ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

UTAMA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN CHF DI RUANG ICU RS
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Guna Untuk Memenenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase
Keperawatan Gadar Kritis

Disusun Oleh :
ADYA GARINI PUTRI
A32020004

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jl. Yos Sudarso No 461, Telp/Fax (0287)472433, 473749, Gombong, 54412
Website: www.stikesmuhgombong.ac.id E-mail: stikesmuhgombong@yahoo.com

A. PENGERTIAN

Pola napas tidak efektif suatu keadaan dimana inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak memberikan ventilasi adekuat (PPNI, 2016).
Pola napas tidak efektif dapat didefinisikan sebagai keadaan dimana
ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.
(NANDA,2015).
Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan
atau ekspirasi tidak adekuat (Santoso, 2006).
Dapat disimpulkan bahwa ketidakefektifan pola nafas adalah keadaan ketika
seseorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual dan potensial yang
berhubungan dengan perubahan pola pernafasan

B. BATASAN KARAKTERISTIK

Gejalan dan Tanda Mayor :

Subjektif :
1. Dispnea

Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-
stokes).

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif :

1. Ortopnea

Objektif :

1. Pernapasan pursed-lip.
 2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—posterior  meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

C. FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1. Depresi pusat pernapasan

2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma(kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan

D. FOKUS PENGKAJIAN

a. Anamnesis

Menurut Arif Muttaqin, 2012 terdiri dari :

1. Identitas
Berisi geografi klien yang mencakup nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan
(terutama yang berhubungan dengan tempat kea), alamat dan tempat tinggal.
Keaadaan tempat tinggal mencakup kondisi tempat tinggal, apakah klien
tinggal sendiri atau dengan orang lain (berguna ketika perawat melakukan
perencanaan pulang (discharge planning pada klien).
2. Keluhan utama
Keluhan utama pada klien.
3. Riwayat penyakit sekarang
Berisi tentang perjalanan penyakit yang dialami klien dari rumah sampai ke
Rumah Sakit.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pada riwayat kesehatan masa lalu, menanyakan tentang riwayat penyakit sejak
timbulnya keluhan hingga klien meminta pertolongan. Misalnya sejak kapan
keluhan dirasakan, berapa lama dan berrapa kali keluhan itu terjadi, bagaimana
sifat dan hebatnya keluhan, apa yang dilakukan ketika keluhan ini terjadi,apa
yang dapat memperberat atau memperingan keluhan, adakah usaha untuk
mengatasi keluhan, berhasil arau tidakkah usaha tersebut, dan pertanyaan
lainnya.
5. Riwayat penyakit dahulu
Pada tahap ini menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami klien
sebelumnya. Misalnya apakah klien pernah dirawat sebelumnya, dengan
penyakit apa, apakah pernah mengalami penyakit yang berat, apakah pernah
mempunyai keluhan yan sama, adakah pengobatan yang pernah dijaani dan
riwayat alergi obat karena obat yang dikonsumsi sebelumnya. Serta
menanyakan tentang riwayat merokok (usia ketika mulai merokok, rata-rata
jumlah yang dikonsumsi perhari, adakah usaha untuk berhenti merokok, usia
berapa ketika berhenti merokok).
6. Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji riwayat merokok anggota keluarga, bertempat tinggal atau bekerja di
area dengan polusi udara berat, adanya riwayat alergi pada keluarga, danya
riwayat asma pada anak-anak.
7. Riwayat pekerjaan dan gaya hidup
Mengkajisituasi tempat kerja dan lingkungannya, kebiasaan social, kebiasaan
dalam pola hidup misalnya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan
merokok seperti sus=dah lama, berapa batang perhari, jenis rokok yang
dihisap.
8. Pengkajian pola system
a. Pola manajemen kesehatan
Mengkaji adanya peningkatan aktivitas fisik yang berlebih, terpapar
dengan polusi udara, pada klien serta infeksi saluran pernapasan dan perlu
juga mengkaji tentang obat-obatan yang biasa dikonsumsi klien.
b. Pola nutrisi metabolic
Hal yang paling umum terjadi yaitu anoreksia, penurunan berat badan
dan kelemahan fisik.
c. Pola eliminasi
Pada pola eliminasi perlu dikaji adanya perubahan ataupun gangguan
pada kebiasaan BAB dan BAK klien.
d. Pola aktivitas sehari-hari
Mengkaji aktivitas kien dalam sehari-hari mulai dari sebelum dan saat
klien sakit.
e. Pola istrihat tidur
Mengkaji kebiasaan tidur klien dan masalah gangguan tidur.
f. Pola presepsi kognitf
Mengkaji adanya kelainan pada pola presepsi kognitif, stressor akan
memungkinkan terjadinya dispnea.
g. Pola konsepsi diri dan presepsi diri
Mengkaji presepsi klien menganai penyakitnya.
h. Pola hubungan-peran
Gejala PPOK sangat membatasi klien untuk menejelaskan perannya
dalam kehidupan sehari-hari

