Keperawatan Medikal Bedah I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN BPH DI RUANG TULIP

RS. TK II PELAMONIA MAKASSAR

OLEH :
WAWAN KURNIAWAN
14420202180

CI INSTITUSI CI LAHAN

(...............................) (...............................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2021
No. RM: 63 37 96
Tempat: Ruang Tulip RS. Pelamonia Makassar

A. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn A
Umur : 61 Tahun
Tempat/tanggal lahir : Gowa, 09-05-1959
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan
Golongan darah :B
2. Identitas Penanggung Jawab/Pengantar
Nama : Ny S
Umur : 51 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dgn klien : Istri Klien
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah pada saat
ingin Buang Air Kecil (BAK), serta merasakan nyeri pada bergerak, klien
juga mengeluh sering terbangun pada malam hari.
2. Alasan masuk RS : Klien mengatakan pada saat dibawah ke IGD memang
sudah merasakan nyeri yang hebat pada saat masih berada di IGD
3. Riwayat Penyakit : Klien mengatakan pernah merasakan pernyakit yang
sama pada beberapa tahun lalu.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami: Klien mengatakan pernah mengalami penyakit
yang sama
2. Riwayat perawatan : Klien mengatakan pernah dirawat di Rs
dengan jenis diagnose yang sama
Riwayat operasi : Klien mengatakan pernah di operasi dengan
penyakit yang sama
Riwayat pengobatan :-
3. Riwayat alergi : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap obat maupun makanan
4. Riwayat imunisasi :-
5. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

G1

G2

G3

Keterangan
\ : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal

G1:
G2:
 G3:
Kesimpulan :

C. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping:
2. Harapan klien terhadap kedaan penyakitnya: Klien berharap agar penyakit
yang dialaminya cepat masuk pada proses penyembuhan
3. Faktor stressor: Klien Nampak tidak mengalami stressor dengan penyakit
yang dialaminya
4. Pengetahuan klien tentang penyakitnya: klien mengatakan tahu tentang
penyakit yang dialaminya sekarang
5. Hubungan dengan anggota keluarga:.Hubungan klien dengan seluruh anggota
keluarga baik.
6. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara: Klien sangat koperatif ketika
berkomunikasi dengan lingkungan sekitar
7. Kegiatan keagamaan/pola ibadah: Selama dirawat klien hanya mampu
melaksanakan ibadah di tempat tidur
8. Keyakinan tentang kesehatan:
D. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Makan
Sebelum MRS: Makan 2-3 Kali/Hari
Setelah MRS: Makan 1-2 Kali/Hari dengan porsi yang tidak habis
2. Tidur
Sebelum MRS: 6-8 Jam/Hari
Setelah MRS: 1-5 Jam/hari
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: lemah
2. Kesadaran: composmentis
3. BB: 57 Kg
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/80
N : 75
SB : 36,5
P : 24
5. Head to toe
 Kulit/Integumen: Kulit klien berwarna kuning langsat, tidak terdapat
adanya lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat.
 Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak ikal berwarna hitam.
Tidak teraba adanya benjolan di kepala, dan tidak ada fraktur
 Kuku: Kuku klien tampak bersih.
 Mata: Mata klien cekung. Konjungtiva tampak anemis. Sklera mata
tampak putih. Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya.
Gerakan bola mata normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata
 Hidung: Hidung klien tampak normal, septum normal, tidak ada sekret,
potensi hidung normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maxsilaris dan sinus etmodialis
 Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka daerah
telinga, dan tidak terdapat adanya nyeri tekan
 Mulut: Bibir klien tampak pucat dan kering, tidak ada luka, gigi tidak ada
karies gigi, dan mulut tampak bersih.
 Leher: Tidak ada pembengkaka pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
  Dada: Bentuk dada: Normal chest. Ekspansi dada: Simetris kiri dan kanan
saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas normal 20x/menit. Ritme
napas apnea/ normal. Tidak ada nyeri tekan, paru mengembang simetris
saat inspirasi. Sonor. Vesikular
 Abdomen: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen, peristaltik meningkat, bising usus
hiperaktif, adanya nyeri tekan ringan di daerah epigastrium
 Genetalia: Tidak dilkakukan pengkajian
 Ekstremitas atas dan bawah: Dapat bergerak dengan normal tidak ada
kelainan pada daerah ekstremitas

