PENGKAJIAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

Disusun Oleh:

Nia Amalia

616080716031

Dosen Pembimbing:

Ns.Yulia Devi, M.Kep

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN MITRA BUNDA

TAHUN AJARAN 2020

 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT, karena

atas anugerah dan petunjuk serta hidayah-Nya lah, penulis dapat menyelesesaikan

makalah dari pengkajian sistem imun dan hematologi ini meskipun memiliki

banyak sekali kekurangan.

Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk mengetahui dan memahami

tentang sistem imun dan hematologi, terutama pada pengkajian dan pola persepsi

dan penanganan kesehatan , serta untuk memenuhi tugas mata kuliah “Sistem

Imun dan Hematologi”.

Penulis tentunya masih banyak sekali kekurangan dan kesalahan di dalam

pembuatan makalah ini. Oleh karena keterbatasan ilmu dan referensi yang penulis

jadikan sebagai acuan untuk menyusun makalah ini ataupun karena hal – hal lain.

Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun

dari pembaca agar makalah ini lebih sempurna dan dapat meningkatkan

pengetahuan bagi pembaca.

Akhir kata, penulis ucapkan terima kasih, dan semoga makalah ini dapat

bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca umumnya.

Batam , 6 Agustus 2020

Penulis
A. Pengkajian Pada Sistem Imun dan Hematologi

Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem imun perlu dilakukan

dengan teliti, sistematis, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ

system hematologi. Hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan

dikarenakan gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hampir sama antara

gangguan hematologi primer dan sekunder dapat diminimalkan. Informasi

dilakukan baik dari klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan

kesehatan dapat dilakukan dengan anamnesis ataupun pemeriksaan fisik.

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan

penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama,

riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-

hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data keperawatan pada tahap

pengkajian adalah Wawancara (interview), pengamatan (observasi), dan

pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi.

1. Wawancara

Biasa juga disebut dengan anamnesa adalah menanyakan atau tanya

jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan

suatu komunikasi yang direncanakan. Dalam berkomunikasi ini perawat

mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya yang

diistilahkan teknik komunikasi terapeutik. Macam wawancara :

 Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

  Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Teknik Pengumpulan Data Yang Kurang Efektif :

a. Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan dalam mengemukakan

pendapat / keluhan / respon. misalnya : “Apakah Anda makan tiga kali

sehari ?“

b. Pertanyaan terarah : secara khas menyebutkan respon yang diinginkan.

Misalnya : “ Anda setuju bukan?”

c. Menyelidiki : mengajukan pertanyaan yang terus-menerus

d. Menyetujui / tidak menyetujui. Menyebutkan secara tidak langsung bahwa

klien benar atau salah. Misalnya : “Anda tidak bermaksud seperti itu kan?”

2. Observasi

Tahap kedua dalam pengumpulan data adalah pengamatan, dan pada

praktiknya kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalah

mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan dari observasi adalah

mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan

alat panca indra. Contoh kegiatan observasi misalnya : terlihat adanya

kelainan fisik, adanya perdarahan, ada bagian tubuh yang terbakar, bau

alkohol, urin, feses, tekanan darah, heart rate, batuk, menangis, ekspresi

nyeri, dan lain-lain.

3. Pengkajian

a) Identitas Biasanya perawat mewawancara klien untuk mendapatkan

Identitas klien yang meliputi : nama, umur, agama, jenis kelamin,

 pekerjaan, status perkawinan, alamat, tanggal masuk, yang mengirim,

cara masuk RS, diagnosa medis. Biasanya perawat juga mewawancarai

keluarga untuk mendapatkan identitas penanggung jawab : nama, umur,

hubungan dengan pasien, pekerjaan, alamat.

b) Riwayat Kesehatan Sekarang (Keluhan Utama) : Apakah klien masih

merasakan kelelahan, limfadenopati, lesi ulseratif, perubahan tanda-tanda

vital.

c) Riwayat Kesehatan Dahulu Perawat melakukan pengkajian riwayat

kesehatan masa lalu dengan interview apakah pasien menderita :

mononukleosus, malabsorpsi, gangguan liver : hepatitis, sirosis;

tromboplebitis atau thrombosis, gangguan limpa.

d) Riwayat Kesehatan Keluarga. Biasanya keluarga klien memiliki riwayat

penyakit yang meliputi: jaundis, gangguan imun.

4. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

a) Persepsi Sehat-Pola Penanganan Kesehatan

Perawat mengkaji persepsi sehat-pola penanganan kesehatan

pasien, apakah pasien merasakan kekurangan energi/lemah, merokok

atau minum alcohol, pernah menerima transfuse. Apakah pasien pernah

menderita salah satu dari: SLE, leukemia, myelodisplastik syndrome,

infeksi Ebstein-Barr virus, sytomegalovirus, rubella virus, hepatitis virus

(A,B, atau C), infeksi saluran nafas atas, atau bastroenteritis, infeksi HIV,

ketergantungan obat (bila ya, jenis obat-obatan apa yang di konsumsi),

 pembedahan, trauma kepala, sakit kepala, pandangan berkunang-kunang,

somnolen, penurunan tingkat kesadaran, perdarahan intracranial.

b) Kesehatan Keluarga

Apakah diantara anggota keluarga ada yang menderita anemia,

leukemia, perdarahan, masalah pembekuan.

c) Pola Metabolisme-Nutrisi

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami kesulitan makan,

mengunyah, menelan, bagaimana selera makan pasein, apakah pasien

mengkonsumsi vitamin, suplemen, zat besi, apakah pasien merasa mual,

mengalami muntah, perdarahan, memar, perubahan kondisi kulit,

keringat malam, intoleransi terhadap suhu/iklin yang dingin,

pembengkakan pada lipatan ketiak, leher, lipatan paha.

d) Pola Eliminasi

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami buang air besar

berwarna hitam atau seperti ter, kencing berdarah, urine output

berkurang, diare, menorrhagia, ekimosis, epistaxis.

e) Pola Latihan-Aktifitas

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami rasa lelahan yang

berlebihan, bernafas pendekpendek saat istirahat dan/atau saat

beraktifitas, mengalami keterbatasan gerak sendi, gait yang tidak baik,

perdarahan dan/atau memar setelah beraktifitas.

f) Pola Istirahat-Tidur
 Perawat mengkaji apakah pasien mengalami rasa lelahan dan/atau

kelelahan yang lebih dari biasanya, merasa baik setelah beristirahat.

g) Pola Persepsi-Kognitif

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami mati rasa, rasa geli,

masalah penglihatan, pendengaran, pengecapan, perubahan fungsi

mental, nyeri tulang, sendi, abdominal, perut kembung, nyeri sendi saat

melakukan gerakan, nyeri otot.

h) Pola Konsep-diri-Persepsi-diri

Perawat mengkaji apakah pasien merasa : masalah kesehatannya

membuat perasaan berbeda tentang dirinya sendiri, perubahan fisik yang

menyebabkan distress.

i) Pola Berhubungan-Peran

Perawat mengkaji apakah pasien bekerja pada lingkungan yang

kontak dengan bahan-bahan yang merusak/merugikan, apakah pasien

merasakan bahwa penyakitnya merubah peran dan hubungan dirinya

dengan orang lain.

j) Pola Reproduksi-Seksual

Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai masalah hematology

yang menyebabkan masalah seksual, wanita : kapan mens terakhir, siklus

normal, berapa lama mengalami perdarahan tiap siklus, peningkatan

pembekuan, volume mensturasi, pria : mengalami impotensi

k) Pola Toleransi Stres-Koping

 Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai system dukungan

(keluraga, teman, organisasi, dll) yang dapat menolong, bagaimana

strategi koping yang digunakan selama sakit.

l) Pola Keyakinan-Nilai

Perawat mengkaji bagaimana pengetahuan/pendapat pasien tentang

imun, apakah pasien mempunyai konflik antara rencana terapi dan

sisteem keyakinan-nilai yang di anut.

2. Pemeriksaan Fisik

 Tanda Vital Tanda-tanda vital terdri dari : suhu, nadi, tekanan darah, RR,

TB, BB Sebelum masuk RS dan saat di RS. Ada 4 teknik dalam

pemeriksaan fisik yaitu :

i. Inspeksi

Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya

yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna,

bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap

bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,

simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian

tubuh satu 5 dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning

(ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-

lain .

ii. Palpasi
 Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba.

Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk

mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk,

kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu

diperhatikan selama palpasi :

 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.

 Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering

 Kuku jari perawat harus dipotong pendek.

 Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya :

adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.

iii. Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian

permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian

tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.

Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan

konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya

sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang

dijumpai pada perkusi adalah :

 Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.

