Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 20

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal MRS : Jam masuk RS :
No. Reg : Diagnosa :
medis
Tanggal :
pengkajian
Jam :

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Laila sumaedah Penanggung :

jawab biaya
Umur : 20 thn Nama :
Suku/bangsa : Indonesia Alamat :
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Kuliah
Alamat : Jalan Teggumun wetan
Gg tebu

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama:

Pasien sering buang air kecil ,sering haus ,kulit sering gatal ,luka sulit kering

Riwayat penyakit sekarang:

Diabetes

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit kronik dan menular ya V tidak
Jenis :
Riwayat penyakit alergi ya V tidak
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 21

Jenis :

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

v Ya

tidak

jenis : diabetes melitus

Genogram :
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 22

V. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi–pemeliharaan kesehatan

• Bagaimana persepsi terhadap penyakit atau sakit?

• Bagaimana persepsi terhadap arti kesehatan?
• Bagaimana persepsi terhadap penatalaksaanaan kesehatan, seperti penggunaan atau pemakaian tembakau
sebelum masuk RS, penggunaan alkohol? Serta Tindakan perawatan selama di rumah sakit? •
Apakah menggunakan obat–obatan sebelumnya? Apakah ada alergi?.

Pasien mengatakan mengurangi makanan manis ,minum air putih teratur

Pasien sebelum masuk RS tidak menggunakan obat obat terlarang ,tidak minum alkohol
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 23

2. Pola aktivitas–latihan

• bagaiamana kemampuan aktifitas sehari hari antara lain, seperti makan, mandi, berpakain, toileting,
mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak dan lain- lain .
• Bagaimana hasil penilian kemampauan aktivitas sehari-hari tersebut, Berikan penilaiannya : 0=
berarti mandiri,
1= dengan menggunakan alat bantu
2= dengan dibantu orang lain,
3=dengan dibantu orang dan peralatan
4=ketergantungan/tidak mampu, yang dimaksud

Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, berpakain, toileting, mobilitas di tempat
tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak dan lain- lain dapa dilakaukan secara mandiri (skala
aktovitas=0)

3. Pola Nutrisi dan metabolik

3. Pola Nutrisi dan metabolik

• Apa diet khusus/suplemen?

• Apa ada instruksi diet sebelumnya?
• Bagaimanakah Nafsu makannya?
• jumlah makan atau minum serta cairan dalam 24 jam?
• Apakah ada mual–mual, muntah, stomatitis?
• Bagimana kondisi Berat badan dalam 6 bulan terkahir, naik turun atau normal, beratnya sebelumnya
berpa? Saat ini berapa?
• Apakah ada kesukaran menelan?
• Apakah menggunakan gigi palsu atau tidak?
• Apakah memiliki riwayat masalah/peyembuhan kulit, seperti ada tidaknya ruam, kering •
dll

Pasien mengatakan tidak melakukan diet khusus, pasien mengatakan tidak ada intruski
khusus terkait diet sebelum, pasien menegatakan nafsu makan menurun, jumlah asupan
nutrisi 1000 kalori/24 jam, ½ porsi makan, intake cairan per oral (mnimum=1500 cc/24
jam), pasien terpasang infus dengan jumlah cairan 1500 cc/24 jam, paisen mengatakan
mual, muntah sebanyak = 200 cc/24 jam, pasien tidak mengalami stomatitis, BB saat ini =
45 kg, BB sebelunya = 56 kg/bb, (menurun), pasien tidak mengalami kesukaran menelan,
tidak menggunakan gigi palsu, pasien tidan mengalami riwayat penyembuhan/penyakit
kulit
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 24

4. Pola eliminasi

Perlu ditanyakan:
• Bagaimana kebiasaan defekasi berapa kali/hari?
• Apakah ada konstipasi, diare, inkontinensia?
• Apakah mengalami ostomi?
• Bagaimana kebiasaan eliminasi uri?
• Apakah ada disuria, nocturia, urgensi, hematuri, retensi, inkontinentia?
• Apakah menggunakan kateter indwelling atau kateter eksternal, inkontinentia singkat dan lain–
lain?
• dll

pasien mengatakan memiliki kebiasaan defekasi sebelum sakit 5 kali sehari Saat
sakit bak frekuensi nya 3 kali sehari tidak mengalami konstipasi, pasien tidak
mengalami diare, pasien tidak mengalami
inkontinensia. Pasien tidak mengalami ostomi. Pasien mengatakan kebiasaan eliminasi uri
setiap hari 4 kali sehari

