PENGKAJIAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

A. Pengkajian
Pengkajian secara Umum
1. Identitas Pasien
Hal-hal yang perlu dikaji pada bagian ini yaitu antara lain: Nama, Umur, Jenis Kelamin,
Pendidikan, Pekerjaan, Agama, Status Mental, Suku, Keluarga/orang terdekat, alamat, nomor
registrasi.
2. Riwayat atau adanya factor resiko
 Riwayat garis keluarga tentang hipertensi
 Penggunaan obat yang memicu hipertensi
3. Aktivitas / istirahat
 Kelemahan,letih,napas pendek,gaya hidup monoton.
 Frekuensi jantung meningkat
 Perubahan irama jantung
 Takipnea
4. Integritas ego
 Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria atau marah kronik.
 Faktor faktor stress multiple (hubungan, keuangan yang berkaitan dengan pekerjaan).
5. Makanan dan cairan
 Makanan yang disukai, dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi kolesterol
(seperti makanan yang digoreng,keju,telur)gula-gula yang berwarna hitam, kandungan tinggi
kalori.
 Mual, muntah.
 Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat atau menurun).

6. Nyeri atau ketidak nyamanan

 Angina (penyakit arteri koroner /keterlibatan jantung)
 Nyeri hilang timbul pada tungkai.
 Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
 Nyeri abdomen.
Pengkajian Persistem
1. \Sirkulasi
 Riwayat hipertensi, ateroskleorosis, penyakit jantung koroner atau katup dan penyakit cerebro
vaskuler.
 Episode palpitasi,perspirasi.
2. Eleminasi
 Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu seperti infeksi atau obtruksi atau riwayat penyakit ginjal
masa lalu.
3. Neurosensori
 Keluhan pusing.
 Berdenyut, sakit kepala subokspital (terjadi saat bangun dan menghilang secara spontan setelah
beberapa jam).
4. Pe
rnapasan
 Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas/kerja
 Takipnea, ortopnea, dispnea noroktunal paroksimal.
 Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum.
 Riwayat merokok

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data
yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep
Dasar Keperawatan)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data
tentang klien (Fundamental Keperawatan)

B. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan Umum :
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk
menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam
perawatan pasien.
Tujuan Khusus :
1) Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
2) Dasar menentukan diagnosa keperawatan
3) Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul
4) Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
5) Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
6) Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
7) Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
8) Memproteksi hak-hak legal
9) Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan,
biaya perawatan pasien, dll)
10) Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan
akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi
keperawatan yang diperlukan
11) Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan
menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi
12) Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi
dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.
13) Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan
mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.
14) Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
 15) keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
16) Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
17) yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan :
1. Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2. Menetapkan masalah kesehatan
3. Menetapkan pengalaman yang berkaitan
4. Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien

C. Teknik Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara
(interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi
dokumentasi.
1. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan
masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung
untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan
suatu komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain
itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi
keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi
dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat
keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak
klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan
memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1. Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.
 Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi
kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan
digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok
pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul
dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh
mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a. Fokus wawancara adalah klien
b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya
g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.

4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan
wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir
wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :
1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya
secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Hambatan wawancara :
1. Internal :
a. Pandangan atau pendapat yang berbeda
b. Penampilan klien berbeda
c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
h. Perawat merasa terburu-buru
i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
2. External :
a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
b. Kurangnya privacy
c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Pengamatan atau Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari
observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat
panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien
(meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat
meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak
murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` —- kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat
yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah
kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah :

1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
3. Auskultasi
 Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan
atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui pengembangan paru), dll.
E. Klasifikasi Data
1. Menurut Tingkat Pengolahannya
a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah
b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya
c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya
d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel
distribusi frekuensi
2. Menurut bentuk angka
a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung)
b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur
Contoh : BB, TB
3. Menurut sifatnya
a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka
b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka
4. Menurut sumbernya
a) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat
b) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah
5. Menurut skala pengukuran
a) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat
perbedaannya
Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan
-Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh
b) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan,
akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan.
Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi
c) Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan
dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan
tidak mengakui titik nol absolute.
Contoh :
 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - )
 Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari
B.
d) Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya,
dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute.
Contoh :
 Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52
 Rasio guru murid 1 : 10
F. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data.
Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari
pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi,
menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi
kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa
yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan
fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif
dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari
persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat.
Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh
hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar)
• Upaya untuk melakukan Validasi data :

a. Gunakan skala yang akurat

b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
- Ulangi pemeriksaan data
- Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim
dengan cara lain
- Menanyakan kepada yang lebih mengerti
G. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar,
lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian
informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan
pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan
seluruh tubuh dapat memperluas informasi.

D. Sumber Data

1. Sumber data primer

Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya
mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien,
jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang
menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3. Sumber data lainnya
1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung
rencana tindakan perawatan.
2. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari
terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan
untuk menentukan rencana tindakan medis.
3. Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam
menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
4. Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data
objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik
dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
5. Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta
informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
6. Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

E. Tipe Data :
1. Data Subjektif
adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan,
ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2. Data Objektif
adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat,
dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

F. Format pengkajian

CONTOH FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN

DASAR MANUSIA (KDM)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

Tanggal :

I. Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku :-

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja :-

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22 November 2011

 Agama : islam Sumber Informasi: Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

 Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu makan
berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.

Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi feses keras
b. Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal

5. Pola tidur dan istirahat

 (lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun pada
malam hari kerana mual

6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

 Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11. Sistem nilai dan keyakinan

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Inspeksi :

1. Bentuk Dada

 Simetris  Funnel Chest

 Asimetris  Pigeons Chest

  Barrel Chest

2. Pola Nafas

a. Frekwensi Nafas :22 x/menit

 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul

 Ireguler  Biot  Apnea

 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

 Intercostal Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain

 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

 Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

 Meningkat Lokasi …………..

 Menurun Lokasi …………..

 Lain-lain

Perkusi :

Batas Kanan :

Batas Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal
 Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b. Abnormal

 Stridor Lokasi …………..

 Wheezing Lokasi …………..

 Rales Lokasi …………..

 Ronchi Lokasi …………..

 Krepitasi Lokasi …………..

 Friction Rap Lokasi …………..

c. Resonen lokal

 Pectoreloguy
  Bronchofoni

 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi

 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :

Iktus :

 Tak tampak
  Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :

 Tak tampak

 Tampak, letak : ……………

Palpasi :

Iktus :

 Tak teraba

 Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

 Tak teraba

 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
Getaran / Thrill :

 Ada Fase, Letak ……………….

 Tidak ada.

Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

 Bunyi Jantung IV :Normal

Bising Jantung :

 Mitral

 Aorta

 Trikuspidal

 Pulmunal

 Defect Septal

 Gerakan Perikard

1. Nadi

Frekuensi = 98 x/menit
  Reguler  Kuat

 Irreguler  Lemah

2. Irama :

Normal :  Reguler  Irreguler

Abnormal :

3. Tekanan Darah 110/70 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak

8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan

Tingkat Kesadaran :

 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma

1. GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17
2. Refleks

 Normal  Parese  Hemi Parese

 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak

5. Lain-lain………………..

Penginderaan

1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk

 Normal  Enoftalmus

 Eksoptalmus  Lain-lain

b. Visus ……………....…

c. Pupil :

 Isokor  Unisokor

 Miosis  Midriasis

d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif

e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit

f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit

g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……

h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)

a. Bentuk :  Normal  Denasi

b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani

 Terang  Keruh  Kemerahan

 Utuh  Perforasi

c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak

d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak

e. Tinitus :  ya  tidak

4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia

 Oliguria  Nyeri  Retensi

 Poliuria  Panas  Hematuria

 Disuria  Sering  Nokturia

  Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari

Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan

1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis

b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….

c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau

 Gigi bersih  Gigi kotor

d. Tenggorokan :

 Sakit menelan / nyeri tekan

  Suilt menelan  lain-lain ………………..

e. Abdomen

 Kenyal  Tegang  Kembung

 Nyeri tekan, lokasi …………….

