berikut :

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama
1
pemohon Yudi Hermawan

2 Jabatan Direktur Utama

3 Alamat J.Arta Bahana No 05.Rt05/20 Desa Cihanjuang Kec.Parongpong Kab.Bandung Barat

Nomor 022 6648132/ 022 664 8132

4
Telp/Fax
5 Alamat e-mail radelkhalishanalamindo@gmail.com

1
 II. IDENTITAS PERUSAHAAN
1 Nama perusahaan PT. Radel Khalishan Alamindo

2 Alamat Perusahaan Kp.Kendan Desa Nagreg Kec.Nagreg Kab.Bandung Provinsi Jawa Barat
3 Nomor Telp/Fax (022) 6648132 /022 6648132
4 Alamat
pool/kegiatan Kp.Kendan Desa Nagreg Kec.Nagreg Kab.Bandung .Provinsi Jawa Barat
kendaraan
5 Nomor Telepon : 081809310691
kontak person yang 081320406689
dapat di hubungi
6. Alamat email radelkhalishanalamindo@gmail.com
7. Jenis Usaha Pemanfaatan Limbah B3 (CuCI2 )
Pengangkutan Limbah B3 (CuCI2 )

8. No./Tanggal Akte 441/ 14 November 2015

Pendirian
Perusahaan
9. Kode Manifest JD 0000468
10. Jumlah alat angkut Perpanjangan 1
yang diajukan

Jenis Izin No Izin

11. Jenis Izin Pertek dan SLO
Pengelolaan LB3 Rekomendasi Pengangakutan S865./VPLB3/PPLB3/PLB.3/08/2018
yang telah dimiliki sebelumnya

III.Persyaratan Administrasi
Rekomendasi
1. Lembar Pernyataan Terlampir
keabsahan Dokumen
2 Akte Pendirian Perusahaan No 441 Tgl 14 November 2015
3 NPWP 76.178.349.7-421.000 ( terlampir)
4 Nama Perusahaan Asuransi :
Foto Copy buku Polis
Ruang Lingkup Kegiatan : Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3
Asuransi Pencemaran
Masa Berlaku : 05-10-2023 sd 05-10-2024
Lingkungan Hidup
Limit Pertanggungan : Rp. 5.000.000.000,-

2
 5. No.Polisi Masa Berlaku
Surat Bukti Kepemilikan alat No
angkut berupa STNK STNK
1 D 9810 UA
14-07-2024 14-07-2028
6. No No.Polisi Masa Berlaku
Surat Bukti Kelaikan Jalan
KIR
berupa KIR 1 D 9810 UA 10-10-2023 10-02-2024
7. SOP Tata cara muat sesuai
dengan jenis karakteristik
No. 002 /SOP/PT.Radel Tgl 12 januari 2020 ( 3 halaman)
limbah B3 yang akan
diangkut
8 SOP Tata cara bongkar sesuai
dengan jenis karakteristik
No.003/SOP/PT.Radel Tgl 12 Januari 2020 (3 Halaman)
limbah B3 yang akan
diangkut
10 SOP Penanganan dalam
keadaan darurat sesuai
No.001/SOP/PT.Radel Tgl 12 Januari 2020 ( 6 halaman)
dengan jenis karakteristik
limbah B3 yang akan
diangkut

IV. Persyaratan Teknis Umum Pengangkutan Limbah B3

1 Foto Alat Angkut darat Terlampir ( Satu Buah Mobil Truck Boks warna Kuning)
2 1.Foto ATD Terdiri : 1 set Pengaman Truck,APAR,Serbuk
Foto Alat Tanggap
Gergaji,Majun,Kantong Plastil besar,
Darurat dan Foto Alat
2.Foto APD Terdiri : Helmet,Masker,sarung Tangan Karet,Sepatu,Safety
Perlindungan Diri (APD)
Glass
3 Foto Kemasan Limbah B3 Menggunakan Tanki IBC Kapasitas 1000 Ltr
4 Foto Penempatan (tata Kemasa Limbah Didalam Truk Boks,Terdiri dari 4 Buah,IBC Tank kapasitas
letak ) kemasan Limbah 1000 Ltr,Dengan asumsi BJ Limbah cair 1,25Kg/ltr,maka berat keselurah
B3 di dalam kendaraan muatan = 4 x 1000 x 1,25 = 5,000 Kg= 5 ton
5 Foto Kopi Kontrak
Penghasil 1. PT.Celebit Circuit Technology No Kontrak 0001/CCTI/1/2018
Kerjasama antara
penghasil Limbah B3
dengan Pengelola Limbah
6. B3
Laporan Pengankutan Lampiran berita acara enam bulan terakhir
Limbah B3 Dan lembar manifest B3

3
V.Persyaratan Teknis Khusus Pengangkutan Limbah B3
1. Keterangan Tentang Moda transportasi Moda Angkutan Darat

No Nomor Model Nomor Nomor Kepemilikan Penggunaan

Polisi Kendaraan Tahun Rangka Mesin Untuk
Pembuatan Kategori
Limbah B3

MHMFE74P5 4D34TG PT .RADEL 1 (satu)

BK049486 43255 KHALISHAN
1 D 9810 UA TRUCK Bok 2011
ALAMINDO

2. Keterangan Tentang Jenis Limbah B3

No Kode Uraian/Jenis Kemasan Kategori Asal Limbah Tujuan Limbah B3
Limbah B3 Limbah B3/Zat Karakteri Bahaya B3
pencemar stik Limbah
Limbah B3
B3
1 A328-3 Larutan Untuk Korosif IBC Tank 1 PT.Welbest PT.Radel
Printed circuit Electronic Khalishan
pada Industry Alamindo
industry/kegiat (Bekasi - Pengelolaan
an perakitan
Cikarang) Limbah B3
komponen
dan (Kp.Kendan Desa
elektronik atau
peralatan Nagreg
elektronik Kab.Bandung )
PT.Celebit
2 A329-5 Larutan Untuk Circuit
Printed circuit Korosif IBC Tank 1 Technology
pada (Industri
industry/kegiat Electronic
an manufakturing
Rekondisi atau PCB) (Jl.Raya
remanufacturin
Ranca ekek
g barang
bandung)
elektronik

4
 3. Perjalanan Limbah B3
Rute Pengangkutan Limbah B3 : 1.Jl.Rancaekek-Cicalengka-Nagreg (Bandung) PP
Bekasi- Cikarang –Karawang-Cikampek-Tol Cipularang-Padaleunyi-Ranca ekek-Cicalengka-nagreg
(Bandung) PP
Kota asal (sumber) Limbah B3 :1.PT.Welbest Electronik Industri alamat : Kawasan Industri BIIE Blok
C3 no 05,Lemah abang -Bekasi Cikarang
2.PT.Celebit Circuit Technologi Indonesia :Jl.Buah Dua No.168
RT01/RW04.Ranca ekek Kab.Bandung
Kota Tujuan Pengangkutan Limbah B3(Pengelola Limbah B3) : PT.Radel Khalishan Alamindo
Kp.Kendan Desa Nagreg (kab.Bandung)

VI. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi PengankutahB3*

1. Nama : Ardi Yudiar

2. Jabatan : MANAGER

3. Surat Kuasa : Terlampir

4. Alamat dan/atau Domisili : Komplek Cihanjuang Indah Blok BII No B43

5. Nomor Telp/Faksimili : 081809310691

6. Alamat e-mail : ardiyudiar@yahoo.co.id

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan sah. Apabila di kemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu , saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dengan
perundang undangan .

Bandung,11 November 2023