STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Loly Patomand Pasaribu

NIM : 210513024

RESUME KEPERAWATAN
PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
NY.W DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA

I. IDENTITAS

A. Nama : Ny.W
B. Jenis Kelamin : Perempuan
C. Umur : 33 tahun
D. Agama : Islam
E. Status Perkawinan : Kawin
F. Pekerjaan : IRT
G. Alamat rumah : Bekasi Mede Rt 002 Rw 002 No.30

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien mengatakan ada benjolan di payudara sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu

KELUHAN SAAT INI :

Klien mengatakan nyeri setelah di lakukan operasi
II. PENGKAJIAN FISIK
A. Pernafasan :
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem respirasi, ada benjolan di
payudara kiri, bentuk dada normal, irama nafas teratur, tidak ada retraksi
pernafasan, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak ada ronchi dan
weezing, RR : 20x/mnt.
B. Kardiovaskuler :
Tidak ada keluhan nyeri dada, kesadaran kompos mentis, GCS:E4V5M6,
bentuk dada normal, bibir normal, kuku normal, CRT 3 detik, tidak ada edema
pada ekstrenitas atas dan bawah. Vena jugularis teraba, tidak ada pembesaran
jantung, bunyi jantung 1 dan 2 normal, TD: 120/80 mmHg.
C. Persyarafan :
Kesadaran compos mentis GCS E4V5M6 tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada keluhan pusing, tidak ada peningkatan TIK.
D. Perkemihan :
BAK sehari 2-3x dalam sehari, tidak berbau , warna kuning jernih, tidak ada
masalah dalam sistem perkemihan
E. Pencernaan :
Tidak ada keluhan pada sistem pencernaan, turgor kulit elastis, bising usus
18x/m, tidak ada nyeri tekan abdomen. BAB: 1x dalam sehari, warna kuning
kecoklatan, bau khas feses, konsistensi lunak.
F. Penglihatan :
Tidak ada gangguan penglihatan, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak
menggunakan kacamata, penglihatan tidak kabur, tidak ada nyeri pada mata,
tidak ada peradangan, tidak pernah melakukan operasi.
G. Muskuloskletal :
Pada ekstremitas tidak ada keluhan, tidak ada kelainan ekstremitas, kekuatan
otot masing-masing 5.
H. Integumen :
Turgor kulit elastis, warna kulit kuning langsat, kulit tidak kering dan sedikit
lembab
 I. Endokrin :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau , dan tidak ada luka
ganggren.

III. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL ;

Klien masih kooperatif saat diajak komunikasi dan dapat mengontrol emosi dan
pasien mengetahui tentang penyakitnya.

IV. PENGKAJIAN PERSONAL HYGINE;

Klien mandi 2x, cuci rambut 2x/ hari, dan sikat gigi 2x sehari.

V. PENGKAJIAN SPRITUAL ;
Klien menganut agama Islam, klien rajin sholat 5 waktu., klien percaya dengan
pengobatan yang di jalani nya dan yakin akan sembuh dari penyakitnya

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG ;

Pemeriksaan laboratorium 26 November 2021
Leukosit : 14.9 10^3/ul Natrium : 140 meq/ul
HB : 12.7 gr/dl Kalium : 3,40 meq/ul
HT : 40 % Chlorida : 103 meq/ul
Thrombocit : 551 rb/ ul UR : 23 mg/dl
CR : 1,02 mg/dl
Rontgen : Cor dan Pulmo dalam batas normal
Lab Antigen SARS COV 2 : Negatif
VII. TERAPI:
IVFD Rl 20 tpm, Ketorolac 1x1 iv, Ranitidin 2x1 tab/oral, ondacetron 2 x 1
tab/oral, Cefixim 2 X 1 tab/Oral.

VIII. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif Agen Injuri Nyeri akut

Fisiologis(Tindakan
Klien mengatakan nyeri temapt operasi)
operasi

Data Objektif :

Nyeri tempat operasi,terasa teriris-

iris pada mammae sebealh
kiri,sepanjang waktu sakit saat
bergerak

2. Data Subjektif Kurangnya paparan Kurang pengetahuan

informasi tentang cara merawat
Klien mengatakan belum tahu luika pasca operasi
caranya merawat luka yang ada di
mammae kanan dan kirinya

Data Objektif

Klien tidak mampu menjawab

pertanyaan klien tentang perawatan
luka pasca operasi.

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS:

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisiologis (tinbdakan operasi)
2.Kurang pengetahuan tentang cara merawat luka pasca operasi berhubungan
dengan kurangnya paparan informasi.
 X. NURSING CARE PLANNING
NO DATA TUJUAN JAM ACTION RESPON PARAF
1. Data Subjektif 17.00 1. Melakukan pengkajian S:
nyeri secara Klien mengatakan
Klien mengatakan komprehensif, yeri luka operasi
nyeri temapt operasi meliputi: palliatif, sudah banyak
kualitas, intensitas berkurang, sudah Loly
Data Objektif :
nyeri, onset nyeri. bisa tidur semalam
Nyeri tempat 2. Mengobservasi reaksi dan sudah bisa
operasi,terasa teriris- nonverbal dari nyeri mobilisasi.
iris pada mammae 3. Mengajarkan teknik
sebelah nonfarmakologis O:
kiri,sepanjang waktu (relaksasi). Nyeri luka operasi,
sakit saat bergerak 4. Monitor tanda-tanda terasa teriris-iris,
vital klien mammae sebelah
5. Menganjurkan klien kiri, saat
untuk istirahat. mengangkat tangan.
6. Memberikan injeksi tangan. Klien sudah
Ketorolac 1x1 IV bisa tersenyum.
Klien mampu
melakukan relaksasi
TD:120/80mmHg
N:84x/mnt
RR:20x/mnt
Sh:36,5 C

A:
Masalah teratasi
Sebagian

P:
Intyervensi lanjutkan

Jakarta, 29 November 2021

Perawat

Loly Patomand Pasaribu