LAPORAN PRAKTIK

STASE GAWAT DARURAT DAN KRITIS

DI ICCU
RSUP SANGLAH DENPASAR

OLEH
NAMA : V C AGNES BATTA
NIM : 21203021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
TAHUN 2021

LAPORAN PENDAHULUAN

PAD PASIEN DENGAN N-STEMI

DI ICCU

1
LAPORAN PRAKTIK

2
 N-STEMI
Di ICCU RSUP Sanglah Denpasar

1. DEFENISI
Non ST Elevasi Infark Miokard merupakan adanya ketidakseimbangan
permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat
penyempitan oleh arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium
lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan
reversible pada tingkat sel dan jaringan (Sylvia, 2016).
Non-ST Elevasi Miokardial Infark (NSTEMI) adalah oklusi sebagian dari
arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga
tidak ada elevasi segmen ST pada EKG. Infark miokard gelombang non-
Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen ST (Non-ST elevation
myocardial infarction / NSTEMI), dan infark miokard gelombang Q atau
infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST elevation myocardial
infarction / STEMI). NSTEMI merupakan tipe infark miokard tanpa
elevasi segmen STyang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi
dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI,
trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh
lumen arteri koroner.
2. ANATOMI FISIOLOGI
Jantung terdiri dari 4 ruang, yaitu 2 ruang serambi atau bagian yang
berdinding tipis (atrium), dan 2 bilik atau bagian yang berdinding tebal
( ventrikel )
a. Atrium
Atrium merupakan bagian dari ruang atas jantung, yang berfungsi
sebagai penampungan darah yang selanjutnya akan mengalir menuju
ventrikel. Atrium berkontraksi untuk membantu pengisian ventrikel.
1) Atrium kanan
Dinding atrium kanan memiliki struktur yang tipis, dan memiliki
tekanan yang rendah. Sebelum memasuki atrium kanan, darah melewati
dua vena yang bermuara ke atrium kanan yaitu vena kava superior
(membawa darah dari bagian tubuh atas dan ekstremitas atas) serta vena
kava inferior (membawa darah dari ekstremitas bawah dan organ
abdomen). Setelah melalui atrium kanan kemudian melewati katup
trikuspid darah menuju ventrikel kanan pada saat fase relaksasi otot jantung

3
 (diastole)
2) Atrium kiri
Dinding atrium kiri sedikit lebih tebal dibanding atrium kanan. Darah
yang telah teroksigenisasi memasuki atrium kiri. Selanjutnya darah akan
memasuki ventrikel kiri melewati katup mitral pada saat vase relaksasi otot
jantung ( diastole). Fungsi dari atrium kiri adalah sebagai ruang penerima
darah yang telah teroksigenisasi dari paru-paru.
b. Ventrikel
Fungsi ventrikel secara umum adalah memompakan darah ke sistem
sirkulasi sistemik dan sirkulasi pulmonal. Ventrikel kiri mempunyai
ketebalan tiga kali dari yang sebelah kanan, sesuai dengan kerja jantung
yang lebih berat.
1) Ventrikel kanan
Tebal dinding luarnya 4-5 mm dengan bertekanan rendah. Fungsi dari
ventrikel kanan adalah memompa darah menuju paru-paru. Darah mengalir
menuju arteri pulmonal melewati katup pulmonal, pada saat fase kontraksi/
sistolik.
2) Ventrikel kiri
Ventrikel kiri memiliki otot yang besar. Tekanan pada ventrikel kiri
sangat tinggi, darah yang masuk berasal dari atrium kiri melalui katub
mitral dan keluar dari ventrikel melalui katub aorta. Fungsi dari ventrikel
kiri adalah mengalirkan darah menuju seluruh bagian tubuh yang
selanjutnya kembali ke atrium kanan.