5. Pola tidur–istirahat

Pola tidur–istirahat

Perlu ditanyakan:
• kebiasaaannya
• jumlah jam/malam tidur pagi, tidur siang,
• merasa tenang setelah tidur,
• masalah selama tidur,
• adanya terbangun dini insomnia atau mimpi buruk.
• dll

Pasien mengatakan kebiasaan tidurnya setiap malam jam 11 malam bangun pukul 05.00 jumlah jam tidur = 3
jam (malam), kalau pagi/siang tidak pernah tidur, pasien tidak tenang setelah tidur, mudah mengantuk, wajah
tanpak kekurangan tidur, mata merah, pasien mengatakan sulit untuk tidak, dan pasien sering terbangun saat
tidur.
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 25

6. Pola kognitif–perceptual

Perlu ditanyakan:
• keadaan mental apakah sadar, sukar bercinta, berorientasi, kacau mental, menyerang, tidak
ada respon,
• berbicaranya normal atau bicara tidak jelas,
• bicara berputar–putar atau juga afasia,
• kemampuan berkomunikasi,
• kemampuan mengerti,
• bagaimana pendengarannya terganggu?
• Bagaimana penglihatan?
• Apakah ada nyeri? Sifatnya? Lama, frekuensi? Tingkat nyerinya?
• Bagaimana penciumannya?
• dll

Pasien sadar, berbicaranya norma dan jelas, tidak berpurtar2, tidak ditemukan afasia, pasien
mampu berkomunikasi, pasien mengerti penjelasan dari perawat, pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran, pasien tidak mengalami gangguan penglihatan, pasien mengatakan
ada nyeri di daerah luka operasi femur, nyeri kadang-kadng timbul kandang tidak, nyeri
setiap hari kurang 3 sd 4 kali, lama nyeri 2-5 menit, skala nyeri : 8 (nyeri berat). Pasien
mengatakan tidak ada gangguan dalam penciumannya

7. Pola toleransi–koping stress

Pola toleransi–koping stress

Perlu ditanyakan:
• bagaimana koping mekanismenya yang digunakan pada saat terjadinya masalah?
• Dll
• Berapa tingkat strres/ketahanan stres?

Pasien mengatakan setiap kali ada masalah diseleseikan dengan keluarga, didiskusikan,
diungkapkan bersama, tidak marah2 atau merusak benda/lingkunangan, pasien tidak
mengalami stres,
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 26

8. Persepsi diri/konsep diri

1. Persepsi diri/konsep diri

Perlu ditanyakan:
• Apakah mengalami kecemasan? Bagiamana perasaan kekhawatiranya? Ketakutannya apakah
ada?
• Apakah ada gangguan peran? Apakah ada gangguan ideal diri? Gambaran diri? Harga diri?
Identitas diri?
• Dll

Pasien merasa cemas terhadap kondisi penyakitnya, pasien merasa khawatir penyaitnyatidak
sembuh-sembuh, pasien merasakan takut. Pasien saat ini tidak bekerja karen sakit namun
sudah dimaklumi (cuti), pasien tidak mengalami gangguan peran, tidak mengalami
gangguan ideal diri, tidak mengalami gangguan gambaran diri, harga diri baik, dan identits
diri tidak terganggu

9. Pola seksual-reproduktif

9. Pola seksual-reproduktif

Perlu ditanyakan:
• Kapan menstruasi terakhir (PMT)?
• Apakah memiliki masalah menstruasi/hormonal?
• Apakah pernah dilakukan pap smear? Apakah ada masalah?
• Apakah melakukan pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan? Apakah ada masalah?
• Apakah memiliki masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit?

