Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Hipertensi
Asuhan keperawatan merupakan bentuk pelayanan kesehatan profesional yang

didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga dan

masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit. Dengan mempertimbangkan aspek bio,

psiko, sosial dan spiritual yang komprehensif.

Asuhan keperawatan yang komprehensif dilaksanakan pada klien dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan tujuan untuk memenuhi

kebutuhan klien yang dilaksanakan secara bio, psiko, sosial dan spiritual dalam upaya

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengindentifikasi status kesehatan klien ((Nursalam, 2001). Kegiatan yang dilaksanakan

dalam pengkajian adalah pengumpulan data dan merumuskan prioritas masalah. Pada

pengkajian – pengumpulan data yang cermat tentang klien, keluarga, didapatkan data melalui

wawancara, observasi dan pemeriksaan.

Data yang dikumpulkan dapat dibagi dua (Kelliat, Budi Ana., 1995) :

a. Data dasar

b. Data khusus yang berhubungan dengan situasi klien saat ini yang dapat ditentukan oleh

perawat, klien atau keluarga.

 Tujuan dari pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data, mengelompokkan data dan

menganalisa data. Sehingga disimpulkan menjadi diagnosa keperawatan (Gaffar, 1999).

Dasar data pengkajian klien menurut Doenges (2000) :

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung.

Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup dan panyakit

serebrovaskular. Episode palpitasi, perspirasi.

Tanda : kenaikan tekanan darah, hipotensi postural, takikardi, pengisian kapiler lambat,

pucat, sianosis, diaforesis, dan kemerahan (feokromositoma).

Integritas Ego

Gejala : ansietas, marah.

Tanda : gerak tangan empati, peningkatan pola bicara.

Eliminasi

Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu.

Makanan/Cairan

Gejala : makanan yang disukai, yang mencakup makanan tinggi garam, tinggi lemak, tinggi

kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan (meningkat/menurun).

Neurosensori

Gejala : keluhan pening/pusing, berdenyut, sakit kepala suboksipital.

Episode kebas dan/atau kelemahan pada satu sisi, gangguan penglihatan.

Tanda : status mental: perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, afek, proses pikir, atau

memori (ingatan).

Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : angina, sakit kepala oksipitalberat seperti pernah terjadi sebelumnya.

h. Pernafasan

Gejala : dispnea, takipnea, riwayat merokok, batuk dengan/tanpa sputum.

Tanda : distress respirasi, bunyi nafas tambahan, sianosis.

Keamanan

Keluhan/ : gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

Gejala

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan yang atau masalah kesehatan yang

potensial dimana perawat dapat secara sah dan mandiri menanganinya dalm bentuk tindakan

yang ditujukan untuk mencegah, mengurangi, atau mengatasi masalah tersebut (Gordon &

Carpenito, 1998)

Diagnosa keperawatan dibagi sesuai dengan masalah kesehatan klien yaitu :

a. Aktual, diagnosa keperawatan yang menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data

klinik yang ditemukan.

b. Potensial, diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata

akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan. Saat ini masalah belum ada tapi

etiologi sudah ada.

c. Kemungkinan, diagnosa keperawatan yang mejelaskan bahwa perlu data tambahan untuk

memastikan tambahan masalah. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada

tapi sudah ada faktor yang menimbulkan masalah (Kelliat, Budi Ana., 1995)

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada klien dengan hipertensi, menurut

Doenges ( 2000 ), yaitu :

a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload,

vasokonstriksi dan iskemia miokardia.

b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen.

c. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.

d. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan yang berlebihan,

pola hidup monoton, keyakinan budaya.

e. Koping individu inefektif berhubungan dengan krisis situasional/maturasional, sistem

pendukung tidak adekuat, metode koping tidak efektif.

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang

pengetahuan/daya ingat, misinterpretasi informasi, keterbatasan kognitif.

3. Perencanaan

Perencanaan adalah penentuan apa yang dilakukan untuk membantu kebutuhan

kesehatannya dan mengatasi masalah keperawatan yang ditentukan. Perencanaan

keperawatan ini dilaksanakan sesuai dengan diagnosa keperawatan diatas.

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka intervensi dan aktivitas

keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah

keperawatan klien. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang terdiri dari :

a. Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.

b. Menetapkan sasaran ( Goal ) dan tujuan ( Obyektif )

c. Menetapkan kriteria evaluasi

d. Merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan

Proses penentuan prioritas dimulai dengan memprioritaskan diagnosa keperawatan.