KATUB JANTUNG
Katub jantung yang berjumlah 4 buah berfungsi mengalirkan darah
dan mencegah aliran balik darah. Katup ini membuka dan menutup secara
pasif yang merupakan respon dari perubahan tekanan dan perubahan isi dari

4
 ruang- ruang jantung. Secara umum katub jantung dibagi menjadi 2 jenis
katub yaitu katub atrioventrikular dan katub semilunar
a. Katub Atrioventrikular
Katub ini membagi jantung menjadi 2 bagian yaitu atrium dan
ventrikel. Katub atrioventrikular ini menghubungkan aliran darah dari
atrium ke ventrikel. Terdiri dari katub tricuspid dan katup mitral.
1) Katup tricuspid
Tricuspid memisahkan atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup
Trikuspid memiliki 3 daun katup (anterior, septal, posterior). Daun
katub ini disokong oleh 2 muskulus papilaris yang dihubungkan oleh
korda tendinae. Fungsi tricuspid adalah membantu darah mengalir dari
atrium kanan ke ventrikel kanan selama diastole (daun katup
membuka). Saat systole daun katup menutup sehingga tidak terjadi
aliran balik.
2) Katup Mitral/ Bicuspid
Katup mitral memisahkan atrium kiri dengan ventrikel kiri. Terdiri
dari 2 daun katup/ bikuspidalis (anterior dan posterior). Fungsi katup
mitral adalah membantu darah mengalir dari atrium kiri ke ventrikel
kiri saat diastole (daun katup membuka). Saat systole daun katup
menutup sehingga tidak terjadi aliran balik.
b. Katub Semilunar
Katub semilunar memisahkan ventrikel dari pembuluh darah besar.
Dua katup semilunar ini memilki 3 daun katub yang mengalirkan darah
dari ventrikel ke pulmonary arteri dan aorta. Fungsi katub adalah
membiarkan darah mengalir dari ventrikel ke pembuluh darah besar
selama diastole (daun katup terbuka).
1) Katub pulmonal
Katub pulmonal memisahkan ventrikel kanan dan arteri pulmonal,
terdiri dari tiga daun katup (anterior kanan, anterior kiri, dan
posterior). Fungsi dari katup pulmonal adalah membiarkan darah
mengalir dari ventrikel kanan ke arteri pulmonal selama sistole (daun
katub membuka).
2) Katub aorta
Katup aorta memisahkan ventrikel kiri dan aorta. Terdiri dari 3 daun
katup (Coroner kiri,coroner kanan,dan non coronary). Fungsi katub ini
adalah membiarkan darah mengalir dari ventrikel kiri ke aorta selama
sistole (daun katub membuka).
3. ETIOLOGI

5
 NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi
karena thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner, sehingga terjadi iskemia
miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih
kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan ini tidak dapat menyebabkan
elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan penanda nekrosis.
Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan
dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang telah
dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan abnormal dari arteri
koroner mungkin juga bertanggung jawab.
1. Faktor resiko
-Yang tidak dapat diubah
a) Umur
b) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
c) Riwayat penyakit jantung coroner pada anggota keluarga di usia muda
(anggota keluarga laki-laki muda dari usia 55 tahun atau anggota keluarga
perempuan yang lebih muda dari usia 65 tahun).
d) Hereditas
e) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
-Yang dapat diubah
a) Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, Merokok, Diabete, Obesitas, Diet tinggi
lemak jenuh, kalori.
b) Minor : Inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, kompetitif, stress
psikologis berlebihan. 3) Faktor penyebab
No. Penyebab ST/Nstemi
1. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada
2. Obstruksi dinamik (spasme
koroner atau vasokonstriksi)

3. Obstruksi mekanik yang progresif

4. Inflamasi dan atau infeksi
5. Faktor atau keadaan pencetus

4. PATOFISIOLOGI DAN PATOFLOWDIAGRAM

6
 NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau
peningkatan. Kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner.
NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner. Trombosis
akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak
yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos
yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi.
Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan
proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat
dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses
imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi seperti IL-6.
Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati. (Harun, 2006, cit
Sudoyo, 2006)
Gejala yang di temukan :
a. Khas nyeri dada dengan lokasi substernal atau kadang kala di epigastrium
dengan ciri
Seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul,
rasa penuh, berat atau tertekan
b. Tidak khas seperti: Dispneu, mual, diaphoresis, sinkop, atau nyeri di
lengan, epigastrium, bahu atas atau leher Analisis berdasarkan gambaran
klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onsetbaru
angina/terakselerasi memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan
yang memiliki nyeri padawaktu istirahat

