ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

Asuhan keperawatan adalah sesuatu bentuk pelayanan yang diberikan oleh seseorang pasien
dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari berupa bimbingan, pengawasan, perlindungan.
( Brunner & suddarth).

1. Pengkajian Keperawatan
Proses pengumpulan data terfokus tentang status kesehatan pasien yang mengalami stroke di
rumah sakit secara komprehensif, sistemik, akurat dan berkesinambungan yang bermanfaat untuk
menyusun rencana tindakan keperawatan yang tepat dan cermat sesuai standar yang telah
ditetapkan.
Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit psikososial.

1.      Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,
alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register, dan diagnosis
medis.

2.      Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan
tingkat kesadaran.

3.      Data riwayat kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas ataupun sedang beristirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
 b.      Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti
kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
c.      Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu.

4.      Riwayat psikososial dan spiritual

Data Psikologis ;
  Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri, daya
pikir,kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami
gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya
terhadap psikologis seperti ; mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam
melakukan aktivitas sehari - hari.
  Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat
saja menjemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan
Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya
kehilangan akan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh serta
pekerjaannya.
Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga
penyakitnya kambuh.
Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya
kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan masyarakat.
  Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan dalam
melakukan pekerjaan, Ingatan berkurang, Inisiatif berkurang.
.
5. Aktivitas sehari-hari
a.       Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak,
makanan apa yang sering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang
mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus,
bagaimana nafsu makan klien.
b.      Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung
alkohol.
c.       Eliminasi
Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu
konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, eliminasi BAK apakah ada
kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkin mengalami
inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan kontrol motorik dan postural.

6.      Pemeriksaan fisik

a.      Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematom atau riwayat operasi.
b.      Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II),
gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola
mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c.       Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I).
d.      Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus, adanya kesulitan
dalam menelan.
 e.       Dada
-          Inspeksi                 :  Bentuk simetris
-          Palpasi                   :  Tidak adanya massa dan benjolan.
-          Perkusi                  :  Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
-         Auskultasi             : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,                                         
  suara jantung I dan II mur-mur atau gallop.

f.       Abdomen
-          Inspeksi                 :  Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
-          Auskultasi             :  Bising usus agak lemah.
-          Perkusi                  : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g.      Ekstremitas     

Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan hemiplegi paralisa atau
hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran kekuatan
otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin, 2008)
1)      Nilai 0  : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2)      Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3)      Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4)      Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan.
5)      Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi   kekuatanya berkurang.
6)      Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan penuh.
2. Diagnosa Keperawatan
Masalah / diagnosa keperawatan stroke merupakan keputusan klinis perawat tentang respon
pasien terhadap masalah keperawatan.
Terdiri dari ;
a.       Aktual
Diagnosa keperawatan menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata saat ini sesuai
dengan data klinis yang ditemukan misalnya : Gangguan Eliminasi Urine berhubungan
dengan kerusakan kontrol motorik dan postural.
b.      Potensial
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang nyata dan akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.
Saat ini masalah belum ada tetapi etiologi belum ada misalnya : resiko penyelesaian infeksi
berhubungan dengan status cairan.
c.   Kemungkinan
Diagnosa keperawatan yang menjelaskan bahwa perlu data tambahan untuk memastikan
pertambahan masalah. Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah, misalnya : kemungkinan terjadinya
infeksi berhubungan dengan adanya luka di kulit.

3. Intervensi Keperawatan
Serangkaian langkah yang bertujuan untuk menyelesaikan masalah / diagnosa keperawatan
stroke berdasarkan prioritas masalah yang telah ditetapkan baik secara mandiri maupun
melibatkan tenaga kesehatan lain untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Rencana
tindakan keperawatan stroke digunakan sebagai pedoman dalam melakukan tindakan
keperawatan yang sistematis dan efektif.
Perencenaan keperawatan terdiri dari :
1.      Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.
2.      Menetukan sasaran dan tujuan.
3.      Menetapkan kriteria evaluasi.
Beberapa syarat dan kriteria evaluasi adalah :
a.       Spesifik dalam isi dan waktu. Isi menggambarkan apa yang dilakukan, dialami dan
dipelajari. Isi dapat dimodifikasi sedangkan waktu akan mempermudah dan memberi
batasan penampilan yang dicapai.
b.     Dapat dicapai dalam menetukan tujuan dan kriteria evaluasi harus objektif dan realistik,
maksudnya sesuatu yang dapat dicapai sesuai dengan kekuatan kelemahan yang ada.

DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN STROKE ;

1.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terganggunya aliran

darah ke otak ( trombus, embolus, perdarahan serebral dan spasme atau
kompresi pembuluh darah ).
Tujuan :
Perfusi jaringan serebral baik, TIK normal.
kriteria hasil :
Tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif, memori dan motorik baik, tanda – tanda
vital stabil dan tidak memburuknya status neurologis.
Intervensi :
a. Kaji pasien setiap 1 jam :
 Status neurologis
 Tingkat kesadaran dengan GCS
 Respon pupil
 Fungsi motorik dan sensorik
 Kemampuan bicara
 Observasi TTV setiap 1 jam
b. Berikan obat – obatan sesuai program pegobatan
c. Berikan oksigen sesuai program
d. Pertahankan dan tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 derajat
e. Observasi respon pasien terhadap pemberian obat
f. Catat intake dan out put secara teratur
g. Pantau hasil pemeriksaan ( laboratorium dan pemeriksaan diagnostik lain) untuk
identifikasi perubahan kondisi pasien, lakukan persiapan pemeriksaan penunjang
( CT Scan, MRI ) dan pemeriksaan lainnya.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret,

kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan
tingkat kesadaran.
Tujuan :
Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten.
kriteria hasil :
Bunyi nafas vesikuler, RR normal, tidak ada tanda – tanda sianosis dan pucat
Intervensi :
a.    Kaji pasien setiap 1 jam
b.    Irama
c. Frekuensi
d. Bunyi nafas
e.    Reflek batuk
f. Lakukan suctioning sesuai indikasi
g. Lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam
h. Berikan obat sesuai program pengobatan
i. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
j. Anjurkan untuk latihan batuk dan nafas dalam
k. Pantau analisa gas darah
l. Observasi tanda – tanda sianosis
3.    Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan fungsi
neurofisiologi
Tujuan :
Fungsi optimal motorik tercapai
Kriteria hasil :
Dapat melakukan ROM pasif, tidak terjadi kontraktur, foot drop
Intervensi :
a.   Kaji tingkat kemampuan mobilisasi / aktivitas pasien, motorik, sensorik dan reflek
untuk menetapkan kemampuan dan keterbatasan.
b.   Pertahankan posisi tubuh lurus sejajar dengan kepala bahu dan pinggul, pasang
kasur deanti dekubitus, papan penahan kaki untuk mencegah foot drop.
c.   Rubah posisi setiap 2 jam
d.   Latih pergerakan sendi pada semua ektremitas secara pasif / aktif setiap 2 – 4 jam
untuk mencegah kontraktur dan atrofi
e. Bantu pasien menggunakan alat bantu : tongkat, kursi roda dengan menggunakan
alat bantu untuk berjalan.
f. Latih dan anjurkan pasien menggunakan sisi yang lemah dengan mempertahankan
berat badan pada sisi yang kuat.
g. Anjurkan pasien untuk sisi yang lemah dengan melakukan aktivitas secepatnya
(mandi, sikat gigi, menyisir rambut dan makan)

4.    Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi.

Tujuan :
Kondisi kulit tidak mengalami gangguan integritas.
Kriteria hasil :
Tidak kemerahan pada daerah yang lama mengalami penekanan seperti daerah
punggung, siku, tumit dan tulang ekor.
Intervensi
a. Kaji kondisi kulit
b. Jaga kulit tetap bersih dan kering
 c. Tingkatkan sirkulasi darah melalui rubah posisi, massage kulit pada daerah
yang mengalami penekanan yang lama seperti daerah punggung, siku, tumit
dan tulang ekor
d. Ganti pakaian / alat tenun pasien setiap kali basah dan kotor
e. Gunakan bahan linen dan katu

5. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan disfagia

Tujuan :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi selama masa perawatan
Krietria hasil :
Berat badan normal , tonus otot baik , albumin darah normal

Intervensi :
a. Lakukan tes menelan untuk mengidentifikasi tingkat gangguan menelan dan
menentukan jenis makanan
b. Observasi intake dan output cairan
c. Berikan program diet sesuai kebutuhan
d. Patau hasil pemeriksaan laboratorium (elektrolit) untuk mengidentifikasi deficit
cairan dan ketidakseimbangan
e. Bantu pasien dalam pemenuhan nutrisi ( makan minum ) atau bantu
pemberian makanan melalui naso gastric tube ( NGT )
f. Pantau berat badan dengan menimbang berat badan setiap 3 h

6.  Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan hilang nya

kemampuan control eliminasi, perubahan peristaltik dan imobilisasi
Tujuan
Defekasi lancar dan normal
.Intervensi :
a. Kaji kondisi pasien apakah dapat merasakan atau mampu menyatakan kebutuhan
Untuk defikasi
b. Kaji kebiasaan defikasi pasien sebelumnya
c. Bantu mobilisasi dan tingkatkan aktifitas sesuai kebutuhan untuk merangsang
peristaltik
d. Kaji status nutrisi pasien dan anjurkan untuk makan makanan tinggi serat dan
makanan yang kasar
e. Berikan cairan ekstra bila dapat ditoleransi pasien
f. Observasi inkontenesnsia paling sedikit setiap shif
g. Kaji dan catat karakter dan frekuensi dari fungsi pencernaan
h. Berikan obat laxatif sesuai program pengobatan

7.      Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan hilang

nya kemampuan control eliminasi urin
Tujuan :
Urinasi normal.
Kriteria hasil :
Miksi lancar, pasien dapat menyatakan keinginan miksi dan tidak ada tanda-tanda
infeksi pada system saluran kemih.
Intervensi :
a. Kaji tingkat kesadaran pasien
b. Observasi tanda-tanda non – verbal seperti kegelisahan
c. Observasi inkontinensia, catat tipe dan polanya
d. Rangsang miksi
e. Beri perawatan kateter ( bila menggunakan kateter )
f. Lakukan blader training pada pasien yang menggunakan dower cather, sesuai
kondisi
Ada 3 macam katerisasi pada inkontinensia urine :
1.   Katerisasi luar
terutama pada pria yang memakai system kateter kondom. Efek samping yang
utama  adalah iritasi pada kulit dan sering lepas.

2.   Katerisasi intermiten

katerisasi secara intermiten dapat dicoba, terutama pada wanita lanjut usia yang
menderita inkontinensia urine. Frekuensi pemasangan 2 - 4x sehari dengan sangat
memperhatikan sterilisasi dan tehnik prosedur

3.   Katerisasi secara menetap

Pemasangan kateter secara menetap harus benar-benar dibatasi pada indikasi yang
tepat. Misalnya untuk ulkus dekubitus yang terganggu penyembuhannya karena ada
inkontinensia urine ini. Komplikasi dari katerisasi secara terus-menerus ini
disamping infeksi. Juga menyebabkan batu kandung kemih, abses ginjal dan bahkan
proses keganasan dari saluran kemih.

4. Implementasi Keperawatan
Perawat melaksanakan tindakan keperawatan yang telah dibuat dalam rencana asuhan
keperawatan stroke. Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperwatan stroke
untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

Yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu :

1. adanya kebijakan tentang informed consent disertai format yang baku
2. adanya kebijakan dirumah sakit tentang pendelegasian tindakan medis
3. adanya kebijakan SPO atau intruksi kerja keperawatan
4. intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman dan tepat, meminimalkan
komplikasi dan situasi yang dapat mengancam kehidupan.
 5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang  kesehatan pasien
dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan
melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi atau penilaian dapat dibagi menjadi dua yaitu evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif. Evaluasi formatif adalah yang dilakukan setiap kali melakukan tindakan
keperawatan sedangkan. Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah
semua tindakan yang dilakukan dengan membandingkan kreteria hasil yang telah
ditetapkan dengan respon atau tanda dan gejala yang ditunjukkan pasien.

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT