BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom Steven-Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis erupsi
mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit vesikulobulosa, mukosa
orifisium serta mata disertai gejala umum berat. Sinonimnya antara lain : sindrom de
Friessinger-Rendu, eritema eksudativum multiform mayor, eritema poliform bulosa,
sindrom muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis, dll.
Etiologi SSJ sulit ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai faktor,
walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat. Beberapa
faktor penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit), obat
(salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif), makanan
(coklat), fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X), lain-lain (penyakit polagen,
keganasan, kehamilan). Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun sering
dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang
disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM
dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe
IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.
Stevens-Johnson Syndrome (SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) sejak
dahulu dianggap sebagai bentuk eritem multiformis yang berat. Baru-baru ini diajukan
bahwa eritema multiformis mayor berbeda dari SJS dan TEN pada dasar penentuan
kriteria klinis. Konsep yang diajukan tersebut adalah untuk memisahkan spectrum eritem
multiformis dari spectrum SJS/TEN. Eritem multiformis, ditandai oleh lesi target yang
umum, terjadi pasca infeksi, sering rekuren namun morbiditasnya rendah. Sedangkan
SJS/TEN ditandai oleh blister yang luas dan makulopapular, biasanya terjadi karena reaksi
yang diinduksi oleh obat dengan angka morbiditas yang tinggi dan prognosisnya buruk.
Dalam konsep ini, SJS dan TEN kemungkinan sama-sama merupakan proses yang
diinduksi obat yang berbeda dalam derajat keparahannya. Terdapat 3 derajat klasifikasi
yang diajukan :
1. Derajat 1 : erosi mukosa SJS dan pelepasan epidermis kurang dari 10%
2. Derajat 2 : lepasnya lapisan epidermis antara 10-30%
3. Derajat 3 : lepasnya lapisan epidermis lebih dari 30%

1
1.2 Tujuan Penulisan
1) Tujuan Umum
Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini adalah untuk memperoleh gambaran
pelaksanaan asuhan keperawatan pada penyakit Steven Johnson Syndrome
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2) Tujuan Khusus
a. Memperoleh pengalaman dalam pengkajian, analisa dan diagnosa Keperawatan
pada penyakit Steven Johnson Syndrome
b. Memperoleh pengalaman dalam menetapkan perencanaan asuhan keperawatan
pada penyakit Steven Johnson Syndrome
c. Memperoleh pengalaman dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada penyakit
Steven Johnson Syndrome
d. Memperoleh pengalaman dalam melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
penyakit Steven Johnson Syndrome
e. Memperoleh pengalaman dalam mendokumentasikan setiap tindakan pada
penyakit Steven Johnson Syndrome

1.3 Manfaat Penulisan

Asuhan Keperawatan ini dibuat dengan harapan agar:
a. Dapat mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) dalam penanganan
pasien dengan masalah kesehatan di pelayanan kesehatan.
b. Dapat menjadi salah satu acuan bagi pemberi asuhan keperawatan agar dapat
mengoptimalkan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat.
c. Dapat dijadikan sumber informasi bagi masyarakat luas dalam mengatasi gangguan
kesehatan pada anggota keluarganya.

1.4 Metode Penulisan

Metode penulisan yang penulis gunakan dalam penyusunan karya tulis ini yaitu :
a. Studi Kepustakaan
Dengan mempelajari literatur yang berkaitan atau relefan dengan isi karya tulis.
b. Studi Khusus
Untuk studi kasus asuhan keperawatan pendekatan yang penulis gunakan adalah
proses keperawatan komprehensif yang meliputi pengkajian data, analisa data,
penetapan diagnosa keperawatan, penyusunan perencanaan tindakan keperawatan,
pelaksanaan dan evaluasi asuhan keperawatan yang dilakukan. Didalam pengumpulan
data penulis menggunakan studi lieratur kasus dan dokumenter.

2
1.5 Sistematika Penulisan
Asuhan Keperawatan ini terdiri dari empat bab yang secara sistematika disusun sesuai
urutan.
BAB I : Pendahuluan, yang menggunakan tentang latar belakang masalah, , tujuan
penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
BAB II : Kajian pustaka, menguraikan tentang konsep dasar asuhan keperawatan dari
penyakit Steven Johnson Syndrome meliputi pengkajian, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, dan implementasi
keperawatan.
BAB III : Berisi tentang contoh kasus asuhan keperawatan Stevens Johnson Syndrome
BAB IV : Berisi kesimpulan dan saran.

