PENGKAJIAN INTRANATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur ………... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ……………….. Lamanya :
HPHT : ……………….. Keluhan :
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
D. Persalinan Sekarang :
1. Jenis persalinan : ( ) spontan ( ) operasi SC
2. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam ............................
teratur tidak
Interval ...............................................................
Lama ..................................................................
Kekuatan ............................................................
3. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban
Jumlah :...............................................................
4. Periksa Dalam : Jam ..............................
Oleh .............................
Hasil ............................
Effecement.....................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak ..............
Bidang Hodge ...............
Pembukaan......................
5. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl.............. Jam ...................
- Lama kala I : ..............Jam .................. Menit
- Pengobatan yang didapat : ...................
b. Kala II
- Mulai : Tgl ........................ Jam ...............
- Lama kala II : ............Jam .................. Menit
- Pengobatan yang didapat : ...................
- Penyulit : ...................
- Cara mengatasi : .................
- Keadaan bayi :
Lahir tgl. : .................. Jam .................
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ...................
Apgar Score 5 : ...................
c. Kala III :
- Mulai : Tgl...................... Jam .............................
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Lama kala III : ...........Jam .................. Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan tindakan
Sebutkan ....................
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : ................................ cc
- Pengobatan yang didapat : ........................................
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : ............................
- Tanda Vital :
TD .............. mmHg P : .................. x / menit
N ................. x / menit S : .................. 0C
TFU : .............................
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya Tidak Jumlah : ............. cc
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Tindakan Operasi SC :
- Insisi abdomen : ( )vertikal ( )horizontal
- Panjang :.......................................................
- Keadaan luka insisi :...............................................................................
................................................................................................................
6. Keadaan Bayi :
a. BB : ................. gram
b. PB : .................CM
c. Pusat : Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya : ....................
e. Anus : Berlubang Tertutup
f. Suhu :.............0C
g. APGAR Score :.......................................................
h. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipitio Bregnatica : .............. Cm.
Lingkaran Fronto Occipitis : ............................ Cm.
Lingkaran Mento Occipitis: ............................. Cm.
i. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain-lain : ...............................
Pengobatan yang didapat .......................................................
E. Rencana perawatan nifas : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :...................................
Breast care : ..................................
Perineal care : ...............................
Nutrisi : .........................................
Senam nifas : ................................
KB : ..............................................
Menyusui : ....................................
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................
Sejak kapan menggunakankontrasepsi : .............................................................
Masalah yang terjadi : .........................................................................................
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
Tensi : ................................. mmHg
Suhu : .................................0C (lokasi pengukuran : .........................................)
Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan : .............................)
Respirasi : ................................. x/menit
Berat Badan :..................................................
Tinggi Badan :................................................
1. Respirasi (B 1) : Masalah Keperawatan
Jalan Nafas : ............................................
Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
Pernafasan Pleuritik
Pernafasan diafragmatik
Resp. ternokleidomastoideus
Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
Alat bantu nafas : Ya : .............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................
Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
bau : ......................................
Sesak Dyspnea Derajat sesak : .............................
Sindroma hiperventilasi Stridor
2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan
Nyeri dada : Ya Tidak
Irama jantung : Teratur Ireuler
Bunyi Jantung : ...............................................
CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Cianosis : Ya Tidak
Lain-lain : ..................................................................................
4. Genitourinaria (B4)
Keluaran pervaginam :.....................................
Frekuensi berkemih : ........................ x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
Masalah : Ada Tidak
Jika ada, jenis : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
Alat bantu yang digunakan :
Ada, Jenis : .......................... Tidak
Lain-lain : ..................................................
Luka episiotomi :.......................................................................................................
8. Data Khusus
Dada dan axilla
Areolla mammae : .......................................................................
Papilla mammae : .......................................................................
Colostrum : .......................................................................
Masalah Keperawatan
Abdomen
Linea & Striae : .......................................................................
Luka bekas operasi : .......................................................................
TFU : .......................................................................
Kontraksi: : .......................................................................
Auskultasi DJJ : ......................................................................
Osborn Test : ......................................................................
Leopold I : .......................................................................
Leopold II : .......................................................................
Leopold III : .......................................................................
Leopold IV : .......................................................................
Vesika urinaria : .......................................................................
Lainnya Sebutkan : .......................................................................
9. Data Psikososial :
Kesiapan mental untuk menjadi ibu :.......................................................................
Dukungan keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu :.........................................
...................................................................................................................................
Kesiapan ibu untuk merawat bayi : ..........................................................................
..........................................................................................................................................
E. Data penunjang :
F. Therapi
Perawat
( )
PROGRAM STUDI NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id
ANALISA DATA