LAPORAN KEGIATAN

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

BERSAMA LINTAS SEKTOR
PUSKESMAS KEDURUS
Hari / Tanggal :
Lokasi :
Petugas : 1. Lurah (....................................)

2. Kepala Puskesmas Kedurus (....................................)

3. Kasi Kelurahan (....................................)

4. Sanitasi (....................................)

5. Bidan Kelurahan (....................................)

Hasil Pemantauan Jentik

NO NAMA ALAMAT JENTIK KETERANGAN
+ -
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.

13.

14

15.

ABJ : %

Mengetahui Surabaya,

Kelurahan………… Kepala Puskesmas Kedurus

(....................................) (....................................)