3
 BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan SJS

2.1.1 Pengkajian
a. Identitas
Kaji nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/bangsa,
pendidikan, pekerjaan, alamat, dan nomor register.
b. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Kaji apa alasan klien membutuhkan pelayanan kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Kaji bagaimana kondisi klien saat dilakukan pengkajian. Klien dengan Steven
Johnson biasanya mengeluhkan demam, malaise, kulit merah dan gatal, nyeri
kepala, batuk, pilek, dan sakit tenggorokan.
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Kaji riwayat alergi makanan klien, riwayat konsumsi obat-obatan dahulu,
riwayat penyakit yang sebelumnya dialami klien.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Kaji apakah di dalam keluarga klien, ada yang mengalami penyakit yang sama.
 Riwayat Psikososial
Kaji bagaimana hubungan klien dengan keluarganya dan interaksi sosial.
c. Pola Fungsional Gordon
 Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah pandangan klien terhadap penyakitnya?
 Apakah klien klien memiliki riwayat merokok, alkohol, dan konsumsi
obat-obatan tertentu?
 Bagaimakah pandangan klien terhadap pentingnya kesehatan?
Pada klien dengan Steven Johnson, biasanya penting dikaji riwayat
konsumsi obat-obatan tertentu.
 Pola nutrisi –metabolic
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah pola makan dan minum klien sebelum dan selama dirawat
di rumah sakit?

4
  Kaji apakah klien alergi terhadap makanan tertentu?
 Apakah klien menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit?
 Kaji makanan dan minuman kesukaan klien?
 Apakah klien mengalami mual dan muntah?
 Bagaimana dengan BB klien, apakah mengalami penurunan atau
sebaliknya?
Pada klien dengan Steven Johnson, biasanya mengalami penurunan
nafsu makan, sariawan pada mulut, dan kesulitan menelan.
 Pola eliminasi
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah pola BAB dan BAK klien ?
 Apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi?
 Kaji konsistensi BAB dan BAK klien
 Apakah klien merasakan nyeri saat BAB dan BAK?
Klien dengan Steven Johnson, biasanya akan mengalami retensi
urin, konstipasi, membutuhkan bantuan untuk eliminasi dari
keluarga atau perawat.
 Pola aktivitas – latihan
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah perubahan pola aktivitas klien ketika dirawat di rumah
sakit?
 Kaji aktivitas yang dapat dilakukan klien secara mandiri
 Kaji tingkat ketergantungan klien
0 = mandiri
1= membutuhkan alat bantu
2= membutuhkan pengawasan
3= membutuhkan bantuan dari orang lain
4= ketergantungan
 Apakah klien mengeluh mudah lelah?
Klien dengan Steven Johnson biasanya tampak gelisah dan merasa
lemas, sehingga sulit untuk beraktifitas.
 Pola istirahat – tidur
pada pola ini kita mengkaji:
 Apakah klien mengalami gangguang tidur?
 Apakah klien mengkonsumsi obat tidur/penenang?
 Apakah klien memiliki kebiasaan tertentu sebelum tidur?

5
 Klien dengan Steven Johnson, akan mengalami kesulitan untuk
tidur dan istirahat karena nyeri yang dirasakan, rasa panas dan
gatal-gatal pada kulit.
 Pola kognitif – persepsi
pada pola ini kita mengkaji:
 Kaji tingkat kesadaran klien
 Bagaimanakah fungsi penglihatan dan pendengaran klien, apakah
mengalami perubahan?
 Bagaimanakah kondisi kenyamanan klien?
 Bagaimanakah fungsi kognitif dan komunikasi klien?
Klien dengan Steven Johnson akan mengalami kekaburan pada
penglihatannya, serta rasa nyeri dan panas di kulitnya
 Pola persepsi diri - konsep diri
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah klien memandang dirinya terhadap penyakit yang
dialaminya?
 Apakah klien mengalami perubahan citra pada diri klien?
 Apakah klien merasa rendah diri?
Dengan keadaan kulitnya yang mengalami kemerahan, klien merasa
malu dengan keadaan tersebut, dan mengalami gangguan pada citra
dirinya.
 Pola peran – hubungan
pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah peran klien di dalam keluarganya?
 Apakah terjadi perubahan peran dalam keluarga klien?
 Bagaimanakah hubungan sosial klien terhadap masyarakat sekitarnya?
 Pola reproduksi dan seksualitas
Pada pola ini kita mengkaji:
 Bagaimanakah status reproduksi klien?
 Apakah klien masih mengalami siklus menstrusi (jika wanita)?
 Pola koping dan toleransi stress
Pada pola ini kita mengkaji:
 Apakah klien mengalami stress terhadap kondisinya saat ini?
 Bagaimanakah cara klien menghilangkan stress yang dialaminya?
 Apakah klien mengkonsumsi obat penenang?
 Pola nilai dan kepercayaan

