Semester VII

Prodi Keperawatan

Blok 4.1 Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh : Putri Puspitasari, S.Kep., Ners.,

M.Kep

Pengkajian Keperawatan Pada

Pasien Kritis

STIKes Dharma Husada Bandung

 Pengkajian dan Proses Keperawatan

Keperawatan Kritikal adalah suatu bidang yang

memerlukan perawatan pasien yang berkualitas
tinggi dan komprehensif. Untuk pasien yang
kritis, waktu adalah vital. Proses keperawatan
memberikan suatu pendekatan sistematis,
dimana perawat keperawatan kritis dapat
mengevaluasi masalah pasien kritis dengan
cepat.
 American Association of Critical Care Nurses (AACN)
menyusun standar proses keperawatan sebagai asuhan
keperawatan kritikal sbb :
1. Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada
semua pasien sakit kritis dimanapun tempatnya
2. Identifikasi masalah/ kebutuhan pasien dan prioritas
harus didasarkan pada data yang terkumpul
3. Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus
diformulasikan
4. Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasukan
menurut prioritas dari identifikasi masalah/ kebutuhan
5. Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara
terus menerus
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan
meliputi ; pengumpulan data, analisis data,
sistematika data dan penentuan masalah serta
mendokumentasikannya.
 Cara yang biasa digunakan untuk
mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi),
pemeriksaan fisik (pshysical assessment), studi
dokumentasi dan pemeriksaan penunjang.
 Pengumpulan Pengkajian Data Riwayat Kesehatan Keperawatan

1. Informasi Biografi
Informasi biografi adalah data demografi faktual
tentang klien.
 Nama, usia klien, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, pendidikan, status perkawinan,
agama, suku, tipe pembiayaan, diagnosa
medis dan tanggal masus RS
 serta data penanggung jawab.
 2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama : persepsi pasien terhadap penyakit, seringkali berita

catatan mengenai kemungkinan dari seseorang yang dapat dipercaya

b. Riwayat Penyakit Saat Ini

Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap meliputi:
• P : Provocative or Palliative :
Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala?
Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan?
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan?
Keluhan psikologis yang dirasakan?
• Q : Quality or Quantity :
Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar?
Seberapa sering merasakan keluhan tersebut?
 Lanjutan...
• R : Region or Radiation :
Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan?
Bagaimana penjalaran keluhannya?
• S : Skala or Severity :
Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10?
• T : Timing and Treatment:
Kapan keluhan mulai dirasakan?
Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap?
Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh?
Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika
kambuh?
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Perawat mengkaji apakah :
- Riwayat penyakit berat/ kronis
- Riwayat kecelakaan
- Riwayat rawat di RS atau pernah menjalani operasi.
- deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap
makanan, obat-obatan.
- kebiasaan dan pola gaya hidup, penggunaan tembakau,
alkohol, kafein, obat-obatan,
- medikasi yang secara rutin digunakan
- Penyakit pada masa kanak-kanak
- Imunisasi
d. Riwayat Keluarga
• Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko
terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial
(hipertensi, kanker, penyakit alergi, penyakit jantung, DM,
anemia sel sabit, dll)
• mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit, dan penularan penyakit lingkungan
(Tuberkolosis).
• Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang
struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin
berguna dalam merencanakan asuhan.
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Support sistem terdiri dari dukungan keluarga,
lingkungan, fasilitas kesehatan terhadap
penyakitnya.
Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial
sebelum dan saat sakit
Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
f. Lingkungan
• Rumah : Kebersihan, Polusi, Bahaya
• Tempat kerja : Kebersihan, Polusi, Bahaya
g. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
• Pola nutrisi : Asupan, Frekuensi makan, Nafsu makan, makanan
tambahan, alergi makanan, perunahan BB 3 bulan terakhir
• Pola cairan : Asupan cairan, Jenis, Frekuensi, Volume
• Pola Eliminasi
 BAK : Frekuensi, Jumlah output, Warna, Bau, Keluhan
 BAB : Warna, Bau, Konsistensi, Keluhan, Penggunaan obat
pencahar
 Perhitungan IWL
• Personal Hygiene : Mandi, Oral hygiene, Cuci rambut
• Pola Istirahat Tidur : Lama tidur, kebiasaan tidur siang,
kebiasaan tidur malam, Kebiasaan sebelum tidur (Penggunaan
obat tidur/ Kegiatan lain), Kesulitan dalam tidur, Sering
terbangun, Merasa tidak nyaman setelah bangun tidur
• Pola aktivitas dan latihan : Kegiatan dalam
pekerjaan, Waktu bekerja, Kegiatan waktu luang,
Keluhan dalam beraktivitas, Olah raga (Jenis dan
frekuensi)
 Keterbatasan dalam hal: Mandi, Menggunakan
pakaian, Berhias
• Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok (Frekuensi, Jumlah, Lama pemakaian),
Minuman keras (Frekuensi, Jumlah, Lama
pemakaian), Ketergantungan obat
 Pengkajian Fisik
• Keadaan umum
Tingkat Kesadaran, GCS (Tabel 1.1)

