r,!

a ASLI
[.E
rra asuranst
tE
ty
EE
# Jasrndo
ty
[E
t/

tr
ty
re
tu KP KARAWANG No Reg. 190139206
E
ty POLI$ C.G.L.
E
t_a
NOMOR POLIS
Nama Tertanggung
423.718.200.19.00010/0001000
PT. TENANG JAYA SEJAHTEM
Perpanjangan

E
t4
Alamat Tertanggung DESA KUTA MEKAR JL. TB 7 KEC. CIAMPEL, KARAWANG,
JAWA BARAT
FE Karawang - JAWA BARAT
!54 41363
IE
Y
Jangka Waktu Pertanggungan '15 Juti2019 to 1sJuti2020
jam 12.00 siang waktu setempat dirnana objek pertanggungan berada.
IG
LI' KondisiPolisi COMPREH. GENERL. LIAEiILI-
Daftar Obyek Pertanggungan
IE'
LT Obyek Pertanggungan Harga Perknggungan Rate(%) Premi
!.E.
IE
l.LIABILITYATASPENGANGKUTAN.PENGUMPULAN, RP 5.100.000 000,00 0,000 RP 52.0G0.000.00
PENYIMPANAN SEMENTARA. PENGOLAHAN DAN

E[ PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA (B3i

H
r.Ia
Deductible:

SECTION IUOR SECTION II

IDR 50,000,000.00 Per any one ocflIrrence For Third Pady Property Damage & Bodity injury

tE
lrt
__8gmg4!atlg!,qost&f Sqdden & Accidenlal Pollution IDR 50,000.000.00 Per any one occurlence
Total Harga Pertanggungan RP. 5.100.000.000,00

IE
lr' Warranty :

1. KONDISI PERTANGGUNGAN : LIABILITY INSURACE POLICY INCLUDING ENVIRONMENTAL LIABILITY WITH

LE SECTION I :COMMERCIAL GENERAL LIABILITY (NCITAPPLICABLE) A SECTION ll : AUTOMOBILE LIABILITY
E, (INCLUDTNG SUDDEN & ACCTDENTAL POLIUTION) ' . ,
tE
LSa
2. JENIS KEGIATAN: PENGANGKUTAN, PENGUMPULAN, PENYIMFAMN SEMENTARA, PENGOLAHAN DAN
PEMANFMTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (83)
tE
lta
3- JENIS LIMBAH : TERLAMPIR 52 JENIS LIMBAH
4. RUTE TRANSPORTASI :SESUAI SUMT REKOMENDASI KEMENTRIAN LINGKUNGAN H,DUP DAN IJIN
rc" MENGANGKUT BAHAN BERBAHAYA DARI DITJEN PERHUBUNGAN DARAT DAN LAUT
E' 5. ALAT ANGKUT (SUBJECT TO : TELAH MENDAPAT SURAT IZIN DARI DITJEN PERHUBUNGAN DARAT YANG VALID
DAN DEFINITIF) : TERLAMPIR 344 KENDARAAN (KEPEMILIKAN PT. TENANG JAYA SEJAHTERA)
1g
t{ 6. LIMIT OF LIABILITY FOR SECTION I & ll : RP. 5.100.000.000,00 EACH OCCURENCE LIMIT & lN AGGREGATE LIMIT
EACH POLICY YEAR , INCLUDING SUDDEN & ACCIDENTAL POLLUTION : RP. 5.000.000.000,00 EACH OCCURENCE
IE
E' LIMIT & IN MGREGATE LIMIT EACH POLICY YEAR
7. TERRITORY / JURISDICTION : INDONESIA
IE
tg 8. SUDDEN &ACCIDENTAL POLLUTTON (72 HOURS) TNCLUDTNG REMEDATTON COSTS

tr
til
9. COMBINED SINGLE LIMIT CLAUSE
10. EXCLUSIONS: HULL LIABILIry, ACTOF GOD, MARINE LIABILITY
11, SUBJECT TO NO KNOWN CLAIMS OR CIRCUMSTANCES WHICH COULD RISE TO A CLAIM AS PER POLICY
]E
t4
ISSUED
12. NIL LOSS RECORD (3 TAHUN TEMKHTR)
IE
v{
13. PENERAPAN KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA {K3} SERTA PROSEDUR (SOp} PENANGANAN LTMBAH
SESUAI STANDAR KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP

IE
til
14. LIST OF VEHICLE DAN TRANSPORTATION ROUTE SE$UAI DENGAN SURAT IJIN PENGANGKUTAN DITJEN
HUBDAYANG VALID DAN DEFINITIF
14. STANDARD INTERNATICINAL PACKAGING & IMDG CODE
IE
t5a 15. SK MENTERI LINGKUNGAN HIDUP YANG DEFINITIF DAN VALID
16, SURAT IJIN PENGANGKUTAN LIMBAH 83 DARI DIRJEN PERHUBUNGAN DARAT YANG VALID DAN DEFINITIF
tE
i.3a
tE
il
EI
E
rI :
#r asuranst
E
-a # Jasrnoo
E
g
E
a.l
E
I'
It
aa
KP KARAWANG No Reg. 190139206

E
g
POL|S C.G.L.

E
g
Premi
Biaya Materai
RP.
RP.
52.000.000,00
12.000,00
Dibuatdi KARAWANG
Pada tanggal 05 Juli 2019
E
U
Biaya Polis
Total
RP. 50.000,00
52.062.000,00
E
al
RP. ,,

E
T'
E
ET
Biaya Meterai

Rp.6000,-
E
II
SETIADIIMANSYAH, SE
KEPAI.ACABANG
E
H
fT.
E
I.
E
E
g
E
1l
3
II
E
al
E
tfl
E
ta
E
ta
[E
'y
E
tg
E
r
g
g
E
3
5
rv
y