KOP PERUSAHAAN

Bekasi, .................................. 20..

Kepada
Nomor : ................................................... Yth. Kepala Badan Pengendalian Lingk.
Hidup
Sifat : Penting Komp. Perkantoran Pemda
Lampiran : ................................................... Kab. Bekasi Cikarang Pusat
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan di-
Sementara Limbah B3 BEKASI

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan dan/atau pengumpulan** limbah
dengan data-data sebagai berikut:

A. Keterangan tentang pemohon

1. Nama Pemohon : Y.Bambang Sulistyo

2. Alamat : Kp tariklot Rt 010/ Rw 003 Cimande Caringin Bogor

Kode Pos
3. Nomor Telp/Fax/Hp : (021) 89905588/(021) 89901860
4. Alamat e-mail Pemohon : ……………………………………………………………

B. Keterangan tentang perusahaan

1. Nama Perusahaan/PT : Harapan Keluarga Bahagia
2. Alamat : Jl.MH Thamrin kav 129 Lippo Cikarang Bekasi Jawa Barat
Ds. .Cibatu
Kec.Cikarang Selatan
Kode Pos .!7550

3. Nomor Telp/Fax : (021) 89905588 / (021) 89901860

4. Jenis Usaha : Jasa kesehatan

5. Nomor/ Tanggal Akte : AHU-350541-AH.01.11.tahun 2015 Tanggal 16 Mei 2015

Pendirian***
6. NPWP : 02.744.233 4-413.000

Jenis izin No Persetujuan / Izin

7. Izin-izin yang diperoleh : 1. AMDAL/UKL/UPL 660.2.1/201/TL&ADL/BPLH
Tgl. 02 Des 2009
2. IMB ……………………………
3. Izin Lokasi ……………………………
4. SIUP 503.09/2-478/BPMPT/PM-
5. HO 00/VI/2013
HER.503.6/248/X//BPMPPT
/2014
C. Lampiran permohonan izin

No DATA MINIMAL YANG HARUS DILAMPIRKAN PYPK KETERANGAN

1. Persetujuan Dokumen UKL-UPL

2. Izin Lingkungan
3. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon atau
penanggungjawab
4. NPWP
5. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
8. Izin Prinsip/IUI/SIUP
9. Pengesahan Akte Pendirian Perusahaan dari Departemen
HAM dan Kehakiman
10. Keterangan tentang lokasi/Peta Situasi Lingkungan
(nama tempat/letak, luas, titik koordinat)
11. Desain konstruksi tempat penyimpanan
12. Tata letak penempatan limbah B3 pada tempat
penyimpanan sementara
13. Lay out TPSLB3 dan Tata letak saluran drainase
14. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
15. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan
dikelola
16. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola
17. Perlengkapan sistem tanggap darurat
18. Surat kesepakatan antara pengumpul dan
pengolah/pemanfaat/penimbun limbah
19. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan
limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah)
20. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan
21. Lingkup area kegiatan pengumpulan ****
Catatan:
1. Syarat minimal lampiran tersebut tetap memperhatikan dan menyesuaikan kondisi pengelolaan limbah B3
yang ada.
2. PY = Kegiatan penyimpanan; PK = Kegiatan pengumpulan;
3. * = Tergantung skala izin yang diajukan
4. ** = Sesuai pengajuan izin
5. *** = Tertera kegiatan bidang atau sub bidang kegiatan pengelolaan limbah B3 kecuali untuk kegiatan
penyimpanan
6. **** = untuk menjelaskan lokasi limbah B3 yang akan dikumpulkan
Cikarang , 16 Juli 2016

Nama, tanda tangan pemohon dan stempel perusahaan,

(Y. Bambang Sulistyo )