• Pengukuran tanda vital (Posisi klien : duduk/ berbaring)

1. Suhu tubuh (Normal : 36,5-37,50c)
2. Tekanan darah (Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi (Frekuensi = Normal : 70-100x/menit ; Takikardia: >100 ; Bradikardia: <70),
Keteraturan= Normal : teratur
4. Pernafasan (Frekuensi: Normal= 16-20x/menit; >20: Takipnea; <16 bradipnea,
Keteraturan= Normal : teratur, Penggunaan otot bantu pernafasan normal : tidak
ada, cuping hidung normalnya tidak ada)

• Antopometri
TB, BB, IMT
Tabel 1
Tabel 2
 –Pemeriksaan kepala
• Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, adanya memar/ jejas, kebersihan rambut dan kulit kepala,
warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut. Normal: simetris, bersih,
tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda kekurangan gizi
(rambut jagung dan kering)
• Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan
kuat/tidak rapuh.
–Pemeriksaan wajah
• Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, edema dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain,  tidak pucat/ikterik,
simetris.
• Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang. Normal: tidak
ada nyeri tekan dan edema.
 –Pemeriksaan mata
• Inspeksi:  bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata,
kelopak mata, besar pupil, kesimetrisan bola mata, warna
konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik), penggunaan
kacamata/ lensa kontak, racoon eyes dan respon terhadap
cahaya. Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika,
warna konjungtiva pink, dan sclera berwarna putih.
• Tes Ketajaman Penglihatan
• Dengan menggunakan grafik huruf Snellen yang dilihat pada
jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Pemeriksaan ketajaman
penglihatan juga dapat dilakukan dengan memerintahkan
klien membaca name tage perawat dengan jarak 25 cm.
• Test refleks pupil dan test lapang pandang
 – Pemeriksaan telinga
• Inspeksi  : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan,
posisi telinga, liang telinga (pengeluaran darah,
cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar.
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, tidak ada
tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
• Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan  tragus.
Normal: tidak ada nyeri tekan.
• Pemeriksaaan Pendengaran dengan Garpu Tala
 Rinne
 Webber
 Schwabach
 –Pemeriksan hidung dan sinus
• Inspeksi  : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga, hidung ( lesi,
sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan, lesi, tanda2 infeksi).
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
• Palpasi  sinus frontalis dan, maksilaris , ethmoid, sphenoid (bengkak, nyeri, dan septum
deviasi. Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
• Pemeriksaan ketajaman penciuman
• Observasi alat bantu napas atau NGT jika sudah terpasang
–Pemeriksaan mulut dan bibir
• Inspeksi dan palpasi struktur luar : kebersihan, warna mukosa mulut dan bibir, tekstur ,
lesi, dan stomatitis. Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi
dan stomatitis
• Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu, perdarahan/
radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan langit2.
• Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak
ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit2 utuh dan tidak ada
tanda infeksi. Gigi lengkap pada orang dewasa berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16
buah di rahang atas dan 16 buah di rahang bawah.
• Observasi alat bantu jalan napas (OPA) jika terpasang
 –Pemeriksaan leher
• Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris, ROM. Normal:
warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
• Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi. Normal:
arteri karotis terdengar.
• Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran,
batas, konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit),
kelenjer limfe (letak, konsistensi, nyeri, pembesaran). Normal:
tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada 
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
• Jika terdapat trakeostomi observasi secara berkala
 Pemeriksaan dada (sistem pernapasan)
--

• Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur  dada, gerakan nafas (frekuensi,

irama, kedalaman, dan upaya  pernafasan/penggunaan otot-otot bantu
pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan. Normal:
simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
• Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus.
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus seimbang : cenderung sebelah
kanan lebih teraba jelas.
• Perkusi: paru, Normal: resonan (“dug dug dug”), jika bagian padat lebih
daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian udara lebih
besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
• Auskultasi: suara nafas, Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler,
trakeal, bronkotrakeal.
• Jika terdapat WSD observasi secara berkala
--Pemeriksaan dada (sistem kardiovaskuler)
• Perkusi: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah
samping ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai
bunyi redup).
• Auskultasi: bunyi jantung s1 dan s2. Normal: terdengar bunyi
jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub), tidak ada
bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
--Pemeriksaan dada (dada dan aksila)
• Inspeksi payudara: Integritas kulit, Bentuk, simetris, ukuran,
aerola, putting, adanya luka, kerutan
• Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.
--Pemeriksaan Abdomen (Perut)
• Inspeksi : kesimetrisan, contour, warna kulit, lesi, scar, colostomy, distensi,
tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus,  dan gerakan dinding perut
(adanya cairan). Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak
terdapat distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.
• Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop). Normal:  suara peristaltic terdengar setiap 8-
13x/dtk,
• Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah
jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas
bunyinya.
• Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri tekan/
nyeri lepas, pemeriksaa balloeme. Normal: tidak teraba penonjolan tidak
ada nyeri tekan, tidak ada massa dan penumpukan cairan
--Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
• Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot, adanya pembengkakan. Normal: simetris
kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
• Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. Radialis. Normal: teraba jelas
• Tes reflex :tendon trisep, bisep. Normal: reflek bisep dan trisep positif
• Observasi infus jika terpasang
--Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan
kaki dan telapak kaki)
• Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas
kulit, posisi dan letak, adanya pembengkakan, ROM, kekuatan dan tonus
otot. Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh
• Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan. Normal:
teraba jelas
• Tes reflex :tendon patella dan archilles, reflex babinski. Normal: reflex
patella dan archiles positif
--Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
• Wanita:
• Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour, simetris, edema,
pengeluaran. Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak
ada edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
• Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani
pengeluaran dan perdarahan. Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / 
hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
• Pria:
• Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran. Normal:
integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada pengeluaran
pus atau darah
• Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan testis
dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
• Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid, fistula ani,
pengeluaran dan perdarahan, pembesaran kelenjar prostat. Normal:  tidak ada
nyeri , tidak terdapat edema /  hemoroid/ polip/ tanda-tanda infeksi dan
pendarahan, tidak ada pembesaran prostat.
--Pemeriksaan kulit dan kuku
• Pemeriksaan kulit
• Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat,
sianosis, dan ikterik, jaundice. Normal: kulit tidak ada
ikterik/jaundice/pucat/sianosis.
• Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan,
turgor kulit, dan   edema. Normal: lembab, turgor baik/elastic,
tidak ada edema.
• Pemeriksaan kuku
• Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku. Normal: bersih,
bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing finger),
tidak ikterik/sianosis.
• Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
 Data Diagnostik dan Laboratorium

Data laboratorium dapat membantu

mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn
aktual atau potensial yang sebelumnya tidak
diketahui oleh klien atau pemeriksa.