i. Pola reproduksi seksualitas

Mengkaji adanya masalah seksualitas yang dialami klien.
j. Pola toleransi terhadap orang-orang
Mengkaji adanya stress emosional dan penanggulangan terhadap
stressor.
k. Pola keyakinan nilai
 Kedekatan serta keyakinan klien kepada Tuhan nya merupakan metode
penanggulangan stress yang konstruktif.

E. FOKUS INTERVENSI
1. Manajemen jalan napas (I.01011)
a. Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kdalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
b. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust juka curiga trauma servikal)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperogsignasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dngan forsep McGiil
- Berikan oksigen jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- - ajarkan teknik batuk efektif
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran mukolitik, jikaperlu
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing

Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical
Nursing. Mosby: ELSIVER

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Nama Mahasiswa : Adya Garini Putri
NIM : A32020004

Tgl/ Jam : 14-10-2020/ 17.00 Tanggal MRS : 14-10-2020

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : CHF
Nama/Inisial : Ny. S No.RM :00-40-83-79
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Umur : 61 tahun Penanggung jawab :

Agama : Islam Hubungan :
Pendidikan : Sma Pekerjaan :
Pekerjaan : IRT Alamat :Bulurejo, Ayah, Kebumen
Alamat : Bulurejo, Ayah, Kebumen
Keluhan utama saat MRS:
Sesak nafas dan penurunan kesadaran
Keluhan utama saat pengkajian:
Sesak nafas
Riwayat penyakit saat ini (saat pengkajian):
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien mengatakan sesak nafas lemas, dan pusing dari hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD
145/100 mmHg, N 120 x/menit, RR36 x/menit, suhu36.0 0C, SPO2 99 kesadaran composmentis
dengan GCS E4 V5 M6, klien terpasang nasal kanul 10 L/menit, terpasang DC cateter, terdapat infus
RL 20 tpm
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU DAN KELUARGA

Riwayat di IGD : pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada

tanggal 14 oktober 2020, dengan diagnosa CHF, dengan keluhan utama sesak napas, di dapatkan
pemeriksaan TD 180/90 mmHg, N 140 x/menit, RR 35 x/menit, Suhu 36.6 0C, SPO2 99%, pasien
terpasang nasal kanul dan cateter
Riwayat Allergi : klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat dan
makanan
Riwayat Pengobatan : klien mengatakan pernah dirawat di RS sebelumnya dengan
keluhan yang sama
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga: pasien mengatakan anggota
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien
 Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √ Tidak ada

Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur

Jenis : √ Normal  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain...............

 Bradypnea  Tachypnea
BREATHING

Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya √ Tidak ada

Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: …
√ Tidak Ada
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 10 lt/mnt √ Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask √
Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Pulse Oxymetri:
BLOOD

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 120 x/mnt

SaO2 :  Normal  Tidak Normal  Nilai: 99%
Palpitasi :  Ada √ Tidak ada
Irama Jantung : Reguler
Tekanan Darah : 145/100 mmHg
MAP: …….. mmHg
 Clubbing Finger:  Ya √ Tidak
Muka (kulit, bibir dan membran mukosa): √ pucat  sianosis  Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat √ Dingin  S: 36 C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya √Tidak
Terpasang CVC:  Ya √ Tidak, Lokasi: … …
CVP:……mmHg
JVP:  Ya √Tidak, nilai: ……cm
Lain-lain: ……

Masalah Keperawatan:
Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada √ Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Kaku Kuduk (+/-)  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-) √ Lain-lain tdk ada
BRAIN