6
 Pada pola ini kita mengakaji:
 Kaji agama dan kepercayaan yang dianut klien
 Apakah terjadi perubahan pola dalam beribadah klien?
d. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi: Warna, suhu, kelembapan, kekeringan
Palpasi: Turgor kulit, edema
e. Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang
Laboratorium : leukositosis atau esosinefilia
Histopatologi : infiltrat sel mononuklear, oedema dan ekstravasasi sel darah
merah, degenerasi lapisan basalis,- nekrosis sel epidermal, spongiosis dan edema
intrasel di epidermis.
Imunologi : deposis IgM dan C3 serta terdapat komplek imun yang mengandung
IgG, IgM, IgA

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pada klien SJS
ialah:
1. Gangguan integritas kulit b.d. inflamasi dermal dan epidermal
2. Resiko infeksi b.d penurunan imunitas, adanya port de entrée pada lesi.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan
4. Nyeri b.d. inflamasi pada kulit
5. Gangguan intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik
6. Gangguan Persepsi sensori: kurang penglihatan b.d konjungtifitis
7. Hipertermi b.d reaksi peradangan
8. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fisik adanya luka

2.1.3 Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1. Gangguan integritas kulit Tujuan : 1.1 Kaji kerusakan jaringan kulit yang
b.d. inflamasi dermal dan Setelah dilakukan 3x24 terjadi pada klien
epidermal jam, integritas kulit 1.2 Lakukan tindakan peningkatan
membaik secara optimal. integritas jaringan
Kriteria Hasil : 1.3 Lakukan oral hygiene
o Pertumbuhan jaringan 1.4 Tingkatkan asupan nutrisi
membaik dan lesi 1.5 Evaluasi kerusakan jaringan dan
psoriasis berkurang. perkembangan pertumbuhan

7
 jaringan
1.6 Lakukan intervensi untuk mencegah
komplikasi
1.7 Kolaborasi untuk pemberian
kortikosteroid
1.8 Kolaorasi untuk pemberian
antibiotic

2. Resiko infeksi b.d Tujuan : 2.1 Cuci tangan sebelum dan sesudah
penurunan imunitas, Setelah dilakukan asuhan tindakan
adanya port de entrée keperawatan selama 3x24 2.2 Gunakan APD
pada lesi. jam, tidak ada tanda gejala 2.3 Pertahankan lingkungan aseptic
infeksi. selama tindakan nvasif
Kriteria Hasil : 2.4 Monitor tanda gejala infeksi
o Klien bebas dari tanda sistemik
dan gejala infeksi 2.5 Berikan perawatan kulit pada area
o Mendeskripsikan proses epidema
penularan penyakit, 2.6 Inspeksi kulit dan membrane
faktor yang mukosa terhadap kemerahan, panas
mempengaruhi penularan 2.7 Batasi pengunjung
serta penatalaksanaanya 2.8 Berikan terapi antibiotic bila perlu
o Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
o Jumlah leukosit dalam
batas normal
o Menunjukkan perilaku
hidup sehat

3. Ketidakseimbangan Tujuan : 3.1 Kaji status nutrisi pasien, turgor kulit,

nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan berat badan dan derajat penurunan
kebutuhan tubuhb.d. keperawatan selama 3x24 berat badan, integritas mukosa oral,
kesulitan menelan jam, asupan nutrisi pasien kemampuan menelan, serta riwayat
terpenuhi. mual/muntah
Kriteria Hasil : 3.2 Evaluasi adanya alergi makanan dan
o Pasien dapat kontraindikasi makana

8
 mempertahankan status 3.3 Lakukan dan ajarkan perawatan
asupan nutrisi yang mulut sebelum dan sesudah makan,
adekuat serta sebelum dan sesudah
o Pernyataan motivasi kuat intervensi/pemeriksaan peroral.
untuk memenuhi 3.4 Fasilitasi pasien memeperoleh diet
kebutuhan nutrisinya sesuai indikasi dan anjurkan
o Tidak terjadi penurunan menghindari asupan dari agen iritan
berat badan yang berarti 3.5 Berikan makanan dengan perlahan
pada lingkungan yang tenang
3.6 Anjurkan pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam pemenuhan
nutrisi
3.7 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menetapkan komposisi dan jenis diet
yang tepat

