PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDURUS
Jl Mastrip No 46 Kedurus - Surabaya
Telp. (031) 7663237

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

1. Nama KK : .........................................................
2. Umur : ................ tahun
3. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Kelurahan : ..........................................................
5. Pekerjaan utama : ..........................................................

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap jawaban pertanyaan dibawah ini

1. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri, perawatan dan
tanda bahaya yang mungkin terjadi, senam hamil, gizi ibu saat hamil, mitos –
mitos seputar kehamilan, sebaiknya dilakukan kegiatan.....
a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu Hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan bayi, kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah........
a. Mendatangi ibu hamil yang ada diwilayah sambil menempelkan stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari lurah
c. Mengumpulkan informasi dari RT / RW
3. Agar ibu hamil resiko tinggi, neonatus resiko tinggi, ibu nifas dapat terpantau
keadaan kesehatannya sebaiknya dilakukan............
a. Kunjungan rumah / CHN oleh petugas kesehatan
b. Memberi tahu Lurah
c. Memberi tahu RT / RW
4. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat penimbangan tetap dapat
terpantau kondisi kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan........
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping balita yang tidak datang ke posyandu oleh kader
5. Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 bulan dapat diperoleh
melalui kegiatan.......
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan ASI Eksklusif
6. Untuk mengetahui adanya penyimpangan tumbuh kembang pada balita
dilakukan......
a. SDIDTK (stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang) pada anak di
posyandu dan TK
b. Pemeriksaan fisik anak tiap bulan
 c. Kelas Ibu balita
7. Pemeriksaan kesehatan anak pada usia pendidikan dasar dilakukan dengan
kegiatan...............
a. UKS (upaya kesehatan sekolah ) & UKGS (Upaya Kesehatan Gigi Sekolah)
b. Kunjungan ke sekolah tiap bulan
c. Minta data kesehatan anak pada guru sekolah
8. Untuk mendeteksi dini adanya penyakit tidak menular (hipertensi, diabetes
melitus, kolesterol, asam urat dll) pada usia 15 s/d 59 tahun dengan mengikuti
kegiatan..........
a. Posbindu (pos pembinaan terpadu)
b. Posyandu Lansia
c. Posyandu balita
9. Untuk mendeteksi dini adanya penyakit tidak menular (hipertensi, diabetes
melitus, kolesterol, asam urat dll) pada usia 60 tahun dengan mengikuti
kegiatan.................
a. Posbindu (pos pembinaan terpadu)
b. Posyandu Lansia
c. Posyandu balita
10. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyakit menular (DBD, TBC
dll) perlu diadakan kegiatan ..................
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja bakti
c. minum obat teratur
11. Salah satu upaya percepatan pencegahan dan pengobatan TBC yaitu
dengan.............
a. Pembentukan satgas TB
b. Minum obat teratur
c. Kontrol ke Puskesmas terdekat
12. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tertentu
diperlukan kegiatan ...................................
a. Pertemuan kader
b. CHN (community health nursing) oleh petugas kesehatan
c. Kartu kontrol
13. Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS dan penyakit menular seksual di
masyarakat, perlu diadakan kegiatan......................................
a. Penyuluhan Kespro (Kesehatan reproduksi)
b. Penyuluhan HIV AIDS (ABAT) dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
14. Untuk mencegah penyebaran dan menurunkan kesakitan HIV / AIDS dengan
meningkatkan..............
a. Pelayanan konseling dan testing HIV / AIDS (VCT)
b. Penyuluhan Kespro (Kesehatan reproduksi)
c. Penyuluhan KB
15. Salah satu upaya promotif preventif untuk meningkatkan kesehatan ODGJ (orang
dengan gangguan jiwa) dan mencegah terjadi kekambuhan serta pemasungan
yaitu dengan........................
a. Membentuk satgas TB HIV
b. Membentuk satgas Keswa (Kesehatan Jiwa)
c. Mengumpulkan ODGJ (orang dengan gangguan kejiwaan)
 16. Untuk mengurangi peredaraan obat terlarang yang bisa mempengaruhi kejiwaan
dan menyebabkan ketergantungan, perlu dilaksanakan kegiatan.........................
a. Penyuluhan NAPZA
b. Penyuluhan Seks Bebas
c. Penyuluhan Kespro (kesehatan reproduksi)
17. Salah satu upaya penurunan angka kematian ibu dan bayi yaitu dengan............
a. Membentuk satgas Penakib
b. Membentuk satgas TB / HIV
c. Membentuk satgas Keswa
18. Salah satu upaya untuk meminimalkan penyebaran penyakit infeksi menular
seksual yaitu dengan.......................
a. Penyuluhan IMS
b. Penyuluhan Napza
c. Penyuluhan Kespro
19. Untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, merubah sikap dan perilaku
ibu hamil tentang kesehatan balita, gizi dan stimulasi pertumbuhan &
perkembangan anak, perlu dilaksanakan kegiatan.....................
a. Kelas ibu balita
b. Kelas ibu Nifas
c. Kelas ASI Eksklusif
20. Untuk menjaga kesehatan mata pada balita, perlu dilaksanakan
kegiatan...........................
a. Pemberian vitamin A sebanyak 2 kali
b. Pemberian obat cacing satu tahun sekali
c. Pemberian imunisasi polio

Yang Disurvei Surveior

(................................................) (................................................)