III. INTERVENSI
NAMA BALITA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
DATA SUBJEKTIF :
DATA OBJEKTIF :
ASSESMENT :
PLANNING :
B. IMUNISASI
a. Hasil Imunisasi
IMUNISASI
VAKSINASI
SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
IMUNISASI DASAR
HB 0
BCG/ POLIO 1
PENTABIO 1/ POLIO 2/ PCV 1
PENTABIO 2/ POLIO 3/ PCV 2
PENTABIO 3/ POLIO 4/ IPV
CAMPAK
PCV 3
BOOSTER
PENTABIO (Umur 18 Bln)
CAMPAK (Umur 24 Bln)
b. PLANNING/ RTL
C. ANC
1. Jumlah Bumil : ....................................... Orang
2. Jumlah Bumil Kek : ....................................... Orang
3. Jumlah Bumil Resti : ....................................... Orang
PENANGANAN BUMIL KEK/ RESTI :
Nama Bumil :
Umur :
Data Subjek :
Data Objektif :
Assesment :
Planning/ Intervensi :