4. Nyeri b.d. inflamasi pada Tujuan : 4.1 Kaji nyeri dengan PQRST
kulit Setelah dilakukan asuhan 4.2 jelaskan dan bantu pasien dengan
keperawatan selama 1x24 tindakan pereda nyeri
jam nyeri berkurang atau nonfarmakologi
menghilang. 4.3 atur posisi klien yang nyaman
Kriteria Hasil : 4.4 tingkatkan istirahat
o Secara subyektif 4.5 manajemen lingkungan : lingkungan
melaporkan nyeri tenang dan batasi pengunjung
berkurang atau dapat 4.6 ajarkan teknik relaksasi pernafasan
diadaptasi dalam
o Skala nyeri 0-4 4.7 ajarkan teknik distraksi pada saat
o Dapat mengidentifikasi nyeri
aktifitas yang 4.8 kolaborasi dengan dokter untuk
meningkatkan atau pemberian analgetik
menurunkan nyeri
o Pasien tidak gelisah

5. Intoleransi aktivitas b.d. Tujuan : 5.1 bantu klien untuk mengidentifikasi

kelemahan fisik Setelah dilakuakn asuhan aktifitas yang mampu dilakukan
keperawatan 3x24 jam, 5.2 bantu klien membuat jadwal latihan
terdapat peningkatan diwaktu luang

9
 toleransi aktivitas 5.3 bantu pasien/keluarga untuk
Kriteria Hasil : mengidentifikasi kekurangan dalam
o mampu melakukan ADL beraktifitas
secara mandiri 5.4 bantu untuk memilih aktifitas
o tanda-tanda vital normal konsisten yang sesuai dengan
o status kardiopulmonari kemampuan fisik, psikologi dan
adekuat sosial
5.5 monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual

6. Gangguan Persepsi Tujuan : 6.1 monitor fungsi sensori dan persepsi

sensori: kurang Setelah dilakukan asuhan penglihatan
penglihatan b.d keperawatan selama 3x24 6.2 kaji fungsi penglihatan klien
konjungtifitis jam diharapkan gangguan 6.3 monitor tanda dan gejala kelainan
persepsi sensori teratasi. penglihatan
Kriteria Hasil : 6.4 monitor fungsi lapang pandang,
o menunjukkan tanda dan penglihatan, visus klien
gejala persepsi dan
sensori baik
o mampu mengungkapkan
fungsi persepsi dan
sensori dengan tepat
7. Hipertermi b.d reaksi Tujuan : 8.1 monitor warna dan suhu kulit
peradangan Setelah dilakukan asuhan 8.2 monitor tekanan darah, nadi dan RR
keperawatan selama 3x24 8.3 monitor intake dan output
jam diharapkan suhu 8.4 berikan anti piretik
tubuh dalam batas normal. 8.5 kolaborasi pemberian cairan
Kriteria Hasil : intravena
o suhu tubuh dalam 8.6 kompres pasien pada lipatan paha dan
rentang normal aksila
o nadi dan RR dalam
rentang normal
o tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak
ada pusing
8. Gangguan citra tubuh b.d Tujuan : 8.1 kaji verbal dan nonverbal respon
perubahan fisik adanya Setelah dilakukan asuhan klien terhadap tubuhnya

10
luka keperawatan 3x24 jam, 8.2 monitor frekuensi mengkritik dirinya
klien dapat menerima 8.3 jelaskan tentang pengobatan,
keadaan fisik yang perawatan, kemajuan dan prognosis
sekarang. penyakit
Kriteria Hasil : 8.4 dorong klien mengungkapkan
o body image positif perasaannya
o mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
o mendiskripsikan secara
factual perubahan fungsi
tubuh
o mempertahankan
interaksi sosial

11
 BAB III
KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Kasus Stevans Johnson Syndrome

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KASUS STEVANS JOHNSON SYNDROME

Tanggal MRS : 20 Maret 2018 Jam Masuk : 09.30 WITA

Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2018 No. RM : 00.09.08.21

Jam Pengkajian : 10.00 WITA Diagnosa Medis : SJS

IDENTITAS KLIEN

1. Nama : Ny. S
2. Umur : 45 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Alamat : Jln. Soebandono No. 45 Samarinda
7. Suku : Jawa
8. Pekerjaan : IRT