Ada beberapa hal yang mempengaruhi dalam menentukan urutan prioritas (Kelliat, Budi

Ana., 1998), yaitu :

 a. Ancamann kehidupan dan kesehatan. Diagnosa yang mencakup masalah aktual, mengancam

masalah kehidupan dan kehidupan merupakan fokus utama.

b. Sumber daya dan dana yang tersedia. Fokus diagnosa disesuaikan dengan kemampuan dan

keterampilan perawat. Selain itu fasilitas dan dana yang tersedia akan mempengaruhi

keberhasilan dan fokus intervensi keperawatan.

c. Peran serta klien. Perawat dan klien harus bekerja sama dalam menetukan fokus perhatian

intervensi keperawatan.

d. Prinsip ilmiah dan praktik keperawatan.

Penetapan sasaran dan tujuan dilakukan setelah penetapan urutan prioritas dignosa

keperawatan. Sasaran merupakan hasil yang diharapkan dalam mengurangi atau mengatasi

masalah yang digambarkan pada diagnosa.

Tujuan dirumuskan untuk menggambarkan penampilan, hasil, atau prilaku klien yang

berhubungan dengan sasaran. Ada tiga kegunaan tujuan (Kelliat, Budi Ana., 1998) : Memberi

arah pemilihan atau penentuan strategi keperawatan, menentukan fasilitas, metode yang

diperlukan dan memberi petunjuk pengorganisasian intervensi keperawatan.

Kriteria adalah standar yang dipakai untuk mengevaluasi penampilan klien. Kriteria

evaluasi diperlukan apabila tujuan belum spesifik dan tidak dapat diukur. Ada beberapa

syarat dari kriteria evaluasi:

a. Dapat diukur

b. Spesifik dalam isi dan waktu

c. Dapat dicapai

Dari diagnosa keperawatan yang telah disusun di atas, maka rencana tindakan

keperawatan menurut (Doenges. et.al, 2000) adalah sebagai berikut :

1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan after load, vasokontriksi.

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan tekanan darah/beban kerja jantung.
Kriteria hasil : Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima, memperlihatkan irama dan

frekuensi jantung stabil dalam rentang normal klien.

Tabel 2.4 Rencana keperawatan resiko penurunan curah jantung

Intervensi Rasional
1.1. Pantau Tekanan darah 1.1. Mengetahui secara dini perubahan yang
terjadi dan untuk memberikan tindakan
yang sesuai dengan keadaan pasien.
1.2. Denyut karotis, jugularis dan femoralis
1.2. Catat keberadaan,kualitas dapat mencerminkan efek dari
denyutan sentral dan perifer vasokontriksi dan kongesti vena.
1.3. S4 umum terdengar pada pasien
hipertensi berat perkembangan S3
1.3. Auskultasi tonus jantung dan menunjukkan hipertropi ventrikel dan
bunyi napas kerusakan fungsi. Adanya krakles,
mengindikasikan kongesti paru
sekunder.
1.4. Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
pengisian kapiler lambat mungkin
1.4. Amati warna kulit, kelembaban, berkaitan dengan vasokontriksi.
suhu, dan masa pengisian kapiler
1.5. Mengindikasikan gagal jantung,
kerusakan ginjal atau vaskular.
1.5. Catat edema umum/tertentu 1.6. Menurunkan rangsang simpatis,
meningkatkan relaksasi.
1.6. Berikan lingkungan tenang dan
1.7. Menurunkan strees dan ketegangan
kurangi aktifitas yang mempengaruhi tekanan darah
1.7. Pertahankan pembatasan
aktifitas, seperti istirahat
ditempat tidur, bantu klien
1.8. Dapat menurunkan rangsangan yang
melakukan aktifitas perawatan menimbulkan strees sehingga akan
diri sesuai kebutuhan menurunkan TD
1.8. Anjurkan teknik relaksasi,
1.9. Menghindari terjadinya penurunan
 Intervensi Rasional
aktifitas pengalihan fungsi jantung dan beban kerja jantung.

1.9. Berikan obat-obatan sesuai

indikasi (diuretik, inhibitor
simpatis, vasodilator)

2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

da dan gejala: Keluhan nyeri kepala oksipital terutama pada saat bangun , otot-otot wajah tegang,

menyeringai menahan sakit, gelisah, leher kaku, penglihatan kabur, mual dan muntah.

Tujuan : Nyeri hilang atau terkontrol.

teria hasil : Mengungkapkan nyeri hilang, menyatakan metode yang memberikan pengurangan, mengikuti

regimen farmakologi yang diresepkan.