Klasifikasi Data
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1 1. Klien mengatakan nyeri saat 1. Nyeri seperti ditusuk-tusuk

buang air kecil. 2. Nyeri dirasakan di pagi hari

2. Klien mengatakan pusing N : 75 x/i

RR : 24 x/i
3. Klien mengatakan nyeri
S : 36,5 C
dirasakan saat melakukan
TD : 120/80
gerakan-gerakan miring kiri dan
3. Klien hanya tidur 5 jam
kanan
4. Klien tampak lemah
4. Klien mengatakan nyeri perut 5. Klien tampak gelisah
bagian bawah 6. Klien sering terbangun
5. Klien mengatakan tidak nafsu dimalam hari
makan.

6. Klien mengatakan hanya makan

½ porsi yang disediakan

7. Klien juga mengatakan tidak

 nyaman dengan kondisi yang
dialaminya

8. Klien mengatakan susah untuk

tidur.

9. Klien mengatakan sering

terbangun tengah malam.

10.
4-5 jam/hari.
11.Klien mengatakan jadwal
tidurnya tidak menentu
ANALISA DATA

DATA FOKUS PROBLEM

DS: Nyeri Akut b/d spasme otot spinter
1. Klien mengatakan nyeri saat
buang air kecil
2. Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat melakukan
gerakan-gerakan miring kiri
dan kanan
3. Klien mengatakan nyeri perut
bagian bawah
DO :
1. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
2. Nyeri dirasakan di daerah perut
bawah
N : 75 x/i
RR : 24 x/i
S : 36,5 C
TD : 120/80
DS:
1. Klien mengatakan susah untuk
tidur. o Klien mengatakan
sering terbangun tengah malam.
2. Klien mengatakan tidur hanya
4-5 jam/hari.
3. Klien mengatakan jadwal
tidurnya tidak menentu
DO:
1. Klien hanya tidur 5 jam o TD :
130/80mmHg
2. Klien tampak lemah
3. Klien tampak gelisah
4. Klien sering terbangun dimalam
hari
 Rencana Keperawatan
DX. LUARAN KEPERAWATAN TUJUAN NOC
1. Nyeri Akut b/d spasme otot spingter. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, rasa nyeri berkurang,
dengan kriteria hasil :
 Tanda-Tanda vital dalam rentang normal
(nadi 100-160 x/mnit, pernafasan 30-60
x/menit), dan spo2 96-100%
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
5. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
6. Tingkatkan istirahat
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
  Tidak mengalami gangguan tidur
2. Gangguan pola tidur b/d Perubahan status Setelah dilakukan tindakan asuhan
kesehatan. keperawatan selama 1 x 24 jam pada
pasien dengan gangguan pola tidur dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal
(6- 8jam/hari)
2. Pola tidur, kualitas tidur dalam batas
normal
3. Perasaan segar sesudah tidur atau
istirahat.
4. Mampu mengidentifikasikan hal-hal
yang meningkatkan tidur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama
kali
1. Monitor jumlah dan kualitas tidur
klien
2. Menginstruksikan pasien untuk tidur
pada waktunya
3. Mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien.
4. Diskusi dengan pasien dan keluarga
pasien untuk meningkatkan tekhnik
tidur.
5. Menentukan pola tidur pasien
6. Bantu untuk membuang faktor stress
sebelum tiba waktu tidur
TANGGAL/JAM DX IMPLENTASI EVALUASI
03 Mei 2021/10.00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS:
komprehensif termasuk lokasi, 1. Klien mengatakan nyeri saat buang
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas air kecil
dan faktor presipitasi = skala 4 2. Klien mengatakan pusing
2. Mengajarkan tentang teknik non 3. Klien mengatakan nyeri perut
farmakologi (tarik nafas dalam) = bagian bawah
gangguan rasa nyeri berkurang DO:
1. Skala nyeri 4
2. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
3. Nyeri dirasakan di pagi hari
4. N : 75 x/i o RR : 24 x/i A :
Masalah belum teratasi. P :
intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi = skala 4
2. Menggunakan teknik
 komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien = klien paham tentang
menangani nyeri
3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi (tarik nafas dalam) =
gangguan rasa nyeri berkurang
03 Mei 2021/10.00 2 1. Monitor jumlah dan kualitas tidur DS:
pasien = hasilnya pasien mampu tidur 1. Klien mengatakan susah untuk
dengan nyenyak tidur.
2. Menganjurkan pasien tidur pada 2. Klien mengatakan sering
waktunya = tidur sesuai sangat baik terbangun tengah malam.
buat kondisi pasien 3. Klien mengatakan tidur hanya
3. Mengidentifikasi penyebab kekurangan 4-5 jam/hari.
tidur pasien 4. Klien mengatakan jadwal
4. Mendiskusankan dengan pasien dan tidurnya tidak menentu
keluarga pasien untuk meningkatkan DO :
teknik tidur pasien. 1. Klien hanya tidur 5 jam o TD :
5. Menganjurkan untuk membatasi 120/80mmHg
pengunjung 2. Klien tampak lemah
3. Klien tampak gelisah
4. Klien sering terbangun
dimalam hari
A : Masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan 1, 2,
3,4, 5
1. Monitor jumlah dan
kualitas tidur pasien =
hasilnya pasien mampu
tidur dengan nyenyak
2. Menganjurkan pasien tidur
pada waktunya = tidur
sesuai sangat baik buat
kondisi pasien
3. Mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien
4. Mendiskusankan dengan
pasien dan keluarga pasien
untuk meningkatkan teknik
 tidur pasien.
5. Menganjurkan untuk
membatasi pengunjung
TANGGAL/JAM DX IMPLENTASI EVALUASI
04 Mei 2021/10.00 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara DS:
komprehensif termasuk lokasi, 1. Klien mengatakan nyeri saat buang

