Proses Keperawatan Pada Area

Keperawatan Kritis
Keperawatan Kritis_STIKKU_2020
• Proses keperawatan adalah susunan metode
pemecahan masalah yang meliputi
pengkajian, analisa perencanaan,
implementasi dan evaluasi The American
Associaton Of Crtical Care Nurses (AACN)
menyusun standar proses keperawatan
sebagai asuhan keperawatan kritikal.
Standar Proses American Associaton Of Critical Care Nurses

Keperawatan kritis harus menggunakan proses

keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan :
• Data akan dikumpulkan secara terus- menerus pada
semua pasien yang sakit kritis dimanapun tempatnya.
• Identifikasi masalah / kebutuhan pasien dan prioritas
harus didasarkan pada data yang dikumpulkan.
• Rencana asuhan keperawatan yang tepat harus
diformulasikan.
• Rencana asuhan keperawatan harus diimplementasikan
menurut prioritas dari identifikasi masalah/kebutuhan.
• Hasil dari asuhan keperawatan harus dievaluasi secara
terus-menerus
 Pengkajian
• Komponen kunci dan pondasi proses
keperawatan adalah pengkajian.
• Pengkajian membuat data dasar dan
merupakan proses dinamis.
• Suatu pengkajian yang mendalam
memungkinkan perawat kritikal untuk
mendeteksi perubahan cepat, melakukan
intervensi dini dan melakukan asuhan.
 Terdapat Tiga Fase dasar untuk
pengkajian
1. Pengkajian Awal : Pengkajian yang dibuat
dengan cepat selama pertemuan pertama
dengan pasien, yang meliputi ABC : Airway,
Breathing dan Circulation.
2. Pengkajian Dasar : Pengkajian lengkap pada
pasien dimana semua sistem dikaji.
3. Pengkajian Terus-menerus : Suatu pengkajian
ulang secara terus- menerus yang dibutuhkan
pada status perubahan pasien yang sakit kritis.
Status pasien akan mengatur waktu dan
kedalaman pengkajian.
Terdapat bermacam-macam tipe pendekatan pengkajian,
dua pendekatan yang paling penting digunakan yakni :
1. Pendekatan dari kepala sampai ujung kaki (head to toe) :
Pendekatan dari kepala samapai kaki merupakan
pendekatan simetris yang sistematis dimulai dengan kepala
dan diakhiri dengan kaki.
2. Pendekatan sistem tubuh : mengkaji masing-masing tubuh
secara bebas.
• Banyak perawat kritikal menggunakan suatu kombinasi
pendekatan dimana pendekatan dimana pendekatan dari
kepala sampai kaki dan pendekatan sistem tubuh
terintegrasi yakni, perawat memulai pengkajian dengan
kepala dan mengevaluasi sistem neurologi, kemudian
mengkaji dada dan meliputi sistem kardiovaskular dan
sistem pernafasan.
• Pendekatan ini memberikan suatu
perkembangan yang logis untuk pengkajian.
• Pengkajian menghasilakan data dasar.
• Data dasar ini dirumuskan dari riwayat
keperawatan, pengkajian fisik dan sumber lain
dari pengkajian data.
 PENGKAJIAN DI AREA KRITIS
American Association of Critical Care Nurses (2008)
1. Prearrival Assesment
Dimulai ketika perawat sudah menerima informasi dari
tim kesehatan yang berada di unit lain bahwa akan ada
pasien yang akan dirawat di ruang intensif dengan
kondisi yang sudah menurun atau bisa juga tidak stabil.
2. Arrival quick check
Pengkajian dimulai saat pasien masuk dan dirawat di
ruang perawatan intensif. Perawat mengobservasi secara
general dan melakukan pengkajian ABCDE secara cepat.
ABCDE terdiri dari Airway, Breathing,Circulation and
Cerebral perfusion, Chief complaint, Drugs and
diagnostic test, and Equipment and allergy.
3. Comprehensive initial assesment
Pengkajian ini meliputi riwayat penyakit terdahulu,
riwayat status kesehatan sekarang, pengkajian
psikososial, spiritual, dan pengkajian fisik.
4. Ongoing assesment (pengkajian lanjutan)
Pengkajian menjadi lebih terfokus dan lebih sering
dilakukan untuk mengetahui kondisi kestabilan
pasien.Pemantauan lanjutan ini biasanya dilakukan
1-2 jam sekali pada pasien yang status fisiologisnya
menurun dan 2-4 jam sekali pada pasien yang sudah
mulai stabil kondisinya.
 Diagnosa keperawatan
• Ditegakkan untuk mencari perbedaan serta mencari