Tabel 2.5 Rencana keperawatan nyeri kepala

Intervensi Rasional
2.1. Kaji tingkat nyeri pasien 2.1. tingkat nyeri dapat mempengaruhi
tingkah laku pasien dan proses
pengobatan
2.2. Mempertahankan tirah baring
2.2. Meningkatkan relaksasi terhadap
selama fase akut seluruh organ yang bersangkutan
2.3. Berikan tindakan non
2.3. Tindakan tersebut menurunkan tekanan
farmakologi (kompres dingin pada vaskuler serebral dan memperlambat
dahi, pijat punggung, leher, untuk respon simpatis
ketenangan redupkan lampu
kamar)
2.4. Kurangi aktifitas yang berlebihan
2.4. Aktifitas yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan vaskuler serebral
2.5. Bantu pasien dalam aktifitas
2.5. Mencegah komplikasi dalam
sesuai kebutuhan hubungannya dengan sakit kepala
2.6. Berikan cairan, makanan lunak
2.6. Meningkatkan kenyamanan umum
 dan perawatan mulut yang teratur
2.7. Berikan analgetik sesuai indikasi
2.8. Berikan anti ansietas, misalnya:
2.7. Mengontrol nyeri dan menurunkan
Diazepam. rangsangan sistem saraf simpatis
2.8. Mengurangi tegangan dan
ketidaknyamanan yang diperberat oleh
stress.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum dan ketidakseimbangan antara

suplai darah dan kebutuhan oksigen.
Tanda dan gejala: Keletihan dan kelemahan, dispnea, perubahan EKG.

Tujuan : Dapat melakukan aktifitas yang diperlukan atau diinginkan.

riteria hasil : Ikut serta dalam kegiatan yang dibutuhkan, menunjukkan toleransi aktifitas yang dapat diukur,

intoleransi fisiologis mengalami penurunan.

Tabel 2.6 Rencana keperawatan Intoleransi aktifitas

Intervensi Rasional
3.1. Kaji respon pasien terhadap 3.1. Perubahan aktifitas dapat
aktifitas mengidentifikasi tingkat kelemahan
fisik pasien atau klien
3.2. Mengidentifikasi perubahan respon
3.2. Observasi tanda-tanda vital fisiologis terhadap aktifitas
(Ajarkan pasien Nadi, tekanan 3.3. Tekhnik penghematan energi
darah, respirasi) mengurangi penggunaan energi dan
3.3. Berikan tentang tehnik membantu keseimbangan suplai
penghematan energi (melakukan oksigen
aktifitas perlahan-lahan dan
menggunakan alat bantu) 3.4. Kemajuan aktifitas secara bertahap
3.4. Berikan dorongan untuk mencegah peningkatan kerja jantung
melakukan aktifitas atau secara tiba-tiba.
peraweatan diri, jika dapat
 ditoleransi (secara bertahap).

4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan, pola

hidup monoton, dan keyakinan budaya.

a dan gejala: Berat Badan (BB) meningkat 10%-20% dari BB Ideal, lipatan trisep pada pria lebih dari 15 mm

dan pada wanita lebih dari 25 mm.

Tujuan : Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan.

Kriteria hasil : Menunjukkan perubahan pola makan (misal: pilihan makanan, kuantitas, dan sebagainya),

mempertahankan berat badan yang diinginkan dengan pemeliharaan kesehatan optimal,

melakukan program olahraga yang tepat secara individual.

Tabel 2.7 Rencana keperawatan perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

Intervensi Rasional
4.1. Kaji pemahaman pasien tentang
4.1. Kegemukan merupakan resiko tinggi
hubungan antar hipertensi dan terhadap hipertensi
kegemukan
4.2. Anjurkan pasien untuk
4.2. Mempercepat proses aterosklerosis.
menurunkan asupan kalori lemak, Masukan garam memperbanyak volume
garam dan gula cairan intravaskuler dan merusak ginjal
4.3. Program penurunan berat badan
4.3. Tetapkan keinginan pasien untuk membantu menunjang keberhasilan
menurunkan berat badan proses penyembuhan
4.4. Bantu untuk memilih makanan
4.4. Menghindari makanan tinggi lemak
yang tepat (hindari makanan jenuh dan kolesterol penting dalam
dengan kejenuhan lemak tinggi mencegah perkembangan aterogenesis
dan kolesterol) 4.5. Memberikan konseling dan bantuan
4.5. Rujuk ke ahli gizi sesuai indikasi. memenuhi kebutuhan diit individu.

5. Inefektif koping individu berhubungan dengan krisis situasi, harapan yang tak terpenuhi,
perubahan hidup beragam.
 an gejala : Menyatakan ketidakmampuan dalam memecahkan masalah, gelisah, cemas, insomnia, tegang,

depresi.

Tujuan : Mengidentifikasi perilaku koping yang efektif.

Kriteria hasil : Menyadari akan kemampuan koping saat ini, menghindari stress, menggunakan ketrampilan

atau metode efektif untuk mengatasi masalah.