7
8
5. MANIFESTASI KLINIK
1. Nyeri Dada
Nyeri yang lama yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang dari
itu. Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat
akan tetapi pada infark tidak. Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa
disertai dengan keluarnya keringat dingin atau perasaan takut. Biasanya nyeri
dada menjalar ke lengan kiri, bahu, leher sampai ke epigastrium, akan tetapi
pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya sedikit. Hal tersebut biasanya
terjadi pada manula, atau penderita DM berkaitan dengan neuropathy.
2. Sesak Nafas
Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir
diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan
hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan
tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.
3. Gejala Gastrointestinal
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya
lebih sering pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada infak inferior
juga bisa menyebabkan cegukan.
4. Gejala Lain
Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EKG 12 lead saat istirahat merupakan alat diagnostik lini pertama dalam
penilaian pasien-pasien yang disangkakan NSTEMI. EKG harus didapat
dalam 10 menit setelah kontak medis pertama dan secepatnya
diinterpretasikan oleh dokter. Karakteristik abnormalitas gambaran EKG yang
ditemui pada NSTEMI adalah depresi segmen ST atau elevasi transient dan
atau perubahan pada gelombang T (inversi gelombang T, gelombang T yang
datar, gelombang T pseudo-normal).1,3 Jumlah lead yang menunjukkan
depresi segmen ST dan derajat depresi segmen ST mengindikasikan luas dan
keparahan iskemia dan berkorelasi dengan prognosis. Deviasi segmen ST
yang baru, bahkan hanya 0,05 mV merupakan hal yang penting dan spesifik
dalam hal iskemik dan prognosis. Depresi segmen ST > 2 mm meningkatkan
resiko mortalitas. Inversi gelombang T juga sensitif untuk iskemik namun
kurang spesifik, kecuali bila ≥ 0,3mV baru dinyatakan bermakna.1,5 Jika
EKG inisial normal atau inkonklusif, perekaman EKG ulangan sebaiknya
dilakukan saat pasien mengalami gejala dan gambaran EKG ini dibandingkan

9
 dengan gambaran EKG saat pasien dalam kondisi asimtomatis. Perbandingan
dengan EKG sebelumnya akan sangat bernilai pada pasienpasien dengan
kelainan jantung terdahulu, seperti hipertropi ventrikel kiri atau infark
miokard sebelumnya. Perekaman EKG sebaiknya diulangi setidaknya pada 3
jam (6-9 jam) dan 24 jam setelah masuk ke rumah sakit. Pada kondisi dimana
terjadi nyeri dada berulang atau muncul gejala-gejala lainnya, pemeriksaan
EKG dapat diulangi secepatnya.3 Harus diingat bahwa gambaran EKG
normal tidak menyingkirkan kemungkinan NSTEMI. Terutama iskemik pada
daerah arteri sirkumfleks atau iskemik ventrikel kanan terisolasi dapat luput
dari gambaran EKG 12 lead, namun dapat terdeteksi pada lead V7-V9 dan
pada lead V3R dan V4R.3

7. Pemeriksaan laboratorium
Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard lebih
spesifik dari
pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada darah
perifer setelah 3-4 jam dan dapatmenetap sampai 2 minggu
(Anderson Jeffry L, 2007)
8. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien NSTEMI, adalah:
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah NSTEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial
dalambentuk, ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark
dan non infark. Proses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya
mendahului berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan
bulan atau tahun pasca infark.
2. Gangguan hemodinamik

10
 Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian
di rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai
korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada
awal ( 10 hari infark ) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai
adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada
pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti paru.
3. Infark miokardium (IM) adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi
akibat kekurangan oksigen yang berkepanjanga. Hal ini adalah respon
letal terakhir terhadap iskemia miokardium yang tidak teratasi. Sel-sel
miokardium mulai mati setelah sekitar 20 menit mengalami kekurangan
oksigen. Setelah periode ini, kemampuan sel untuk menghasilkan ATP
secara aerobs lenyap dan sel tidak memenuhi kebutuhan energinya.
4. Aritmia : Karena insidens PJK dan hipertensi tinggi, aritmia lebih sering
didapat dan dapat berpengaruh terhadap hemodinamik. Bila curah jantung
dan tekanan darah turun banyak, berpengaruh terhadap aliran darah ke
otak, dapat juga menyebabkan angina, gagal jantung.
5. Gagal Jantung : Gagal jantung terjadi sewaktu jantung tidak mampu
memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan
nutrien tubuh. Gagal jantung disebabkan disfungsi diastolik atau sistolik.
Gagal jantung diastolik dapat terjadi dengan atau tanpa gagal jantung
sistolik. Gagal jantung dapat terjadi akibat hipertensi yang lama (kronis).
Disfungsi sistolik sebagai penyebab gagal jantung akibat cedera pada
ventrikel, biasanya berasal dari infark miokard.

TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

11
1. PENGKAJIAN
a. B1: Breath
Sesak nafas, apnea, eupnea, takipnea.
b. Blood
Denyut nadi lemah, nadi cepat, teratur/tidak teratur, KG Aritmia,
Suara jantung bisa tidak terdengar pada VF. Tekanan darah sukar /
tidak dapat diukur/ normal, saturasi oksigen bisa menurun < 90%.
c. B3: Brain
Menurunnya/hilangnya kesadaran, gelisah,disorientasi
waktu, tempat dan orang.
d. B4: Bladder
Produksi urine menurun, warna urine lebih pekat dari biasanya,
oliguria, anuria.
e. B5: bowel : Konstipasi.
f. B6: Bone
Perfusi dingin basah pucat, CRT > 2 detik, diaforesis, kelemahan.
Keluhan Utama Pasien:
1) Kualitas Nyeri Dada : seperti terbakar, tercekik, rasa
menyesakkan nafas atau seperti tertindih barang
berat.
2) Lokasi dan radiasi : retrosternal dan prekordial kiri,
radiasi menurun ke lengan kiri bawah dan pipi, dagu,
gigi, daerah epigastrik dan punggung.
3) Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau
selama kegiatan.
4) Lamanya dan faktor-faktor yang meringankan :
berlangsung lama, berakhir lebih dari 20 menit, tidak
menurun dengan istirahat, perubahan posisi ataupun
minum Nitrogliserin.
5) Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan
dengan keringatan, dispnea, pening, tanda-tanda respon
vasomotor meliputi : mual, muntah, pingsan, kulit
dingin dan lembab, cekukan dan stres gastrointestinal,
suhu menurun.
6) Pemeriksaan fisik : mungkin tidak ada tanda kecuali
dalam tanda-tanda gagalnya ventrikel atau

12
 kardiogenik shok terjadi. BP normal, meningkat atau
menurun, takipnea, mula-mula pain reda kemudian
kembali normal, suara jantung S3, S4 Galop
menunjukan disfungsi ventrikel, sistolik mur-mur, M.
Papillari disfungsi, LV disfungsi terhadap suara jantung
menurun dan perikordial friksin rub, pulmonary
crackles, urin output menurun, Vena jugular
amplitudonya meningkat ( LV disfungsi ), RV
disfungsi, ampiltudo vena jugular menurun, edema
periver, hati lembek.
7) Parameter Hemodinamik : penurunan PAP, PCWP,
SVR, CO/ CI.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan kontraktilitas miokardial
b. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan terhadap
sumbatan arteri
c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan: iskemik,
kerusakan otot jantung, penyempitan/ penyumbatan pembuluh
darah arteri koronaria
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
e. Resiko jatuh berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik,
penurunan kekuatan ekstremitas

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL (NOC) KEPERAWATAN (NIC)

13
1. Domain 4 : Setelah dilakukan Perawatan jantung :
Aktivitas/Latihan tindakan 1. Kaji dan
Kelas 4 : Respons keperawatan selama dokumentasikan
kardiovaskular/pulmonal 1x8 jam, pasien tekanan darah, adanya
Kode : 00029 mampu : sianosis, status pernapasan
Dx keperawatan : Penurunan 1. Menujukkan curah dan status mental.
curah jantung yang 2. Evaluasi adanya nyeri dada
jantung berhubungan dengan memuaskan, (intensitas,
perubahan dibuktikan oleh lokasi, durasi)
kontraktilitas miokardial efektivitas
pompa
jantung tidak ada