RIWAYAT PENYAKIT KLIEN

1. Keluhan Utama :

Badan melepuh, perih di dalam mulut seperti sariawan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Enam hari sebelum pasien MRS, pasien sempat mengunjungi RS untuk melakukan cabut
gigi. Pasien diberi obat penghilang rasa sakit dan rawat jalan setelah giginya dicabut.
Setelah itu pasien tidak mengeluhkan apa-apa hingga 5 hari kemudian terasa panas
terbakar di dalam mulut disertai kulit melepuh, utamanya di tangan, kaki, dan dada. Pasien
tidak mengeluh sesak napas namun merasa kesulitan dalam menelan. Pasien mengeluh

12
 merasa lemas dan sedikit demam sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku tidak memiliki
riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT

1. Pernah dirawat : ya tidak

Diagnosa : -

2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak

Riwayat kontrol : tidak ada

Riwayat penggunaan obat : tidak ada

3. Riwayat alergi : ya tidak

: Natrium diklofenak

4. Riwayat operasi : ya tidak

: odontektomy

5. Riwayat penyakit keluarga : ya tidak

Jenis : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital

S : 37,8 ̊ c TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

Kesadaran :

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas

Batuk produktif tidak produktif

Sekret : - Konsistensi : -

13
 Warna : - Bau :-

b. Irama nafas teratur tidak teratur

c. Jenis dispnea kusmaul cheyne stokes

d. Suara nafas vesikuler bronko vesikuler

ronki wheezing

e. Alat bantu nafas ya tidak

Jenis : - Flow : - lpm

Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya tidak

b. Irama jantung reguler irreguler

S1/ S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung normal murmur

gallop lain-lain..............

d. CRT : < 3 detik

e. Akral hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Sistem Persyarafan

a. GCS : 15

b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps

c. Refleks patologis : babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing : ya tidak

14
 e. Pupil : Isokor Anisokor Diameter : 3 mm

f. Sklera/ Konjungtiva : anemis ikterus

g. Gangguan pandangan : ya tidak Jelaskan :

h. Gangguan pendengaran : ya tidak Jelaskan :

i. Gangguan penciuman : ya tidak Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan bersih kotor
b. Keluhan kencing nokturi inkontinensia
gross hematuri poliuria
disuria oliguria
retensi hesistensi
anuria
c. Produksi urine : 900 cc/hari Warna : kuning jernih Bau : normal
d. Kandung kemih: Membesar ya tidak

Nyeri tekan ya tidak

e. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral: 720 cc/hari

f. Alat bantu kateter : ya tidak

Jenis : - Sejak tanggal : -

Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Sistem Pencernaan

a. Mulut bersih kotor berbau

b. Mukosa lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

15
 Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi:
Jenis operasi : Lokasi :
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah : Warna :
Kondisi area sekitar insersi :
e. Peristaltik : 13 x/ menit

f. BAB : 1x/ 2 hari Terakhir tanggal : 18 Maret 2018

Konsistensi keras lunak cair lendir/

darah
g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan baik menurun Frekuensi makan :

2x/hari

i. Porsi makan habis tidak Keterangan : sulit

menelan

Masalah Keperawatan :

- ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas

b. Kekuatan otot 4 4

4 4

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak

e. Fraktur ya tidak

f. Traksi/ spalk/ gips ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya tidak

h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang jelek

16
 j. Luka jenis : ertema, vesikel, bula luas : permukaan tangan, kaki, dan
dada bersih kotor

Masalah Keperawatan : kerusakan integritas kulit, resiko infeksi, intoleransi aktivitas

8. Sistem endokrin

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak

b. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak

c. Hipoglikemia ya tidak Nilai GDA : -

d. Hiperglikemia ya tidak Nilai GDA : -

e. Luka gangren ya tidak Lokasi :-

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya

Murung/ diam gelisah tegang marah/

menangis

c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak

Masalah Keperawatan : tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 1x/ hari

b. Keramas : 1x/ hari

c. Memotong kuku : ya tidak

17
d. Merokok : ya tidak

e. Alkohol : ya tidak

f. Ganti pakaian : 2x /hari

g. Sikat gigi : 2x/hari

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

Sebelum sakit : sering kadang-kadang tidak pernah

Selama sakit : sering kadang-kadang tidakpernah

Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Jam Tidur : 6-8 jam/hari

b. Pertolongan untuk merangsang tidur

ya tidak

c. Masalah tidur

Insomnia Mendengkur Sleep Apnea

Narkolepsi Parasomnia Hipersomnia

d. Kebiasaan Olahraga

ya tidak

e. Masalah saat aktivitas

nyeri sendi lain-lain : .....................

f. ADLs

18
 mandiri bantuan : ..........................