Bicara : √ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 3 jam
Ansietas : √ Ada  Tidak ada
PTIK:  Ada √ Tidak ada
CPP: …..mmHg
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada √ Tidak
BLADDER

Nokturia:  Ada √ Tidak Ada

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
 Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output: 116 cc/jam
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah √ Sulit menelan
TB : ......cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  Baik √ Menurun
Makan : √ Padat  Cair , Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 100 cc/porsi
Minum : Frekuensi 4 gls /hr Jumlah : 100 cc/hr
NGT:
BAB :  Teratur √ Tidak
Hematemesis :  Ada √ Tidak Ada
Diare:  Ada √ Tidak Ada
BOWEL

Frekuensi BAB : 1 x/hr Konsistensi: lembek Warna: coklat darah (+/-)/lendir(+/-)

Stoma:
Ulkus:  Ada √ Tidak Ada
Kondisi Ulkus: Lokasi……, ……cm, luas/sedikit, basah/kering
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen) BONE
 Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 √4

Keterangan:
Makan/minum :0 1 √2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1 2 3 √4 1; Alat bantu
Toileting :0 1 2 3 √4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 √2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 √4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1 2 3 √4
Ambulasi :0 1 2 3 √4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Kepala
HEAD TO TOE

Bentuk :mesosepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma

Rambut : bersih
Kulit kepala : tidak ada lesi
Penglihatan : √ baik  penurunan kesadaran
Konjungtiva : √ Anemis  Tidak Anemis
Sclera : √ Ikterik  Tidak Ikterik
Pernafasan Cuping hidung  Ada √ Tidak Ada
Infeksi sinus :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Mulut : √ bersih  kurang , kondisi………………
Stomatitis mukosa bibir :  Ya √ Tidak
Pendengaran : √ baik penurunan kesadaran
Telinga :  ada perdarahan √ Tidak  serumen
Dada; Paru
Bentuk : √ normal  pigeon chest  barrel chest  flail chest
Lesi :  Ada √ Tidak  Lokasi ... ...
Retraksi otot bantu nafas : √ Ada  Tidak Ada
Vokal fremitus: √ Ada  Tidak
Perkusi : √ Normal  Tidak , dengan bunyi…….
Bunyi Paru : √ Vesikuler  Bronchovasikuler  bronchial
Bunyi tambahan Paru:  Ronchi  Wheezing  crachless
Dada; Jantung
Denyut :  Terlihat √ Tidak  Lokasi ... ...
Denyut : √ Teraba  Tidak  Lokasi ... ...
Perkusi : √ normal,…….  Tidak normal, ... ...
Bunyi Jantung: √ normal  ada suara tambahan
Suara tamabahan:  gallop  murmur  friction rub
Abdomen
Inspeksi:
Bentuk:  datar √ cembung  cekung
Asites:  Ada √ Tidak Ada
Luka Jahit:  Ada √ Tidak Ada
Ruam:  Ada √ Tidak Ada
Ekimosis:  Ada √ Tidak Ada
Dilatasi vena:  Ada √Tidak Ada
Pulsasi aorta:  Ada, lokasi……… √ Tidak Ada
Lingkar Perut:……..cm
Auskultasi, bising usus: 32 x
Palpasi:
Distensi:  Ada √ Tidak Ada
Nyeri:  Ada, Lokasi………………. √ Tidak Ada
Hepar: √ Teraba  Tidak Teraba
Perkusi, √ Pekak  Timpani
Ekstremitas
Edema:  Ada √ Tidak Ada
Lokasi: ………..
Pitting Edema:…..mm
Terpasang IVFD: √ perifer  central
Syringe pump:  Ada, jenis obat……….  Tidak Ada
 Infus pump: √ Ada, jenis cairan RL  Tidak Ada

Kulit
Sianosis:  Ada √ Tidak Ada
Pallor:  Ada √ Tidak Ada
Eritema:  Ada √ Tidak Ada
Jaundice:  Ada √ Tidak Ada
Petekie:  Ada √ Tidak Ada
Lesi:  Bula  pustula  vesikel  sisik √ Tidak Ada