Tabel 2.8 Rencana keperawatan Inefektif koping individu

Intervensi Rasional
5.1. Kaji keefektifan strategi koping
5.1. Mekanisme adaptif perlu untuk
dengan mengobservasi perilaku mengubah pola hidup seseorang
5.2. Catat laporan gangguan tidur,
peningkatan keletihan, kerusakan
5.2. Mekanisme maladaptif merupakan
konsentrasi indikator marah yang ditekan dan
menjadi penentu utama tekanan darah
5.3. Bantu pasien untuk mengatasinya diastolik
5.4. Libatkan pasien dalam
5.3. Mengenalkan pasien terhadap stressor
perencanaan perawatan dan beri
5.4. Keterlibatan memberikan perasaan
dorongan pengobatan kontrol diri yang berkelanjutan dan
dapat meningkatkan kerjasama dalam
5.5. Bantu pasien untuk regimen terapeutik
mengidentifikasi dan mulai
5.5. Perubahan yang harus diprioritaskan
merencanakan perubahan hidup untuk menghindari rasa tidak menentu
yang perlu dan tidak berdaya
5.6. Dorong pasien untuk
5.6. Memberikan perhatian dapat
mengevaluasi tujuan hidup. memberikan pandangan pasien terhadap
Tanyakan pertanyaan seperti apa yang diinginkan.
“Apakah yang anda lakukan”
merupakan apa yang anda
inginkan.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, rencana pengobatan berhubungan dengan kurang

pengetahuan, misinterpretasi informasi, keterbatasan kognitif, menyangkal diagnosa.
da dan gejala: Menyatakan masalah, meminta informasi/bertanya-tanya, menyatakan miskonsepsi, mengikuti

instruksi tidak akurat, perilaku tidak tepat misal bermusuhan, agitasi, apatis.

Tujuan : Pasien mengerti tentang proses penyakit dan pengobatan.

Kriteria hasil : Pasien menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan,

mengidetifikasi efek samping obat dan kemungkinan komplikasi yang perlu diperhatikan,

mempertahankan Tekanan Darah dalam parameter normal.

Tabel 2.9 Rencana keperawatan kurang pengetahuan mengenai kondisi,

rencana pengobatan

Intervensi Rasional
6.1. Kaji tingkat pengetahuan pasien 6.1. Tingkat pengetahuan pasien
mempengaruhi proses
pemahaman pasien tentang
kondisi dan penyakit yang
dialaminya
6.2. Jelaskan tentang hipertensi dan efeknya
6.2. Memberikan dasar untuk
pada jantung, pembuluh darah, ginjal, pemahaman tentang peningkatan
dan otak. tekanan darah, pemahaman
bahwa tekanan darah meningkat
dapat terjadi tanpa gejala, untuk
memungkinkan pasien
melanjutkan pengobatan
meskipun ketika merasa sehat
6.3. Faktor-faktor resiko
menunjukkan hubungan dalam
6.3. Bantu pasien dalam menunjang hipertensi, penyakit
mengidentifikasikan faktor-faktor kardiovaskuler, ginjal
resiko kardiovaskuler, mis: obesitas,
diit tinggi lemak, kolesterol, pola hidup
6.4. Sumber-sumber di masyarakat
monoton, merokok, minum alkohol dapat membantu pasien dalam
6.4. Berikan informasi tentang sumber - upaya mengawali dan
 sumber di masyarakat dan dukungan mempertahankan perubahan pola
pasien dalam membuat perubahan pola hidup.
hidup.

4. Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan realisasi dari rencana yang telah dibuat. Pelaksanaan asuhan

keperawatan adalah merupakan pemberian asuhan keperawatan yang nyata serta merupakan

penyelesaian dari tindakan keperawatan untuk mencapai sasaran yang telah dirumuskan

dalam perencanaan yaitu dengan terpenuhinya kebutuhan klien secara optimal (Gaffar,

1997).

Beberapa petunjuk pada pelaksanaan adalah sebagai berikut :

a. Intervensi dlaksanakan sesuai dengan rncana setelah dilakukan validasi.

b. Keterampilan interpersonal, intelektual, teknikal, dilakukan dengan cermat dan eisien pada

situasi yang tepat.

c. Keamanan fisik dan psikologis dilindungi.

d. Dokumentasi intervensi dan respons klien.

Setelah pelaksanaan selesai, dilakukan dokumentasi intervensi secara tertulis pada catatan

keperawatan dan proses keperawatan.

5. Evaluasi

Evaluasi asuhan keperawatan adalah tahap akhir proses keperawatan yang bertujuan

untuk menilai hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan yang telah dilakukan, ditulis

dalam catatan perkembangan yang berfungsi untuk mendokumentasikan keadaan klien

berupa keberhasilan maupun ketidakberhasilan yang dilihat dari masalah yang ada (Gaffar,

1997).
 Evaluasi yang dilakukan disini adalah bersifat sumatif yaitu dilakukan sekaligus pada

akhir semua tindakan.