 Bejolan, lokasi ………………

f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak

g. Pembesaran Lien :  ya  tidak

h. Asites :  ya  tidak

i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan

  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi

 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain

Obat Pencahar  ya  tidak

Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

 bebas  terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………

Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………

Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen

Warna kulit : Akral :

 Ikterik  Hangat

 Siasonik  Panas

 Pucat  Dingin Kering

 Kemerahan  Dingin Basah

 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :

Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :

Payudara

Bentuk  simetris  asimetris

Benjolan  ya  tidak

Kelamin

Bentuk  normal  tidak

 Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

Endokrin

1. Faktor Alergi  ya  tidak

Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis

Keterangan ………………………
3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)
 G. Pendokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian awal
Data dasar keperawatan didapat pada saat pasiean masuk rumah sakit.lingkup dari data
mempunyai batasan yang luas sebab perawat perlu membuat informasi klinik dasar yang
komprehensif untuk kemudian dijadikan bahan pengkajian umum dan spesifik yang merupakan
informasi penting untuk identifikasi masalah-masalah pasien dan merencanakan rencana
perawatan pasien
b. Pengkajian berlanjut
fase ini merupakan fase untuk mempertegas fase awal. Beberapa contoh tempat atau kondisi
yang memerlukan pengkajian berlanjut adalah:
- Apabila pengkajian berlanjut pada bagian ICU, perawat perlu mencatat pengkajian seluruh
sistem tubuh setiap penggantian dinas
- Ketika memvalidasi kebenaran informasi, pertanyaan-pertanyaan, dan pengkajian yang berlanjut
yang dapat digunakan untuk keperluan keakuratan
c. Pengkajian ulang
Pengkajian ulang data didapat dari kegiatan evaluasi proses keperawatan, jika hasil evaluasi
menunjukkan perkembangan yang kurang baik maka akan diidentifikasi kebenaran intervensi
dan perencanannya. Pengkajian ulang untuk menentukan masalah baru pasien.

2. Format Pengkajian
a. format tanya jawab
Perawat mencatat jawaban pasien yg kemudian dicatat pada format, pertanyaan berupa data
pribadi, seperti kelahiran, status mental, riwayat kesehatan dan pertanyaan yang berhubungan
dengan status spiritual dan sex.
b. format cek list terbuka
format tipe ini merupakan alat untuk mengumpulkan data dan menggunakan kerangka
organisasi. format menghemat waktu perawat krn mengurangi kemungkinan respon pasien yang
tidak di butuhkan dalam pengkajian
c. format questioner diri pasien
format ini digunakan untuk mengecek informasi menurut pasien dan hasil pemeriksaan fisik
yang dilakukan perawat. Format ini paling sering digunakan di RS, bentuk ini paling tepat
digunakan untuk sekelompok pasien khusus yang dapat berkata-kata dan membaca dengan tepat,
perawat dapat memvalidasi informasi yang diberikan dengan hasil pemeriksaan fisik.

3. Hal-Hal Penting Pendokumentasian Pengkajian

1. Hasil pengkajian dicatat terus menerus
Hasil pengkajian dicatat terus menerus dalam catatan perkembangan perawatan pada kartu
pencatatn. Data tersebut dokatagorikan untuk suatu penegasan atau perluasan data.
2. Penegasan data
Hal ini merupakan pendokumentasian data yang didapat dari hasil pengawasan dan
pengamatan perawat secara terus menerus untuk upaya menggali masalah keperawatan klien
3. Perluasan data
Extending data kurang digunakan sebab hamper semua informasi ditambahkan untuk
klasifikasi data. Perawat mendokumentasikan perluasan data yang relevan pada pencatan
perkembangan data.
4. Pengkajian khusus
Alat ini digunakan untuk mencatat kasus-kasus/penyimpangan tertentu seperti GCS