Pasien mentstruasu teakhir 2minggu lalu, tidak mengalami masalah hormanal mentsruasi,
pasien tidak pernah pap smear, tidak ada masalah pada sistem reproduksi, pasien tidak
melakukan pemeriksaan payudara sendiri, dan tidak ada masalah yang dikeluahkan, pasien
tidak mengalami masaah seksual.
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 27

10. Pola hubungan dan peran

1Pola hubungan dan peran

Perlu ditanyakan:
• Bagaimana hubungan klien dengan keluarga?
• Apakah ada gangguan dalam peran selama dirawat di rumah sakit? Seperti peran di rumah,
peran di tempat kerja, atau lainnya>
• Apakah mampu belerja? Apakah ada gangguan dalam pekerjaan?
• dll

Pasien memiliki hubungan dengan keluarga yang baik/harmonis, tidak ada gangguan
peran, pasien mampu bekerja namun saat ini sedang istirahat/cuti.

11. Pola nilai dan keyakinan

11. Pola nilai dan keyakinan

Perlu ditanyakan:
• Apakah ada masalah keyakinan terkait dengan penyakit?
• Apakah pasien membutuhkan rohaniawan?
• Apakah dalah masalah spiritual lainnya?
• Dll

Pasien mengatakan tidak mengalami masalah keyakinan yang berhubungan

dengan penyakit, pasien tidak membutuhkan karena mampu secara mandiri, pasien
tidak mengalami masalah spiritual.
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 28

VI. PENGKAJIAN REVIEW OF SYSTEM (ROS) 1. Tanda tanda vital

Suhu 36,6 Nadi 80x/menit Tekanan 120/80 Respiratory 18/menit

Darah mmhg rate
Kesadaran v Kompos Apatis somnolen
Mentis
Sopor Koma GCS

2. Sistem pernafasan

a. Keluhan sesak V batuk nyeri waktu nafas

b. Irama nafas V teratur tidak teratur
c. Suara nafas V vesikuler bronko vesikuler Ronki
Whezzing
d. Terpasang O2
Ya V Tidak
Lain-lain :

3. Sistem kadiovaskuler

a. Keluhan nyeri dada V Ya tidak

b. Suara jantung V normal tidak normal
c. CRT V < 3 detik > 3 detik

d. Konjunctiva pucat
V ya tidak
e. JVP
V normal meningkat Menurun
lain-lain :

4. Sistem persyarafan

a. Keluhan pusing ya V tidak

b. Pupil V normal tidak normal
c. Kaku kuduk ya V tidak
d. Kelumpuhan ya V tidak
e. Gangguan persepsi sensorik
ya V tidak
lain-lain :
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 29

5. Sistem perkemihan

a. Keluhan Kencing menetes Inkontinensia Retensi

Gross hematuri Poliuria Oliguria

Anuria
b. Produksi urine 1000..ml/ warna biasa bau
hari
c. Intake cairan
oral 500 cc/ parentral 1500.cc/
hari hari
lain-lain

6. Sistem pencernaan

a. Mulut Tidak nyeri telan luka rongga mulut

b. Abdomen nyeri tekan luka operasi jejas
kolostomi
c. BAB : 5x/hari
Konsistensi keras
lunak cair lendir/darah
Padat
d. diet padat
lunak cair
Frekuensi Lain-lain
: 7. Sistem 3x/hari jumlah Jenis.
muskuloskeletal dan
integumen

a. Pergerakan sendi V bebas terbatas

b. Kelainan ekstremitas ya V tidak
c. Kelainan tulang belakang ya V tidak
d. Fraktur ya V tidak
e. Traksi/spalk/gips
ya V tidak
f. Kompartemen syndrome
ya V tidak
g. Kulit lainnya
h. Akral V sianosis kemerahan hiperpigmentasi

HKM lainnya
(hangat,
i. Turgor kring,
j. Luka merah)
baik kurang jelek
Jenis luas bersih
8. Sistem endokrin kotor lain-lain :

a. Pembesaran kelenjar tyroid ya V tidak

b. Pembesaran kelenjar getah bening
ya V tidak
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 30

lain-lain :

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi,

EKG, USG)

VIII. THERAPI

………………………………..
Perawat
Muhammad bagus widhy w

…………………………………
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 31

Analisis data

Data Masalah Kemungkinan Penyebab

Defisit Jumlah asupan yang

Data Subyektif : Nutrisi kurang

Pasien mengatakan nafsu makan

menurun, jumlah asupan nutrisi
1000 kalori/24 jam, , paisen
mengatakan mual, muntah
sebanyak = 200 cc/24 jam

Data Obyektif :