Masalah Keperawatan : tidak ada

19
 ANALISA DATA

NAMA : Ny. S RUANG : Aster

NO. REG : 00.09.08.21 TANGGAL : 20 Maret 2018
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : pasien mengatakan terdapat rasa Gangguan pada kulit Nyeri akut

terbakar di dalam mulut, dan kulit
melepuh pada tangan, kaki dan dada. Respons lokal : eritema,
DO : vesikel, bula
- Keadaan umum : Lemah, Kesadaran :
compos mentis Kerusakan saraf perifer
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri = 7 Nyeri
- terdapat luka pada mulut disertai kulit
melepuh, di tangan, kaki, dan dada.

2. DS : Pasien mengeluh kesulitan dalam Kelainan selaput lender Ketidakseimbangan

menelan, dan jika makan porsi tidak habis dan ofisium nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
- terdapat luka dalam mulut Kesulitan menelan
- terlihat kesakitan saat menelan

Intake tidak adekuat

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

3. DS : pasien mengatakan kulit melepuh Jaringan kulit eritema Kerusakan integritas

pada tangan, kaki dan dada. kulit
DO : Inflamasi dermal dan
- Nampak luka eritema vesikel dan bula epidermal
pada dada, kaki, tangan, dan dalam mulut
- turgor kulit kurang Gangguan integritas kulit
- warna kulit kemerahan

20
4. DS : - penurunan imunitas Resiko infeksi
DO :
- terdapat luka pada mulut disertai kulit adanya port de entrée pada
melepuh, di tangan, kaki, dan dada. lesi.
- Warna kulit : kemerahan
- Klien tampak lemah
- Suhu Tubuh : 37,6 0C
- Leukosit =

5. DS : Klien mengatakan lemah untuk Intake tidak adekuat Intoleransi aktifitas

bergerak
DO :
kelemahan fisik
- Partial care

- Kekuatan otot : 4 4
Intoleransi aktifitas
4 4

21
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d inflamasi pada kulit (00132)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. kesulitan menelan (00002)
3. Resiko infeksi b.d penurunan imunitas, adanya port de entrée pada lesi. (00004)
4. Kerusakan integritas kulit b.d inflamasi dermal dan epidermal (00046)
5. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan fisik (00092)

22
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA : Ny.S NO. REG : 00.09.08.21

RUANG : Aster TANGGAL : 20 Maret 2018
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri akut b.d inflamasi pada kulit Tujuan : 1.1 Kaji nyeri dengan PQRST
(00132)
Setelah dilakukan asuhan 1.2 Jelaskan dan bantu pasien
keperawatan selama 1x24 jam dengan tindakan pereda nyeri
nyeri berkurang atau nonfarmakologi
menghilang. 1.3 Atur posisi klien yang
Kriteria Hasil : nyaman
o Secara subyektif melaporkan 1.4 Tingkatkan istirahat
nyeri berkurang atau dapat 1.5 Manajemen lingkungan :
diadaptasi lingkungan tenang dan batasi
o Skala nyeri 0-4 pengunjung
o Dapat mengidentifikasi aktifitas 1.6 Ajarkan teknik relaksasi
yang meningkatkan atau pernafasan dalam
menurunkan nyeri 1.7 Ajarkan teknik distraksi pada
o Pasien tidak gelisah saat nyeri
o Vital sign dalam rentang normal 1.8 Monitor vital sign
1.9 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Tujuan : 2.1 Kaji status nutrisi pasien,
kebutuhan tubuh b.d. kesulitan Setelah dilakukan asuhan turgor kulit, berat badan dan
menelan (00002) keperawatan selama 3x24 jam, derajat penurunan berat
asupan nutrisi pasien terpenuhi. badan, integritas mukosa
Kriteria Hasil : oral, kemampuan menelan,
o Pasien dapat mempertahankan serta riwayat mual/muntah
status asupan nutrisi yang 2.2 Evaluasi adanya alergi
adekuat makanan dan kontraindikasi
o Pernyataan motivasi kuat untuk makana
memenuhi kebutuhan 2.3 Lakukan dan ajarkan
nutrisinya perawatan mulut sebelum
o Tidak terjadi penurunan berat dan sesudah makan, serta
badan yang berarti sebelum dan sesudah
intervensi/pemeriksaan

23
 peroral.
2.4 Fasilitasi pasien
memeperoleh diet sesuai
indikasi dan anjurkan
menghindari asupan dari
agen iritan
2.5 Berikan makanan dengan
perlahan pada lingkungan
yang tenang
2.6 Anjurkan pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi
dalam pemenuhan nutrisi
2.7 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menetapkan komposisi
dan jenis diet yang tepat

