Anda di halaman 1dari 4

NOTULEN KEGIATAN UKM POSYANDU

1. TANGGAL PELAKSANAAN : ..............................................................................


2. JAM PELAKSANAAN : ..................................S/d.....................................
3. NAMA POSYANDU : ..............................................................................
4. TEMPAT POSYANDU : ..............................................................................
5. NAMA PETUGAS : ..............................................................................
6. NAMA KADER/RT/RW : 1.............................................................................
2.............................................................................
3.............................................................................
4.............................................................................
5.............................................................................
7. JUMLAH YANG HADIR/ PESERTA : ...........................Orang
(Daftar kunjungan posyandu terlampir)
8. LAPORAN PELAKSANAAN KEGIAATAN
A. PENIMBANGAN
a. HASIL PENIMBANGAN
PENIMBANGAN
SASARAN TARGET K D N T BGM

b. EVALUASI HASIL KEGIATAN POSYANDU


I. PERMASALAHAN :
a. D/S Sebesar :....................................%
b. N/D Sebesar :....................................%
c. T/D Sebesar :....................................%
d. BGM/D Sebesar :....................................%
e. Balita Stunting :....................................%
II. PLANNING/RTL

III. INTERVENSI

EVALUASI BALITA BGM

NAMA BALITA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

DATA SUBJEKTIF :

DATA OBJEKTIF :

ASSESMENT :

PLANNING :
B. IMUNISASI
a. Hasil Imunisasi
IMUNISASI
VAKSINASI
SASARAN TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
IMUNISASI DASAR
HB 0
BCG/ POLIO 1
PENTABIO 1/ POLIO 2/ PCV 1
PENTABIO 2/ POLIO 3/ PCV 2
PENTABIO 3/ POLIO 4/ IPV
CAMPAK
PCV 3
BOOSTER
PENTABIO (Umur 18 Bln)
CAMPAK (Umur 24 Bln)

b. PLANNING/ RTL

C. ANC
1. Jumlah Bumil : ....................................... Orang
2. Jumlah Bumil Kek : ....................................... Orang
3. Jumlah Bumil Resti : ....................................... Orang
PENANGANAN BUMIL KEK/ RESTI :
Nama Bumil :
Umur :

Data Subjek :

Data Objektif :

Assesment :

Planning/ Intervensi :

9. FOTO KEGIATAN (Terlampir)


Ketua UKM UPTD Puskesmas Jatimulya Pelaksana Kegiatan Posyandu

dr. Filia Octrine Natalie Manalu ( )


NIP. 197110302002122002 NIP.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jatimulya
Ernida Sianturi, S.Tr.Keb
NIP. 196909101993032006

Anda mungkin juga menyukai