FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

1. Peneliti :
Tata Ilmi Kharisma
Dibawah bimbingan komisi pembimbing :
1. Atik Setiawan W. , S.Kep.Ns.,M.Kep (NIK. 13.07.06.003)
2. Maulina Nurikasari , M. Biotech. (NIK. 13.07.11.003)
2. Judul Penelitian :
Efektifitas Terapi Jalan Kaki Dan Senam Kaki Diabetes Terhadap Penurunan Kadar
Gula Darah Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe II Di Wilayah Kerja Puskesmas
Sukorame Kota Kediri
3. Subyek :
Manusia
4. Perkiraan waktu Penelitian :
Juli 2019
5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif tujuan penelitian, manfaat
relevansi dari hasil penelitian dan alas an motivasi untuk melakukan penelitian.
a. Tujuan Penelitian :
b. Tujuan Umum
Secara umum penelitian ini dilakukan untuk mengetahui efektifitas terapi jalan
kaki dan senam kaki diabetes terhadap penurunan kadar gula darah pada
penderita diabetes mellitus tipe II di wilayah kerja Puskesmas Sukorame kota
Kediri.
c. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi gula darah sebelum diberikan terapi jalan kaki dan senam
kaki diabetes pada penderita diabetes mellitus tipe II di wilayah kerja
Puskesmas Sukorame Kota Kediri.
2. Mengidentifikasi gula darah setelah diberikan terapi jalan kaki dan senam
kaki diabetes pada penderita diabetes mellitus tipe II di wilayah kerja
Puskesmas Sukorame Kota Kediri.
3. Menganalisa efektifitas terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes terhadap
penurunan gula darah pada penderita diabetes mellitus tipe II di wilayah
kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri.
1. Manfaat Penelitian :
a. Manfaat Teoritis
Dengan diketahuinya pengaruh terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes yang
diberikan, maka akan membantu untuk mengembangkan ilmu terutama asuhan
keperawatan non medis.
b. Manfaat Praktis
1) Manfaat Bagi Penderita Diabetes Mellitus

Dapat digunakan sebagai alternatif penatalaksanaan.

2) Manfaat Bagi Profesi Keperawatan

Dapat menambah ilmu pengetahuan bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan yang komprehensif dan holistik.

3) Manfaat Bagi Institusi Pendidikan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan dampak yang positif dalam

mengembangkan konsep dan ilmu keperawatan efektifitas terapi jalan kaki

dan senam kaki diabetes terhadap penurunan kadar gula darah pada penderita

diabetes mellitus tipe II.

4) Manfaat Bagi Tempat Penelitian

Dapat sebagai masukan dam menambah ilmu masyarakat tentang manfaat

terapi sinar matahari terhadap penurunan kadar gula darah dan sebagai

pengganti terapi medis.

2. Motivasi
Diabetes Mellitus (DM) atau biasa yang disebut penyakit kencing manis merupakan
suatu penyakit menahun hal ini dikarenakan kebiasaan mengkonsumsi makanan
cepat saji, seperti makanan dan minuman berkadar gula tinggi yang sudah menjadi
gaya hidup masyarakat moderen sekarang ini, kebiasaan ini memicu timbulnya
penyakit-penyakit akibat pola makan dan minum yang tidak sehat serta tidak
diimbangi oleh olahraga yang kemudian memicu menurunnya antibodi dan
menyebabkan kerusakan pada organ serta sistem tubuh yang vital. Penatalaksaan
dalam penyembuhan penyakit ini dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan
farmakologis dan nonfarmokologis sebagaimana yang akan dilakukan peneliti
 untuk menurunkan kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus peneliti
tertarik untuk melakukan penelitian tentang efektifitas terapi jalan kaki dan senam
kaki diabetes terhadap penurunan kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus
tipe II di wilayah kerja Puskesmas Sukorame Kota Kediri.

6. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)
Tidak Ada
7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah percobaan pada hewan
sudah dilakukan ? Bila belum, sebutkan alasan untuk pemulai penelitian ini pada
manusia
Karena penelitian tentang efektifitas terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes ini
ditunjukkan pada manusia bukan pada hewan.
8. Prosedur penelitian yang dilakukan :
1. Mendapatkan surat rekomendasi dari STIKes SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI.
2. Sebelum melakukan pengumpulan data peneliti meminta ijin kepada Kepala
Puskesmas Sukorame Kota Kediri.
3. Peneliti meminta ijin kepada Badan Penanaman Modal Kota Kediri.
4. Peneliti meminta ijin kepada Dinas Kesehatan Kota Kediri.
5. Setelah itu peneliti mengidentifikasi responden .
6. Memberikan lembar persetujuan kepada responden dan menerangkan maksud dan
tujuan penelitian.
7. Jika disetujui maka pada hari berikutnya atau besok harinya dilakukan pengukuran
kadar gula darah pada penderita diabetes mellitus.
8. Pagi hari peneliti datang ke puskesmas , sebelum diberikan terapi jalan kaki dan
senam kaki diabetes responden dilakukan pengukuran kadar gula darah terlebih
dahulu kemudian diberikan terapi jalan kaki dan senam kaki
9. Selanjutnya setelah diberikan terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes ke
responden untuk dilakukan pengukuran kadar gula darah kembali.
10. Kegiatan terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes yang dilakukan peneliti
dilaksanakan pada pagi hari pada pukul 6.30 – 9.00 wib dalam waktu 30 menit
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung,
Hipoglikemia
10. Pengalaman terdahulu (sendiri atau orang lain) dan tindakan yang hendak diterapkan
 Tidak ada
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk
subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat itu ?
Manfaat bagi responden dalam penelitian ini adalah diharapkan dapat memberikan
manfaat yaitu penatalaksanaan diabetes mellitus secara non farmakologis
12. Bagaimana memilih pasien/sukarelawan sehat ?
Dalam penelitian ini untuk memilih responden menggunakan simple random
sampling
13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
dengan subyek yang diteliti :
Hubunganya adalah peneliti memberikan perlakuan pada yang diteliti (responden)
untuk mengetahui adanya efektifitas terapi jalan kaki dan senam kaki diabetes
14. Bila penelitian ini menggunakan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya
-
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, efek samping dan komplikasi bila ada :
Penelitian dilakukan selama 5 hari dimana pada hari ke-0 responden di ukur sebagai
pengamatan awal (pretest), setelah diberikan perlakuan, kemudian pada hari-75
dilakukakan kembali pengamatan terakhir (post test)
16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan subyek) Bila
pemberitahuan dan kesediaan subyek bersifat lisan atau bila karena sesuatu hal subyek
tidak dapat atau tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk
itu.
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek mendapat ganti
rugi bila ada efek samping ? Berapa banyak ?
Tidak
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?
Tidak

Peneliti

Tata Ilmi Kharisma NIM. 1511B0056

Pembimbing :
Atik Setiawan W.
NIK. 13.07.06.034
S.Kep.,Ns.,M.Kep

Maulina Nurikasari , M.Biotech NIK. 13.07.11.105

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal …………………………………………

Kediri,
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
STIKes Surya Mitra Husada Kediri

Mohamad As`ad Efendy, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIK. 13.07.12.143