3. Resiko infeksi b.d penurunan imunitas, Tujuan : 3.1 Cuci tangan sebelum dan
adanya port de entrée pada lesi. Setelah dilakukan asuhan sesudah tindakan
(00004)
keperawatan selama 3x24 jam, 3.2 Gunakan APD
tidak ada tanda gejala infeksi. 3.3 Pertahankan lingkungan
Kriteria Hasil : aseptic selama tindakan
o Klien bebas dari tanda dan nvasif
gejala infeksi 3.4 Monitor tanda gejala infeksi
o Mendeskripsikan proses sistemik
penularan penyakit, faktor yang 3.5 Berikan perawatan kulit pada
mempengaruhi penularan serta area epidema
penatalaksanaanya 3.6 Inspeksi kulit dan membrane
o Menunjukkan kemampuan mukosa terhadap kemerahan,
untuk mencegah timbulnya panas
infeksi 3.7 Batasi pengunjung
o Jumlah leukosit dalam batas 3.8 Berikan terapi antibiotic bila
normal perlu
o Menunjukkan perilaku hidup
sehat

24
4. Kerusakan integritas kulit b.d inflamasi Tujuan : 4.1 Kaji kerusakan jaringan kulit
dermal dan epidermal (00046) Setelah dilakukan 3x24 jam, yang terjadi pada klien
integritas kulit membaik secara 4.2 Lakukan tindakan
optimal. peningkatan integritas
Kriteria Hasil : jaringan
o Pertumbuhan jaringan 4.3 Lakukan oral hygiene
membaik dan lesi psoriasis 4.4 Tingkatkan asupan nutrisi
berkurang. 4.5 Evaluasi kerusakan jaringan
dan perkembangan
pertumbuhan jaringan
4.6 Lakukan intervensi untuk
mencegah komplikasi
4.7 Kolaborasi untuk pemberian
kortikosteroid
4.8 Kolaorasi untuk pemberian
antibiotic

5. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan Tujuan : 5.1 bantu klien untuk

fisik (00092)
Setelah dilakuakn asuhan mengidentifikasi aktifitas
keperawatan 3x24 jam, terdapat yang mampu dilakukan
peningkatan toleransi aktivitas 5.2 bantu klien membuat jadwal
Kriteria Hasil : latihan diwaktu luang
o mampu melakukan ADL secara 5.3 bantu pasien/keluarga untuk
mandiri mengidentifikasi kekurangan
o tanda-tanda vital normal dalam beraktifitas
5.4 bantu untuk memilih aktifitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
5.5 monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

YANG MEMBUAT INTERVENSI

………………………………..

25
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Ny. S NO. REG : 00.09.08.21

RUANG : Aster TANGGAL : 20 Maret 2018
NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN TTD
1. 20/03/2018
10.30 1.1 Melakukan pengkajian nyeri dengan PQRST
P : luka melepuh dan rasa terbakar
Q : terasa melepuh, sangat nyeri
R : pada tangan, kaki, dan dada
S : skala nyeri 7
T : nyeri terasa terus-menerus
10.35
1.2 Mengatur posisi klien yang nyaman : semifowler
10.37 1.3 Menganjurkan untuk tingkatkan istirahat
10.40 1.4 Mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam
10.45 1.5 Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
1.6 Mengukur tekanan darah, pernapasan, nadi, dan suhu tubuh klien
1.7 Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

2. 11.00
2.1 Mengkaji status nutrisi pasien : kurang dari kebutuhan, intake tidak adekuat
turgor kulit : kurang, berat badan : 63 kg, penurunan berat badan : 2 kg ,
integritas mukosa oral : kotor terdapat luka, kemampuan menelan :
terhambat, sakit saat menelan, serta riwayat mual/muntah : tidak ada riwayat
muntah
11.30 2.2 Melakukan dan mengajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan,
serta sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan peroral.
2.3 Menganjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan
11.40
nutrisi
2.4 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet
11.45
yang tepat

3. 13.00 3.1 Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

13.10 3.2 Menggunakan APD saat melakukan tindakan

13.15 3.3 Mempertahankan lingkungan aseptic selama tindakan invasif

3.4 Memonitor tanda gejala infeksi sistemik
13.20
3.5 Menginspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas
13.20

26
 13.30 3.6 Membatasi pengunjung

4. 14.15 4.1 Mengkaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien
4.2 Meningkatkan asupan nutrisi
14.20
4.3 Mengevaluasi kerusakan jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan
14.30
4.4 Melakukan intervensi untuk mencegah komplikasi
14.45
4.5 Berkolaborasi untuk pemberian kortikosteroid
16.00 4.6 Berkolaorasi untuk pemberian antibiotic
16.15

