PT.

ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Nomor :
Perihal : Laporan Triwulan III Tahun 2021
Lampiran : Berkas

Kepada Yth
Direktur Teknik dan Lingkungan / Kepala Inspektur Tambang
Direktorat Jendral Minerba dan Batubara
Jl. Prof. Dr,Supomo SH, No 10
Jakarta 12870

Dengan Hormat,

Berikut ini kami sampaikan Laporan Keselamatan Triwulan III tahun 2021:
1. Daftar jumlah Tenaga Kerja
2. Daftar Kecelakaan Tambang
3. Daftar kopetensi Tenaga kerja
4. Daftar Jumlah Jam Kerja
5. Daftar FR dan SR dari Kecelakaan Kerja
6. Perhitungan Biaya Kecelakaan Tambang
7. Laporan Persediaan dan Pemakayan Bahan Bakar Cair
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

Aris Agung Setyawan

Kepala Teknik Tambang
 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

DAFTAR JUMLAH TENAGA KERJA

TRIWULAN : III TAHUN 2021
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Perusahaan Pertambangan Kontraktor/Sub-Kontraktor Total

Bulan Operasiona Administras Jumla Operasiona Pengawa Jumla Administras Pengawa
Pengawas Administrasi Operasional Jumlah
l i h l s h i s
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli 34 3 2 39 - - - - 34 3 2 39
Agustus 35 3 2 40 - - - - 35 3 2 40
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Triwulan. Kepala Teknik Tambang
Catatan:
1. Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK).
2. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP dan IUPK.
3. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 2. Aris Agung Setyawan
4. Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
5. Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf).
6. Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok.
 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
DAFTAR KECELAKAAN TAMBANG
TRIWULAN : III TAHUN 2021
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Nomor Tanggal Tanggal Biaya Kecelakaan Tambang Keterangan

Nama yang
Urut dari Mulai Hari Kerja
Kecelakaan Surat Mendapat Biaya Biaya Tidak
Kecelakaan Bekerja Hilang Total
Tambang Pemberitahuan Kecelakaan Langsung Langsung
Tambang Kembali
1 Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
2
3
4
5
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Triwulan Kepala Teknik Tambang
(1). Tanggal mulai bekerja kembali seperti semula setelah mengalami kecelakaan
(2). Jika pembiayaan kecelakaan masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan biaya sampai
triwulan terakhir (Data Sementara). Untuk biaya kecelakaan ini akan dijabarkan di Form IX-i.
(3). Apabila dirawat di Rumah Sakit, beritahu tanggal keluarnya. Beritahukan apabila sudah tidak dipekerjakan Aris Agung Setyawan
lagi untuk pekerjaan tambang.

DATA KOMPETENSI TENAGA KERJA

 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
TRIWULAN : III TAHUN 2021
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Jenis Kompetensi Keterangan

Juru Ahli Geologi
No. Perusahaan PO PO Juru Juru Penambanga Pengolaha Maintenanc Perencanaa Lain-
POM Leda Listri dan
P U Las Ukur n n e n Tambang lain
k k Eksplorasi
PT. Aneka
1. Sumberbum 1 1 - - 1 - 1 1 - - 1 1 1
i Jaya
Jumlah 1 1 - - 1 - 1 1 - - 1 1 1
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Semester Kepala Teknik Tambang
Catatan:
1. POP adalah Pengawas Operasional Pertama.
2. POM adalah Pengawas Operasional Madya.
3. POU adalah Pengawas Operasional Utama. Aris Agung Setyawan
4. Poin 10 sampai 14 telah dilakukan oleh Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)

DAFTAR JUMLAH JAM KERJA

TRIWULAN : III TAHUN 2021
 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Perusahaan Pertambangan Kontraktor/Sub-Kontraktor Total

Bulan Operasiona Administras Jumla Operasiona Pengawa Jumla Administras Pengawa
Pengawas Administrasi Operasional Jumlah
l i h l s h i s
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli 4386 564 396 5346 - - - - 4386 564 396 5346
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah 4386 564 396 5346 - - - - 4386 564 396 5346
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Triwulan. Kepala Teknik Tambang
Catatan:
1. Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK).
2. Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP dan IUPK.
3. Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 2. Aris Agung Setyawan
4. Operasional adalah tenaga kerja pelaksana seperti operator, mekanik, elektrik dan lain-lain.
5. Administrasi adalah tenaga kerja bagian administrasi (staf dan non staf).
6. Pengawas adalah pengawas Operasional & Teknis termasuk Leading Hand dan Kepala Kelompok.

DAFTAR FREKUENSI RATE (FR) DAN SAFETY RATE (SR) KECELAKAAN TAMBANG
TRIWULAN : III TAHUN 2021
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Jumlah Jam Jumlah Hari

Perusahaan Pertambangan Kontraktor/Sub-Kontraktor Total FR SR
Kerja Kerja Hilang
Bulan
Ringa Ringa Jumla Ringa Jumla
Berat Mati Jumlah Berat Mati Berat Mati
n n h n h
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli - - - - - - - - - - - - - - 0 0
Agustus - - - - - - - - - - - - - - 0 0
September
Oktober
November
Desember
Jumlah
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Triwulan Kepala Teknik Tambang
(1). Pemegang IUP adalah perusahaan yang mendapat Izin Usaha Pertambangan (IUP) dan Izin Usaha Pertambangan Khusus (IUPK).
(2). Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari pemegang IUP/ IUPK.
(3). Sub-Kontraktor adalah perusahaan yang bekerja berdasarkan kontrak dari kontraktor seperti yang dimaksud dalam poin 2.
(4). Jika Hari Kerja Hilang masih berlangsung ke triwulan berikutnya, harus dilaporkan sampai triwulan terakhir (Data Sementara). Aris Agung Setyawan
(5). F.R adalah frequency rate per 1.000 000 jam kerja. FR = Jumlah korban kecelakaan x 1.000.0000 Jumlah jam kerja
(6). S.R adalah severity rate per 1.000.000 jam kerja. SR = Jumlah hari kerja hilang x 1.000.0000 Jumlah jam kerja

PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG

TRIWULAN : III TAHUN 2021
PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

Sifat Kecelakaan Biaya Kecelakaan Tambang

Jumlah
No Biaya Langsung Biaya Tidak Lansung
Nama Tgl Ringa Bera (Rp)
. Mati
n t Kompensas Pemeriksaa Lain- Shutdow Penggantian Lain- Jumlah
Pengobatan Peralatan Jumlah
i n lain n Personil lain
1. Nihil Nihi Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil Nihil
l
2.
3.
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
*) Dilaporkan paling lambat 10 hari setelah berakhirnya Triwulan. Kepala Teknik Tambang
**) Nomor Kecelakaan Tambang sesuai dengan catatan dalam bentuk II-i (Buku Daftar Kecelakaan) dan III-i (Form
Pemberitahuan Kecelakaan) yang diisi per korban.
(1).
Biaya Langsung Aris Agung Setyawan
(1a) Biaya pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan, pengobatan, perawatan, biaya rumah sakit dan biaya angkutan;
(1b) Biaya perbaikan dan pergantian atas kerusakan bahan, material, mesin dan peralatan;
(1c) Upah selama tidak mampu bekerja dan biaya kompensasi cacat;
(1d) Biaya pemeriksaan kecelakaan baik oleh pihak internal maupun eksternal;
(1e) Biaya lain yang termasuk dalam biaya langsung, seperti biaya kunjungan perwakilan manajemen ke keluarga
korban atau biaya upacara adat berdasarkan kepercayaan lokal.
(2). Biaya Tidak langsung
(2a) Biaya berhentinya aktivitas;
(2b) Biaya yang harus diperhitungkan untuk mengganti orang yang mengalami kecelakaan dengan orang lain dan menyewa peralatan pengganti;
(2c) Biaya lain yang termasuk dalam biaya tidak langsung.
(3). Jumlah biaya langsung dan biaya tidak langsung diisikan pada Form V-i.

LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN BAKAR CAIR

NAMA PERUSAHAAN : PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA

 PT. ANEKA SUMBERBUMI JAYA
No. IJIN TANGKI BBC :
KAPASITAS BBC : 10000 Ltr
PERIODE LAPORAN : TRIWULAN III TAHUN 2021

Sisa Jumlah Pemakaian Bbc Penerimaan

Jenis
No. Nama Iup Komoditas Bulan Triwulan Solar Minyak Solar Minyak Keterangan
Izin Biofuel Premium Avtur
Lalu Industri Pelumas Industri Pelumas
1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. PT. Aneka Mei
6. Juni
Sumberbumi IUP/OP Batu Marmer
7. Juli 13508 - - - - 16662 - -
Jaya
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12 Desember
Keterangan: Rulung Sari, 12 Agustus 2021
* Dilaporkan Paling Lambat Tanggal 10 Setelah Berakhir Triwulan Kepala Teknik Tambang
Catatan:
a. 1 Barrel: 158,9873 Liter
b. 1 Gallon: 3,7854 Liter
c. 1 Gallon (UK): 4,5461 Liter Aris Agung Setyawan