 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di

daerah paru-paru pada pneumonia.

 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi

daerah jantung, perkusi daerah hepar.

  Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih

berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien

asthma kronik.dan timpani pada usus.

iv. Auskultasi

Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang

didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

 Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-

saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus,

sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

 Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat

inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan

hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.

 Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada

fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut,

asma.

 Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara

gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan

peradangan pleura. Pendekatan pengkajian fisik dapat

menggunakan :
 1) Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai

dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari :

keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,

hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,

abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

2) ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang

dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan

umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler,

sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan,

sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi.

Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan

sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

3. Askep Keperawatan Down Sindrom

1. Pengkajian
A. Indentitas Klien
Nama : An. M
Usia : 10 bln
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Bungo
No RM :114475
Tgl MRS : 10-1-2015

Tgl Pengkajian : 10-1-2015

Sumber Informasi : Orang tua klien

B. Status kesehatan saat ini.

Keluhan saat MRS : lemas dan hanya menangis
 Keluhan saat pengkajian : klien mengalami kelemahan otot dan
hipotonia
Riwayat penyakit sekarang : Anak mengalami kelemahan otot dan
hipotonia

Diagnosa medis : Risiko tinggi infeksi b/d hipotonia,

peningkatan kerentanan terhadap
infeksi pernapasan

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu..

1. Penyakit yang pernah dialami : keterbelakangan fisik dan mental
2. Kecelakaan ( termasuk kecelakaan lahir/persalinan ) :_
3. Operasi ( jenis dan waktu ) : _
4. Penyakit kronis atau akut : kronis
5. Imunisasi :_

D. Riwayat kesehatan keluarga.

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada
2. Lingkungan rumah dan komunitas : baik
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : kurangnya pengetahuan

E. Pola nutrisi metabolic

Gangguan pada gizi pada masa bayi wajib kerja sama dengan ahli gizi
F. Pola eliminasi.
Terganggu karena keterbatasan gerak
G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.
Pertumbuhan tinggi badan dan BB menurun, umumnya obesitas
 H. Genogram.

Keterangan :
= perempuan
= Laki - laki
= Ibu
= Ayah
= Anak pertama
= Anak kedua
= klien
= tinggal dalam satu rumah

I. Pemeriksaan Fisik.

1. Keadaan umum : Berat pada bayi pada umumnya kurang dari

normal
2. Kepala dan leher : Kepala pendek (brachycephaly) dan leher pendek
tebal
3. Dada :_

TERAPI : pemerian obat untuk pola nutrisi sang anak.

2. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 DS : hipotonia, Risiko tinggi infeksi
- ibu klien mengatakan klien
sesak nafas
- Ibu klien mengatakan klien
sering menangis kesakitan
- Ibu klien mengatakan klien
lemah

DO :
- TTV:
S= 37,5 C
RR=50 x/i
N= 120 x/i
- klien kelihatan lemas
- Klien tampak pucat
2 DS : kesulitan pemberian Perubahan nutrisi
-  ibu klien mengatakan klien makanan karena lidah kurang dari kebutuhan
tidak nafsu makan yang menjulur dan
- Ibu klien mengatakan klien palatum yang tinggi.
mual dan muntah
- Ibu klien mengatakan berat
badan klien menurun

DO :
- klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Distensi abdomen
 3 DS: instabilitas atlantoaksial Risiko tinggi cedera
- Ibu klien mengatakan klien hiperekstensibilitas
sulit menggerakan tangan dan sendi
kakinya
- ibu klien mengatakan tubuh
klien mudah memar
- ibu klien mengatakan klien
mudah lemas

DO:
- klien tampak kesulitan
menggerakan tangan dan
kakinya
- klien tampak lemas
- ekstremitas klien tampak
memar

3. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko tinggi infeksi b/d hipotonia, peningkatan kerentanan terhadap

infeksi pernapasan.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan
pemberian makanan karena lidah yang menjulur dan palatum yang tinggi.
3. Risiko tinggi cedera hiperekstensibilitas sendi, instabilitas atlantoaksial
 4. WOC

Faktor penyebab : Abnormalitas

genetic, umur, radiasi, kromosom (kelebihan
infeksi, toksik kromoson X)

