ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/Jam Masuk :
10. Tgl/Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Keluhan Utama :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami :
b. Riwayat alergi :
c. Imunisai :
d. Kebiasaan merokok :
e. Obat-obatan :

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
III. Riwayat Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini

b. Harapan setelah menjalani perawatan

c. Perubahan yang disarankan setelah sakit

d. Suasana hati

2. Hubungan Komunikasi

3. Pertahanan Koping
a. Pengambil Keputusan

b. Perasaan pasien akan dirinya

c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah

4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah

a.
b.

5. Sistem nilai dan kepercayaan/kegiatan keagamaan

a.
b.
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
IV. Pengkajian Fisik

Keadaan umum/kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :

Pengkajian ( Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi)

1. Kepala

2. Mata

3. Hidung

4. Mulut

5. Paru-paru

6. Jantung

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
7. Abdomen

8. Genitelia

9. Fungsi Persarafan

a. Fungsi Cerebral :

b. Fungsi Cerebellum

c. Fungsi saraf cranial

d. Fungsi Refleks

e. Fungsi sensorik

f. Fungsi motorik
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 g. Rangsang meningen

10. Fungsi Muskuloskeletal

a. Ekstremitas atas :

b. Ekstremitas bawah :

c. Kekuatan otot

d. Tonus otot

V. Data Fokus/Status Lokalisasi

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 4. Auskultasi

VI. Kebutuhan nutrisi

1. Kebiasaan
a. Pola makan frekuensi
b. Menu makan
c. Porsi makanan
d. Kebiasaan minum
e. Makanan pantangan

2. Perubahan selama sakit

a. Pola makan frekuensi
b. Menu makan
c. Porsi makanan
d. Kebiasaan minum
e. Makanan pantangan

VII. Pola eliminasi

1. BAB
a. Kebiasaan :
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna

b. Perubahan selama sakit

 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
2. BAK
a. Kebiasaan :
 Frekuensi
 Warna kuning

b. Perubahan selama sakit :

 Frekuensi
 Warna kuning

VIII. Istirahat dan tidur

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 a. Kebiasaan :
 Tidur malam
 Tidur siang
 Klien dapat tidur dengan nyenyak

b. Perubahan selama sakit :

 Tidur malam
 Tidur siang
 Klien mengatakan susah tidur karena

IX. Olahraga dan aktivitas

 Kebiasaan :
 Perubahan selama sakit :

X. Hygiene
1. Kebiasaan :
a. Mandi
b. Sikat gigi
c. Cuci rambut

2. Perubahan setelah sakit

a. Mandi
b. Sikat gigi
c. Cuci rambut

XI. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 2. Rontgen

XII. Terapi/Obat-obatan/cairan

Obat Dosis Waktu Cara Tujuan

Pemberian

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 KLASIFIKASI DATA

No Rekam Medik :
Ruang Perawatan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 ANALISA DATA

No Rekam Medik :
Ruang Perawatan :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :

DATA ETIOLOGI PROBLEM

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar
Profesi Ners
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar

Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Zulfiqrie Iskandar
Profesi Ners