tanda dan gejala yang sulit diketahui untuk
mencegah kerusakan/ gangguan yang lebih luas.
• Diagnosa keperawatan atau masalah area
keperawatan kritis difokuskan pd kondisi fisiologis yg
menjadi alasan aktual ps dirawat atau mengancam.
Kondisi yg membutuhkan perawatan kritis adalah gg
(patologis) sistem pernapasan, sistem kardiovaskular,
sistem neurologis, calit, sistem perkemihan, nutrisi.
• Dx keperawatan dibuat untuk meningkatkan
keamanan, kenyamanan (Ex: risiko
ketidakseimbangan cairan, risiko infeksi, risiko
trauma) dan diagnosa keperawatan untuk mencegah
komplikasi (spt risiko gg integritas kulit).
• Yg terakhir adalah mengidentifikasi diagnosa
syndrome (ex: defisit perawatan diri).
Masalah yang membutuhkan perawatan
intensif adalah :
• Gg difusi gas
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas
• Penurunan curah jantung
• Defisit volume cairan
• Kelebihan volume cairan
• Risiko defisit volume cairan
• Risiko ketidakseimbangan volume
cairan
• Risiko ketidakseimbangan elektrolit
• Risiko infeksi
• Risiko syok
• Kecemasan
• Defisit perawatan dirin
• Risiko gg integritas kulit
• Problem Kolaboratif: potensial
komplikasi gagal napas, potensial
komplikasi hipokalemia, potensial
komplikasi hipernatremia
• Syndrome diagnostic: kumpulan
diagnosa keperwatan yg dominan
menghasilkan dx baru
 Perencanaan Intervensi keperawatan
• Sebelum dibuat rencana tidakan, terlebih dahulu
memprioritaskan masalah.
• Prioritas masalah dibuat berdasarkan pada
ancaman/risiko ancaman hidup (cth: penurunan
curah jantung, defisit volume cairan, bersihan
jalan napas tdk efektif, gg prtukaran gas, pola
napas tdk efektif, inefektif perfusi jaringan
(cerebral, ginjal, abdomen)).
• Ditujukan pada penerimaan dan adaptasi pasien
secara konstan terhadap status yang selalu
berubah.
Perencanaan tindakan mencakup 4 unsur kegiatan:
• Observasi/monitoring
• Terapi keperawatan
• Pendidikan
• Terapi kolaboratif.
Pertimbangan lain adalah kemampuan utk melaksanakan
rencana dilihat dari keterampilan perawat, fasilitas,
kebijakan, dan standar operasional prosedur.
Perencanaan tindakan perlu pula diprioritaskan dgn
perencanaan ini untuk membuat efisiensi sumber2,
mengukur kemampuan perawat dan mengoptimalkan
penyelesaian masalah. Perawatan harus dibut
berdasarkan pada parameter yg objektif dan jelas.
 Implementasi
• Semua tindakan yg dilakukan dlm pemberian askep dilakukan sesuai
dgn rencana tindakan. Hal ini penting utk mencapai tujuan.
• Tindakan keperawatan dpt dalam bentuk observasi, tindakan
prosedur tertentu, tindakan kolaboratif, dan pendidikan kesehatan.
• Dalam tidnakan perlu ada pengawasan terus menerus terhadap
kondisi klien termasuk perilaku.
• Terapi ditujuan pada gejala yg muncul pertama kali utk mencegah
krisis dan scr terus menerus dalam jangka waktu yg lama sampai
dapat beradaptasi dg tercapainya tingkat kesembuhan yg lebih
tinggi atau tjd kematian.
• Dokumentasi setiap tindakan yg telah dilakukan sehingga
meyakinkan bahwa setiap tindakan telah terlaksana dgn benar.
 Evaluasi
• Dilakukan secara cepat, terus menerus dan dalam
waktu yang lama untuk mencapai keefektifan
masing-masing tindakan/ terapi, secara terus-
menerus menilai kriteria hasil untuk mengetahui
perubahan status pasien.
• Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pasien
kritis prioritas pemenuhan kebutuhan tetap
mengacu pada hirarki kebutuhan dasar Maslow
dengan tidak meninggalkan prinsip holistik.
Proses evaluasi terdiri atas 3 jenis:
1. Evaluasi progres: dilakukan terus menerus,
untuk menilai keberhasilan suatu tindakan.
Perbaikan masalah langsung dilakukan saat itu
juga.
2. Evaluasi intermitten: memiliki batas waktu dan
indikator, pelaporan dilakukan di akhir shift
merupakan kesimpulan dari evaluasi progres.
3. Evaluasi terminal: dilakukan pada saat pasien
hendak dipindahkan ke ruang, dirujuk, atau
dipulangkan.
Terima Kasih