Translokasi Post zigotik non

Non disjungtional kromosom 21 & 15 disjuctional

Penyakit jantung Pembentukan organ yang Defisiensi

kongenital kurang sempurna pengetahuan

Peningkatan Keterlambatan Pembentukan

konsentrasi terhadap pertumbuhan dan palatum abnormal
infeksi perkembangan

MK : Resiko Infeksi MK : Resiko Tinggi

MK :
Cidera
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
5. Intervensi Dan Implementasi
No Diagnosa Keperawatan
1 Risiko tinggi infeksi b/d
hipotonia, peningkatan
kerentanan terhadap infeksi
pernapasan
2 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan dengan
kesulitan pemberian
makanan karena lidah yang
menjulur dan palatum yang
tinggi.
NIC NOC
NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik
 Knowledge : Infection aseptif
control  Batasi pengunjung bila
 Risk control perlu
Setelah dilakukan tindakan  Cuci tangan setiap
keperawatan selama 1x24 sebelum dan sesudah
jam pasien tidak tindakan keperawatan
mengalami infeksi dengan  Gunakan baju, sarung
kriteria hasil: tangan sebagai alat
 Klien bebas dari tanda pelindung
dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer dan
 Menunjukkan dressing sesuai dengan
kemampuan untuk petunjuk umum
mencegah timbulnya  Gunakan kateter
infeksi intermiten untuk
 Jumlah leukosit dalam menurunkan infeksi
batas normal kandung kencing
 Menunjukkan perilaku  Tingkatkan intake nutrisi
hidup sehat  Berikan terapi
 Status imun, antibiotik:....................
gastrointestinal,  Monitor tanda dan gejala
genitourinaria dalam infeksi sistemik dan lokal
batas normal  Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam
NOC:  Kaji adanya alergi
a. Nutritional status: makanan
Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli
b. Setelah dilakukan gizi untuk menentukan
tindakan keperawatan jumlah kalori dan nutrisi
c. Nutritional Status : food yang dibutuhkan pasien
and Fluid Intake  Yakinkan diet yang
d. Weight Control dimakan mengandung
 selama 1x24 jam nutrisi tinggi serat untuk
kurang teratasi dengan mencegah konstipasi
indikator:  Ajarkan pasien
 Albumin serum bagaimana membuat
 Pre albuminserum catatan makanan harian.
 Hematokrit  Monitor adanya
 Hemoglobin penurunan BB dan gula
 Total iron binding darah
capacity  Monitor lingkungan
 Jumlah limfosit selama makan
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
3 Risiko tinggi cedera Tujuan: mengurangi risiko 1. Anjurkan aktivitas
bermain dan olahraga
hiperekstensibilitas sendi, terjadinya cedera pada
yang sesuai dengan
instabilitas atlantoaksial pasien dengan sindrom maturasi fisik anak,
 down ukuran, koordinasi dan
ketahanan
Rasional: Untuk
menhindari cedera
2. Anjurkan anak untuk
dapat berpartisipasi dalam
olahraga yang dapat
melibatkan tekanan pada
kepala dan leher
Rasional: Menjauhkan
anak dari factor resiko
cedera
3. Ajari keluarga dan
pemberi perawatan lain
(mis: guru, pelatih) gejala
instabilitas atlatoaksial
Rasional: Memberikan
perawatan yang tepat
4. Laporkan dengan segera
adanya tanda- tanda
kompresi medulla spinalis
(nyeri leher menetap,
hilangnya ketrampilan
motorik stabil dan control
kandung kemih/usus,
perubahan sensasi) Untuk
mencegah keterlambatan
pengobatan

6. Evaluasi
Diagnosa Evaluasi

1. Risiko tinggi infeksi b/d S : -Ibu klien mengatakan tidak ada infeksi
hipotonia, peningkatan pernafasn
-Ibu klien mengatakan klien tenang
kerentanan terhadap infeksi
pernapasan O : S= 37,5 C
RR=50 x/i
N= 120 x/i
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan
2. Perubahan nutrisi kurang S : -Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
dari kebutuhan berhubungan kembali membaik

dengan kesulitan pemberian O : -Klien tampak tidak muntah lagi

makanan karena lidah yang
menjulur dan palatum yang
tinggi.
-Wajah klien tidak pucat lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

3. Risiko tinggi cedera S  : -Ibu klien mengatakan klien tidak sulit lagi
hiperekstensibilitas sendi, menggerakan tangan dan kakinya
instabilitas atlantoaksial
O : - tangan dan kaki klien tidak memar lagi

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan