Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Inisial :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Status :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal Pengkajian :
No register :
Diagnosa medis :
2. Identitas Penanggungjawab
Nama Inisial :
Umur :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Pasien :
B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
 (Merupakan keluhan yang dirasakan pasien, sehingga menjadi alasan
pasien dibawa ke Rumah Sakit)
2. Harapan Klien :
 (Mengetahui apa yang penting bagi klien dalam mencari perawatn
kesehatan)
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
 (Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi:
 P : Provocative or Palliative :
 Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala…?
 Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan…?
 Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…?
 Keluhan psikologis yang dirasakan…?
 Q : Quality or Quantity :
 Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar…?
Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…?
 R : Region or Radiation :
 Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…?
 Bagaimana penjalaran keluhannya…?
 S : Skala or Severity :
 Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10…?
 T : Timing and Treatment:
  Kapan keluhan mulai dirasakan…?
 Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…?
 Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…?
 Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika
kambuh…?
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
 (Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah
menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan
keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi
terhadap makanan, obat-obatan. Perawat juga mengidentifikasi
kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein,
obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat
membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain)
5. Riwayat Keluarga :
(Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga,
interaksi, dan fungsi yang mungkin berguna dalam merencanakan
asuhan)
6. Riwayat Psikososial :
 (Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung
klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman
dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang
biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres)
7. Kesehatan Spiritual :
(Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai
kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani
keyakinan mereka)
8. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2. ROS (Review of System)

9. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya

adalah :

1. Inspeksi

 Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh

yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat kulit kebiruan (sianosis), dll

2. Palpasi

 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap

bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

3. Auskultasi
  Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

4. Perkusi

 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian

tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer
untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.

10.Prosedur Kerja Pemeriksaan Fisik

a) Jelaskan Tujuan pemeriksaan kepada klien
b) Catat nama klien dan tanggal pemeriksaan
c) Cuci tangan
d) Lakukan pemeriksaan keadaan umum klien
e) Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (Suhu tubuh, denyut nadi,
pernafasan, tekanan darah)
f) Lakukan pengukuran BB dan TB jika memungkinkan
Lakukan pemeriksaan head to toe / ROS (Review of System)

11. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

 Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan

menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1) Kulit, rambut dan kuku
2) Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
3) Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4) Dada : jantung dan paru
5) Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam
6) Genetalia
7) Kekuatan otot /musculosekletal
8) Neurologi

Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

I. Olfaktorius/penciuman:
 o Meminta pasien membau aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang
tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.
II. Opticus/pengelihatan:
 o Meminta kilen untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-
benda disekitar, jelas atau tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
 Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan
akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
 V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang:

 Sentuh ringan kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea
(reflek nagatif (diam)/positif (ada gerkkan))

 Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri
menyilang pada kuit wajah
 Kaji kemampuan klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-
otot rahang.
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
 Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan:
 Meminta klien tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII. Auditorius/pendengaran:
 kaji klien terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi
kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:
 Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal
lidah.
 Gunakkan penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
 Meminta klien untuk mengerakkan lidah
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
 Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
 Periksa kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
 Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah
yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan tahanan yang
ringan
XII. Hipoglosal/posisi lidah:
 Meminta klien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakkan ke berbagai sisi.

12. Data Diagnostik dan Laboratorium

Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan
diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi
perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan
 perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan
dan pemeriksaan fisik.

13. Analisa Masalah

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

14. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

NANDA nomenklatur diagnosa keperawatan lebih melambangkan
pengambilan keputusan tindakan klinis keperawatan tentang masalah
kesehatan yang aktual atau potensial. Diagnosa Keperawatan NANDA
menjelaskan tentang reaksi pasien terhadap penyakit.
No DIAGNOSA TGL DITEMUKAN NAMA DAN TTD
KEPERAWATAN DIAGNOSA PERAWAT
KEPERAWATAN

15. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC (NURSING NIC (NURSING RASIONAL
KEPERAWATAN OUTCOME INTERVENTION
CLASSIFICATION), CLASSIFICATION)
KRITERIA HASIL

16. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari Aktifitas kehidupan sehari-
hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal:
mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres
dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan
tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima
perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn
prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk
klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk
prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain Perawat yang
memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas
ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.
IMPLEMENTASI
NO HARI/TGL JAM TINDAKAN RESPON DIAGNOSA NAMA KET.
KEP. DAN TTD
PERAWAT
S:
O:

17. EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA EVALUASI NAMA DAN KET.
TGL KEP. TTD
PERAWAT
• S = Subyektif : Hasil
pemeriksaan terakhir
yang dikeluhkan oleh
pasien biasanya data ini
berhubungan dengan
criteria hasil
• O = Obyektif : Hasil
pemeriksaan terkhir yang
dilakukan oleh perawat
biasanya data ini juga
berhubungan dengan
criteria hasil
• A = Analisa : Pada tahap
ini dijelaskan apakah
masalah kebutuhan
pasien telah terpenuhi
atau tidak
• P = Plan of Care :
Dijelaskan rencana tindak
lanjut yang akan
dilakukan terhadap
pasien.
• I = Intervensi : tindakan
perawat untuk mengatasi
masalah yang ada
• E = Evaluasi : evaluasi
terhadap tindakan
keperawatan R = Revisi
 Lampiran 2

SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR

A. BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan
B. BAB II TINJAUAN PUSTAKA
C. BAB III TINJAUAN KASUS
D. BAB IV PEMBAHASAN
E. BAB V PENUTUP
1) Kesimpulan
2) Saran
F. DAFTAR PUSTAKA

Ket: Jenis tulisan Book Antiqua, font 12, spasi 1,5, margin kanan 4 cm, atas 3
cm, bawah 2,5 cm, kiri 2,5 cm, page number: top of page kanan.

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
B. Etiologi
C. Klasifikasi
D. Patofisiologi
E. Komplikasi
F. Pemeriksaan diagnostik
G. Dampak terhadap kebutuhan dasar manusia
H. Proses asuhan keperawatan
1) Pengkajian
2) Diagnosa keperawatan
3) Intervensi
4) Implementasi
5) Evaluasi
I. DAFTAR PUSTAKA

KETERANGAN: BOLEH DIKETIK.

Ket: Jenis tulisan Book Antiqua, font 12, spasi 1,5, margin kanan 4 cm, atas 3
cm, bawah 2,5 cm, kiri 2,5 cm, page number: top of page kanan.
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KASUS

Proses asuhan keperawatan

1) Pengkajian
2) Diagnosa keperawatan
3) Intervensi
4) Implementasi
5) Evaluasi

KETERANGAN : DITULIS TANGAN

SETIAP LP DAN LK PER RUANGAN NANTI DIKUMPULKAN PADA

MAP MIKA BIRU, DAN MAKALAH KELOMPOK (TERPISAH DARI
MAP BIRU), PALING LAMBAT 2 HARI SETELAH SEMINAR
KELOMPOK, DIKUMPULKAN DI KAMPUS. (UNTUK STASE KDK)