Data Sekunder
1. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium (abnormal)
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Rabu 14- Leukosit 23.29 3.8-10.6 rb/ul
10-2020 Eritrosit 4.15 4.4-5.9 juta/ul
Hemoglobin 11.8 13.2-17.3 gr/dl
Hematokrit 38.0 40-52 %
Eosinofil % 1.1 2.0-4.0 %
Neutrophil % 81.2 50.00-70.00 %
Limfosit % 14.1 25.0-40.0 %
Ureum 30 15-39 mg/dl
Creatinine 2.07 0.9-1.3 mg/dl
GDS 487 70-105 mg/dl

b. Pemeriksaan ST Scan (hasil gambarannya)

Tanggal..........
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........................................................................................................
c. Pemeriksaan Thoraks
Tanggal
RO Pneumonia
 d. Pemeriksaan EKG (melampirkan gambarnya)
Sinus Takikardi

Lampiran gambar ekg

Deskripsi........................................................................................................................
........................................................................................................................................
............................................................................................................

2. Terapi
No Tanggal Nama Dosis No Tanggal Nama Dosis
therapi therapi
1 14/10/20 BP 5
Furosemid mg/jam
SP NE 0.3 mg/
kg bb
Ceftriaxone 1x2 gr
Levofloxcin 1x750
Digoxin 1x0.25
CPG 1x75 mg
Miniaspilet 1x1
Omz 2x1
Sucralfat 3x1
Propanolol 1x1
 Asetic sistein 3x1
2
15-10- BP 5
2020 Furosemid mg/jam
SP NE 0.3 mg/
kg bb
Ceftriaxone 1x2 gr
Levofloxcin 1x750
Digoxin 1x0.25
CPG 1x75 mg
Miniaspilet 1x1
Omz 2x1
Sucralfat 3x1
Propanolol 1x1
Asetic sistein 3x1

3. Perjalanan Ventilator (jika pasien terasang ventilator)

No Tanggal Settingan Ventilator
.
1
2

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 14-10- DS: Pasien mengatakan sesak nafas Depresi pusat Pola nafas tidak
2020 dan lemas pernafasan d.d efektif b.d
Pasien mengatakan sesak nafas penggunaan Depresi pusat
bertambah jika bergerak otot bantu pernapasan
DO: Pasien tampak sesak, terpasang pernapasan, (D.0005)
nasal kanul 10 L, TD 145/100mmHg, pola nafas
N 120 x/menit, Suhu 360C, Spo2 99 abnormal
%, RR 36 CRT <2 dtik. EKG sinus
takikardi
2 09/10/20 DS: Pasien mengatakan lemas dan Resistensi Ketidakstabilan
pusing insulin d.d lelah kadar glukosa
Pasien mengatakan nafsu makan dan lesu, kadar darah (D0027)
berkurang, pasien mengatakan habis glukosa darah
setengah porsi dari RS tinggi
Pasien mengatakan kontrol rutin
tetapi kadang lupa untuk meminum
obatnya
O:
- GDS 200
- Pasien tampak lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d Depresi pusat pernafasan d.d penggunaan otot bantu
pernapasan, pola nafas abnormal
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D0027) b.d Resistensi insulin d.d lelah dan lesu,
kadar glukosa darah tinggi
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi 2x24 Manajemen jalan nafas (I.01012) 1. Memonitor pola nafas Melakukan
b.d hiperventilasi jam masalah keperawatan pola nafas 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, tindakan auskultasi bunyi nafas
tidak efektif dapat teratasi dengan usaha nafas) 2. mempertahankan kepatenan jalan
kriteria hasil : 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas nafas
Pola nafas (L.01004) 3. Posisikan semi-fowler/fowler 3. Memposisikan pasien untuk
 Tekanan ekspirasi (4) 4. Monitor bunyi nafas tambahan memaksimalkan ventilasi
 Tekanan inspirasi (5) 5. Berikan oksigen jika perlu 4. memonitor pola nafas pasien dan

 Penggunaan otot bantu nafas (5) 6. Pertahankan kepatenan jalan nafas bunyi nafas tambahan

Frekuensi napas (4) cukup 5. pemberian oksigen

membaik 6. mempertahankan kepatenan jalan

nafas
2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan intervensi 2x24 Manajemen hiperglikemia (L03115) 1. mengidentifikasi penyebab GDS
glukosa darah (D0027) jam masalah ketidakstabilan kadar 1. identifikasi kemungkinan penyebab meningkat
b.d Resistensi insulin glukosa darah(L03022) dapat hiperglikemia 2. memonitor kadar glukosa darah
d.d lelah dan lesu, kadar teratasi dengan kriteria hasil : 2. monitor kadar glukosa darah agar mengetahui kadar glukosa
glukosa darah tinggi Ketidakstabilan kadar glukosa darah 3. monitor tanda dan gejala hiperglikemia darah normal atau tidak
- mengantuk (4) cukup menurun 4. monitor intake output dan cairan 3 memonitor tanda dari hiperglikemia
- Pusing (4) cukup menurun 5. kolaborasi pemberian insulin jika perlu 4 memonitor cairan intake dan output
- lelah/lesu (4) cukup menurun 5 insulin meningkatkan pemasukan
- kadar glukosa darah (4) cukup glukosa kedalam sel dan menurunkan
membaik glukoneogenesis
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Jam NO. Implementasi Respon Paraf
DX
Jum’at 09/10/2020
20.00 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S: Pasien mengatakan sesak
WIB O:
- GCS E4V6M5
- RR : 36 x/menit
SPO2 : 99%
20.15 1 Memposisikan fowler S: pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi
WIB fowler
O:
- Pasien terlihat nyaman
20.20 1 Mempertahankan kepatenan jalan nafas S:-
WIB O:
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul 10 L
20.30 2 mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia S: pasien mengatakan lemas dan mudah mengantuk
WIB O: TD 145/100mmHg, N 120 x/menit, Suhu 360C,

20.45 2 memonitor kadar glukosa darah S: Pasien mengatakan bersedia untuk di cek GDS
WIB O: GDS 200
2155 1&2 Memberikan terapi obat S:
WIB O: Obat/terapi obat masuk
21.00 2 Memonitor intake dan output S:
WIB O: memantau intake dan output pasien selama 24 jam
21.30 2 Menghitung balance cairan /jam S:
WIB O:
- Intake –(output+iwl) - 380 cc/jam
22.00 1&2 Memonitor tanda-tanda vital /jam S:
WIB O:
- TD : 120/80 mmHg
N :90x/menit
RR : 27x/menit
SPO2 : 99
23.00 1 Monitor bunyi nafas tambahan S:
WIB O: tidak ada suara nafas tambahan
Sabtu 10/10/2020
04.50 1&2 Memberikan terapi obat S:
WIB O: obat/terapi obat masuk
05.00 1&2 Memonitor tanda-tanda vital /jam S:
WIB O:
- TD : 105/79 mmHg
N :87x/menit
RR : 28x/menit
SPO2 : 99
05.10 1 Pertahankan kepatenan jalan nafas S:
WIB O: pasien terpasang oksigen 10 L
05.20 1.2 Melakukan personal hygiene menyeka pasien dan S:
WIB mengganti baju pasien O:
- Pasien terlihat lebih nyaman
06.00 1&2 Memonitor tanda-tanda vital /jam S:
WIB O:
- TD : 120/70 mmHg
N :85x/menit
RR : 31x/menit
SPO2 : 99
06.15 1 Pertahankan kepatenan jalan nafas S:
WIB O:
Pasien terpasang oksigen 10 L
07.00 1&2 Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB O:
- TD : 130/90 mmHg
N : 100x/menit
RR: 24x/menit
SPO2: 99%
08.00 1 Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) S: pasien mengatakan sesak
WIB O: RR: 28 x/menit

09.00 1 Mempertahankan kepatenan jalan nafas S:

WIB O:Terpasang nasal kanul 10 L
09.15 1.2 Monitor tanda tanda vital S:
WIB O:
Pasien terlihat bersih dan nyaman
09.30 2 memonitor kadar glukosa darah S:
WIB O:
 GDS : 128
10.00 2 memonitor tanda dan gejala hiperglikemia S :pasien mengatakan lemas
WIB O: pasien terlihat lelah
10.30WIB 1&2 Memberikan terapi obat S:
O:
- Terapi obat masuk
10.45 2 Memonitor intake dan output S:
WIB O: memantau intake dan output pasien selama 24 jam
10.50 2 Menghitung balance cairan S:
WIB O:
- Intake –(outout+iwl) -421
11.00 1&2 Memonitor tanda-tanda vital S:
WIB O:
- TD : 128/80mmHg
N :94x/menit
RR : 25x/menit
SPO2 : 99
11.30 1 Memonitor kepatenan jalan nafas S:
WIB O:
- Pasien terpasang nasal kanul 10lt/menit
- RR 25x/menit