BB saat ini = 45 kg, BB sebelunya =

56 kg/bb, (menurun), , ½ porsi
makan, Tekanan Darah=
120/80mmhg
Nadi=80Xpermenit

Data Subyektif: Risiko Hipovolemia Jumlah asupan cairan

yang kurang
paisen mengatakan mual, muntah
sebanyak = 200 cc/24 jam

Data Obyektif:
intake cairan per oral
(mnimum=1500 cc/24 jam), pasien
terpasang infus dengan jumlah
cairan 1500 cc/24 jam,
Tekanan Darah
=120/80mmhg.Nadi=80Xpermenit
 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 32

Data Subyektif Gangguan Pola Tidur Nyeri

Pasien mengatakan jam tidur = 3 jam
(malam), kalau pagi/siang tidak pernah
tidur, pasien tidak tenang setelah tidur,
mengatakan sulit untuk tidak, dan pasien
sering terbangun saat tidur.

Data Obyektif
mudah mengantuk, wajah tanpak
kekurangan tidur, mata merah,
Data Masalah Kemungkinan Penyebab

pasien, Tekanan Darah

=120/80mmhgNadi=80Xpermenit
Suhu=36,6RR=18/menit

Nyeri Nyeri akut

Kecemasan Takut karena di operasi

Diagnosa Keperawatan :
1Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin

3 . Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit,
perubahan pada sirkulasi.
4. Risiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan perubahan kimia
endogen: ketidak seimbangan glukosa/insulin atau elektrolit.

5. Kecemasan b.d kehilangan tidak percaya dirinya

 Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan 20

Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
keperawatan
Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional
keperawatan
Praktikum Dokumentasi Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan
21
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 22

Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan
Diagnosa Catatan perawatan Tanda tangan
perawat
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 23

Evaluasi Keperawatan
Hari/tanggal Evaluasi/catatan perkembangan Tanda tangan
perawat
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 24

S:

O:

A:

P:

Pedoman Pengkajian Keperawatan:

 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 25

Riwayat Keperawatan/Kesehatan:

2. Keluhan utama : …….

Perlu ditanyakan:
• keluhan atau gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan atau gejala
saat awal dilakukan pengkajian pertama kali yang utama.

3. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang :………..

Perlu ditanyakan:
• faktor yang melatarbelakangi atau hal–hal yang mempengaruhi atau mendahului
keluhan,
• bagaimana sifat terjadinya gejala (mendadak, perlahan–lahan, terus menerus atau
berupa serangan, hilang timbul atau berhubungan dengan waktu),
• lokalisasi gejalanya dimana
• sifatnya bagaimana (menjalar, menyebar, berpindah–pindah atau menetap),
• bagaimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya apakah menetap,
cenderung bertambah atau berkurang,
• lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya yang telah dilakukan apa
saja dan lain–lain .

4. Riwayat kesehatan/keperawatan masa lalu : ………

Perlu ditanyakan:
• Riwayat pemakaian obat jenisnya apa?
• dosisnya berapa? dosis terakhir berapa? pemakaianya bagaimana?
• Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah
dialami, atau riwayat masuk rumah sakit atau riwayat kecelakaan

5. Riwayat kesehatan/keperawatan keluarga : ……….

Perlu ditanyakan:
• bagaimana riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada dimiliki pada sala satu
anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien, atau
mempunyai penyakit degeneratif atau lainnya .

6. Riwayat kesehatan lingkungan :…………

Perlu ditanyakan:
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 26

• keadaan lingkungan di rumah, seperti status rumah sehat atau tidak, persayaratan
rumah yang sehat apakah dimiliki atau tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat
pembuangan kotoran atau sampah dan lain – lain.

Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi–pemeliharaan Kesehatan

Perlu ditanyakan:
• Bagaimana persepsi terhadap penyakit atau sakit?
• Bagaimana persepsi terhadap arti kesehatan?
• Bagaimana persepsi terhadap penatalaksaanaan kesehatan, seperti penggunaan atau
pemakaian tembakau sebelum masuk RS, penggunaan alkohol? Serta Tindakan
perawatan selama di rumah sakit?
• Apakah menggunakan obat–obatan sebelumnya? Apakah ada alergi?.
• dll

2. Pola aktivitas–latihan

Perlu ditanyakan:
• bagaiamana kemampuan aktifitas sehari hari antara lain, seperti makan, mandi,
berpakain, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, berbelanja,
memasak dan lain- lain .
• Bagaimana hasil penilian kemampauan aktivitas sehari-hari tersebut, Berikan
penilaiannya :
0= berarti mandiri,
1= dengan menggunakan alat bantu
2= dengan dibantu orang lain,
3=dengan dibantu orang dan peralatan
4=ketergantungan/tidak mampu, yang dimaksud
• Dll

3. Pola Nutrisi dan metabolik

Perlu ditanyakan:
• Apa diet khusus/suplemen?
• Apa ada instruksi diet sebelumnya?
• Bagaimanakah Nafsu makannya?
• jumlah makan atau minum serta cairan dalam 24 jam?
• Apakah ada mual–mual, muntah, stomatitis?
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 27

• Bagimana kondisi Berat badan dalam 6 bulan terkahir, naik turun atau normal, beratnya
sebelumnya berpa? Saat ini berapa?
• Apakah ada kesukaran menelan?
• Apakah menggunakan gigi palsu atau tidak?
• Apakah memiliki riwayat masalah/peyembuhan kulit, seperti ada tidaknya ruam, kering
• dll

4. Pola eliminasi

Perlu ditanyakan:
• Bagaimana kebiasaan defekasi berapa kali/hari?
• Apakah ada konstipasi, diare, inkontinensia?
• Apakah mengalami ostomi?
• Bagaimana kebiasaan eliminasi uri?
• Apakah ada disuria, nocturia, urgensi, hematuri, retensi, inkontinentia?
• Apakah menggunakan kateter indwelling atau kateter eksternal, inkontinentia singkat
dan lain–lain?
• dll

5. Pola tidur–istirahat

Perlu ditanyakan: •

kebiasaaannya
• jumlah jam/malam tidur pagi, tidur siang,
• merasa tenang setelah tidur,
• masalah selama tidur,
• adanya terbangun dini insomnia atau mimpi buruk.
• dll

6. Pola kognitif–perceptual

Perlu ditanyakan:
• keadaan mental apakah sadar, sukar bercinta, berorientasi, kacau mental,
menyerang, tidak ada respon,
• berbicaranya normal atau bicara tidak jelas,
• bicara berputar–putar atau juga afasia,
• kemampuan berkomunikasi,
• kemampuan mengerti,
• bagaimana pendengarannya terganggu?
• Bagaimana penglihatan?
• Apakah ada nyeri? Sifatnya? Lama, frekuensi? Tingkat nyerinya?
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 28

• Bagaimana penciumannya?
• dll

Pola toleransi–koping stress

Perlu ditanyakan:
• bagaimana koping mekanismenya yang digunakan pada saat terjadinya masalah?
• Dll
• Berapa tingkat strres/ketahanan stres?

2. Persepsi diri/konsep diri

Perlu ditanyakan:
• Apakah mengalami kecemasan? Bagiamana perasaan kekhawatiranya? Ketakutannya
apakah ada?
• Apakah ada gangguan peran? Apakah ada gangguan ideal diri? Gambaran diri? Harga
diri? Identitas diri?
• Dll

9. Pola seksual-reproduktif

Perlu ditanyakan:
• Kapan menstruasi terakhir (PMT)?
• Apakah memiliki masalah menstruasi/hormonal?
• Apakah pernah dilakukan pap smear? Apakah ada masalah?
• Apakah melakukan pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan? Apakah ada
masalah?
• Apakah memiliki masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit?

10. Pola hubungan dan peran

Perlu ditanyakan:
• Bagaimana hubungan klien dengan keluarga?
• Apakah ada gangguan dalam peran selama dirawat di rumah sakit? Seperti peran di
rumah, peran di tempat kerja, atau lainnya>
• Apakah mampu belerja? Apakah ada gangguan dalam pekerjaan?
• dll

11. Pola nilai dan keyakinan

Perlu ditanyakan:
• Apakah ada masalah keyakinan terkait dengan penyakit?
• Apakah pasien membutuhkan rohaniawan?
• Apakah dalah masalah spiritual lainnya?
 Modul Kuliah Dokumentasi Keperawatan untuk D-3 Keperawatan 29

• Dll