5. 18.30 5.1 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
18.45 5.2 Membantu klien membuat jadwal latihan diwaktu luang
18.50 5.3 Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
5.4 Membantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan
18.55
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
19.00
5.5 Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

27
 EVALUASI

NAMA : Ny. S RUANG : Aster

NO REG. : 00.09.08.21 TANGGAL : 20 Maret 2018
No. Tanggal No. Dx. Evaluasi Paraf
Kep.
1 20/03/2018 1 S : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
daerah luka
O:
- Klien tampak meringis
- skala nyeri 6
- Klien tampak tenang saat mendengar
rekaman murrotal oleh keluarga
- TTV : TD = 110/80 mmHg, N = 86
x/menit, RR = 22x/menit, T = 37,4 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Kaji nyeri dengan PQRST
- Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik

2 S : Klien mengatakan masih kesulitan dalam

menelan makanan
O:
- Keadaan umum lemah
- Porsi makan tidak habis (+/- 5 sendok
makan)
- Sulit menelan
- Turgor kulit kurang
- Diet makanan lunak tinggi kalori dan protein
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Pantau masukan nutrisi
- meganjurkan pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi

28
3. S : klien menjelaskan bahwa dia mengetahui
luka yang terkontaminasi bakteri dapat
memperparah kondisi lukanya
O:
- Eritema, vesikel dan bula (+) di tangan,
kaki, dan dada
- Warna kulit dan membran mukosa
kemerahan
- TTV : TD = 110/80 mmHg, N = 86 x/menit,
RR = 22x/menit, T = 37,4 C
- Lingkungan klien bersih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan
- Menggunakan APD saat melakukan
tindakan
- Mempertahankan lingkungan aseptic
selama tindakan invasif
- Membatasi pengunjung

4 S : klien mengatakan ada beberapa luka yang

melepuh pecah dan terkelupas
O:

- Kerusakan jaringan belum menunjukkan

adanya perkembangan ke arah membaik
- Warna kulit : kemerahan
A : masalah belum teratasi
P:
- Lakukan tindakan peningkatan integritas
jaringan
- Tingkatkan asupan nutrisi
- Evaluasi kerusakan jaringan dan
perkembangan pertumbuhan jaringan
- Kolaborasi untuk pemberian
kortikosteroid

29
5. S : klien mengatakan masih merasa lemas, dan
tidak dapat melakukan ADL mandiri
O:
- keadaan umum : lemah
- kekuatan otot : 4 4

4 4

- partial care
- dalam melakukan ADL memerlukan
orang lain
- TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 86
x/menit, RR : 22 x/menit, T : 36,4 C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- bantu klien untuk mengidentifikasi
aktifitas yang mampu dilakukan
- bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktifitas
- monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

30
 BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Diagnosa keperawatan yang diangkat tidak semua sama dengan yang ada pada teori
yang memperlihatkan bahwa dalam tinjuan kasus diagnosa keperawatan menjadi
berkembang dan bertambah sesuai respon dan data yang didapatkan dari pasien.
Rencana tindakan keperawatan pasien dengan SJS dibuat berdasarkan pada teori
menggunakan sumber-sumber yang disesuaikan dengan diagnosa keperawatan.
Pada pelaksanaan tindakan keperawatan, tidak seluruhnya dapat dilakukan karena
keadaan pasien pada saat itu. Dari intervensi yang dibuat oleh penulis, ada beberapa
rencana yang dapat terlaksana namun adapula yang tidak dapat dilaksanakan.

4.2 Saran
Diharapkan dapat menambah pengetahuan dan teknologi (IPTEK) penanganan kasus
penyakit Steven Johnson Syndrome, dan dapat menerapkannya dalam ruang lingkup
pendidikan saat kuliah dan mampu menerapkannya saat pemberian asuhan keperawatan
medikal bedah SJS saat menjumpai kasus yang serupa.

31
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.
Jakarta. Salemba Medika
Djuanda, A. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : FK UI
Harr, T., French, L. 2010. Toxic Epidermal Necrolysis and Steven-JohnsonSyndrome.
Orphanet Journal of Rare Disease.Vol 5:39.3.
Harsono, A. 2006. Sindroma Steven Johnson: Diagnosis dan Penatalaksanaan. Surabaya:
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSU dr. SoetomoSurabaya

https://www.scribd.com/document/96407826/LapSus-SJS-Sheilla
https://www.scribd.com/doc/77199549/LAPORAN-KASUS

32