EVALUASI
 Dx Keperawatan SOAP Paraf
Sabtu 10/10/2020 jam 23.30 WIB
Pola nafas tidak efektif b.d posisi S: pasien mengatakan sesak
tubuh yang menghambat ekspansi O:
paru - Terpasang nasal kanul 10 L
- TTV TD: mmHg, RR x/menit, N x/menit, suhu 0C, SPO 2 %
- GCS E4V5M6
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor frekuensi nafas
- Posisikan semi fowler/fowler
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Berikan oksigenasi
Ketidakstabilan kadar glukosa darah S: Pasien mengatakan lemas dan pusing
(D0027) b.d Resistensi insulin d.d
lelah dan lesu, kadar glukosa darah O:
tinggi - TD : 130/85 mmHg
N :80x/menit
SPO2 : 99%
- GDS 99
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
 - monitor kadar glukosa darah
- monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- monitor intake output dan cairan
- kolaborasi pemberian insulin jika perlu
Sabtu 10/10/2020 jam 14.00 WIB
Pola nafas tidak efektif b.d posisi S: pasien mengatakan masih terasa sesak
tubuh yang menghambat ekspansi O:
paru - Terpasang nasal kanul 10 L
- TTV TD:120/80 mmHg, RR 31 x/menit, N 90x/menit, suhu 36,5 0C, SPO 99 %
- GCS E4V5M6
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Manajemen jalan nafas
- Monitor frekuensi nafas
- Posisikan semi fowler/fowler
- Kolaborasi pemberian obat
Ketidakstabilan kadar glukosa darah S: Pasien mengatakan lemas dan pusing sedikit berkurang
(D0027) b.d Resistensi insulin d.d O:
lelah dan lesu, kadar glukosa darah - TD : 128/80mmHg
tinggi N :94x/menit
S: 36oC
SPO2 : 98
GDS : 99
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake dan output
- monitor kadar glukosa darah
- monitor tanda dan gejala hiperglikemia
 BAB III
PEMBAHASAN
Menurut penelitian Ratiningsih N. (2011) dalam memaksimalkan
pernafasan pasiendapat dilakukan dengan mengatur posisi pasien. Posisi duduk
dengan sedikit membungkuk ke depan merupakan posisi yang sangat efektif
dalam mengingkatkan fungsi ventilasi paru-paru karena organ abdominal
menekan diafragma sehingga kondisi ini membuat orang yang melakukan
tindakan posisi duduk dengan sedikit membungkuk ke depan lebih mudah untuk
bernafas.
Dari hasil analisis pengaruh pemberian semi fowler terhadap kestabilan
pola napas, bahwa pasien yang setelah diberikan intervensi posisi semi fowler
memiliki rata rata skor dyspnea lebih rendah yaitu 23,53. Frekuensi pernapasan
sebelum diberikan posisi semi fowlwer termasuk frekuensi pernapasan normal
yaitu sebanyak 40 responden (80%) dari 40 responden. Hasil penelitian (Singal,
dkk,2013) dengan judul “A study on the effect of position in COPD patient to
improve breathing pattern” ditemukan 64% pasien lebih baik dalam posisi 30-40 0,
24% pada posisi 60% dan 12% pasien lebih baik dalam posisi 90 0. Sama halnya
dengan penelitian (Safitri dkk, 2011) dengan judul ketidakefektifan pemberian
posisi semi fowler terhadap penurunan sesak napas pada pasien asma di ruang
rawat inap kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakarta” menunjukkan bahwa ada
pengaruh pemberian posisi semi fowler terhadap penurunan sesak napas pada
pasien asma dengan nilai sig. 0,006 (a 0,05)
Hal tersebut dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh pemberian posisi
semi fowler terhadap penurunan sesak napas. Pemberian posisise semi fowler
dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas pernafasan dengan terapi non
farmakologis, serta menjadikan salah satuacuan untuk meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan dengan cara pemberian intervensi secara mandiri.