karakteristik, durasi, frekuensi, air kecil

kualitas dan faktor presipitasi = skala 2. Klien mengatakan pusing

3 3. Klien mengatakan nyeri perut

2. Mengajarkan tentang teknik non bagian bawah
farmakologi (tarik nafas dalam) = DO:
gangguan rasa nyeri berkurang 5. Skala nyeri 4
6. Nyeri seperti ditusuk-tusuk
7. Nyeri dirasakan di pagi hari
8. N : 75 x/i o RR : 24 x/i A :
Masalah belum teratasi. P :
intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
 frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi = skala 3
2. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien = klien
paham tentang menangani nyeri
3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi (tarik nafas dalam) =
gangguan rasa nyeri berkurang
04 Mei 2021/10.00 2 1. Monitor jumlah dan kualitas tidur DS:
pasien = hasilnya pasien mampu tidur 5. Klien mengatakan susah untuk
dengan nyenyak tidur.
2. Menganjurkan pasien tidur pada 6. Klien mengatakan sering
waktunya = tidur sesuai sangat baik terbangun tengah malam.
buat kondisi pasien 7. Klien mengatakan tidur hanya
3. Mengidentifikasi penyebab kekurangan 4-5 jam/hari.
tidur pasien 8. Klien mengatakan jadwal
4. Mendiskusankan dengan pasien dan tidurnya tidak menentu
keluarga pasien untuk meningkatkan DO :
teknik tidur pasien. 1. Klien hanya tidur 5 jam o TD :
5. Menganjurkan untuk membatasi 120/80mmHg
pengunjung 2. Klien tidak tampak lemah
3. Klien tidak tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan 1, 2,
3,4, 5
1. Monitor jumlah dan
kualitas tidur pasien =
hasilnya pasien mampu
tidur dengan nyenyak
2. Menganjurkan pasien tidur
pada waktunya = tidur
sesuai sangat baik buat
kondisi pasien
3. Mengidentifikasi penyebab
kekurangan tidur pasien
4. Mendiskusankan dengan
pasien dan keluarga pasien
untuk meningkatkan teknik
 tidur pasien.
5. Menganjurkan untuk
membatasi pengunjung