SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Badan Usaha : ................
 Nama Penanggung Jawab : ....................
 Jabatan : ...................
 Alamat : .......................
 Nomor telp : ....................
 Bidang Kegiatan : .......................(disesuaikan dengan KBLI pada NIB)

Menyatakan Kesanggupan :
1. Melaksanakan kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan rencana tata ruang;
2. Menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah, limbah B3, dan sampah
sesuai dengan standar dan jumlah yang dihasilkan;
3. Menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair dan emisi sesuai dengan jumlah
limbah yang dihasilkan dan memenuhi baku mutu limbah dan baku mutu
emisi;
4. Menyediakan ruang terbuka hijau, lahan pemakaman (khusus perumahan), alat
pemadam kebakaran, lahan parkir dan/atau pengaturan parkir kendaraan,;
5. Mematuhi ketentuan peraturan perudang-undangan di bidang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
6. Bersedia dilakukan pengawasan untuk memastikan pemenuhan ketentuan
peraturan perudang-undangan di bidang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup.

Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan melaksanakan seluruh kesanggupan

sebagaimana tersebut di atas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun
ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka penanggung jawab kegiatan/usaha
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan.

Jember, (diketik tanggal)

Tertanda,

(Nama penanggung jawab)

LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

A. Identitas Pemrakarsa
1. Nama Penanggungjawab : .............
2. Jabatan dalam usaha : ..............
3. Alamat Rumah : ................
B. Informasi Usaha dan/atau Kegiatan
1. Status Usaha/Kegiatan : …………. (Rencana/Operasional)
2. Izin yang dimiliki : …………
3. NIB : ………….
4. KBLI : ..............
5. Alamat Usaha/Kegiatan : ................
6. Jenis Kegiatan : ..............
7. Status Permodalan : Dalam Negeri
8. Total Investasi : ……………
9. Skala Usaha/Kegiatan
a. Luas tanah : ………..m2
b. Luas bangunan : ………..m2
10. Bahan Baku : ..........
11. Bahan Penolong : ...........
12. Kapasitas : .........
13. Alat-alat :
No. Nama alat Jumlah Sumber Energi
1
2
3
14. Listrik : ...... watt
15. Genset :.........
16. Sumber air : ..........
17. Jumlah Tenaga kerja : ......... orang;
18. Armada yang dimiliki : .........

** SPPL diketik pada komputer dan dicetak sebanyak 2 (dua) rangkap :

- rangkap pertama ttd menggunakan materai dan stempel basah
- rangkap kedua hanya ttd dan stempel basah

LAMPIRAN KELENGKAPAN SPPL :

1. Fc KTP pemilik/penanggung jawab usaha/kegiatan

2. Fc KTP penerima kuasa (bila dikuasakan)
3. Fc akta pendirian usaha
4. Fc legalitas tanah (sertifikat/perjanjian sewa)
5. Denah lokasi usaha
6. Denah tempat usaha
7. Dokumentasi foto kegiatan/usaha (tampak depan, batas utara, batas timur,
batas selatan, dan batas barat)
8. PKKPR (khusus perumahan)
9. Rekomendasi atau Surat Keterangan Andalalin (khusus perumahan)
10. Surat keterangan usaha (jika tidak memiliki NIB)
11. Surat kuasa pengurusan SPPL (ttd pemilik/penanggung jawab usaha di atas
materai)