14
 gangguan 3. Monitor status
2. Menunjukkan status kardiovaskuler
sirkulasi tidak ada 4. Monitor balance cairan
gangguan (intake dan
Kriteria hasil : output)
1. Tanda Vital dalam 5. Pantau pengisian
rentang normal ulang kapiler
(Tekanan darah, Aktivitas kolaboratif :
nadi, respirasi) 1. Kolaborasi pemberian
2. Dapat mentoleransi medikasi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Pengisian ulang
kapiler < 2 detik
4. Warna kulit tidak
pucat
5. Indeks jantung dan
fraksi ejeksi dalam
batas normal (>55%)

15
2. Domain 12 : Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Kenyamanan keperawatan selama 1x8 (1400):
Kelas 1 : Kenyamanan jam, 1. Lakukan pengkajian
fisik diharapkan nyeri klien nyeri yang

16
Kode : 00133 teratasi dengan kriteria komprehensif yang
Dx keperawatan : hasil : meliputi lokasi,
Nyeri akut Kontrol nyeri (1605) : karakteristik,
berhubungan 1. 160502 Secara onset/durasi, frekuensi,
dengan nyeri dada konsisten kualitas, intensitas, atau
menunjukkan beratnya nyeri dan
mengenali factor pencetus
kapan 2. Pastikan perawatan
nyeri terjadi analgesic bagi pasien
2. 160505 Secara dilakukan dengan
konsisten pemantauan yang
menunjukkan ketat
menggunakan 3. Kurangi atau
analgesic yang eliminasi factor-faktor
direkomendasikan yang dapat
3. 160509 Secara mencetuskan atau
konsisten meningkatkan nyeri
menunjukkan (misalnya, ketakutan,
mengenali apa yang kelelahan, keadaan
terkait dengan monoton dan kurang
gejala nyeri pengetahuan)
4. Berikan informasi

17
18
 mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
5. Ajarkan prinsipprinsip
manajemen
nyeri
6. Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya
dengan tepat
7. Kolaborasi dengan
pasien, orang tedekat
dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih
dan
mengimplementasika n
tindakan penurunan
nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan.

19
20
3. Gangguan perfusi Setelah diberikan Peripheral Sensation
jaringan berhubungan asuhan Management
dengan: iskemik, keperawatan (Manajemen sensasi
kerusakan otot selama 1x8 jam, perifer):
jantung, diharapkan tidak terjadi 1. Monitor adanya
penyempitan/ gangguan perfusi daerah tertentu yang
penyumbatan jarungan pada pasien hanya peka terhadap
pembuluh dengan kriteria hasil: panas / dingin / tajam
darah arteri koronaria Status sirkulasi : / tumpul
1. Tekanan systole dan 2. Monitor adanya
diastole dalam rentang paretese
yang 3. lnstruksikan keluarga
diharapkan untuk mengobservasi
2. Tidak ada ortostatik kulit jika ada isi atau
hipertensi laserasi
3. Tidak ada tanda tanda 4. Gunakan sarung tangan
peningkatan tekanan untuk
intrakranial (tidak lebih proteksi
dari 15 5. Batasi gerakan pada
mmHg) kepala, leher dan
Tissue Perfusion: punggung
cerebral : 6. Monitor kemampuan
1. Menunjukkan fungsi BAB
sensori motori

21
cranial yang utuh: 7. Kolaborasi pemberian
tingkat kesadaran analgetik
membaik tidak ada 8. Monitor adanya
gerakan gerakan tromboplebitis
involunter 9. Diskusikan menganai
penyebab perubahan
sensasi

22
4. Domain 4 : Aktivitas / Setelah dilakukan Perawatan jantung :
Istirahat tindakan keperawatan rehabilitative (4046) :
Kelas 4 : Respons selama 1x8 jam, klien 1. Monitor toleransi pasien
kardiovaskular / menunjukkan toleransi terhadap
Pulmona aktivitas dengan kriteria aktivitas
l Kode : hasil : 2. Instruksikan kepada
00092 Toleransi terhadap pasien dan keluarga
Dx keperawatan : aktivitas (0005) : mengenai modifikasi
Intoleransi aktivitas 1. 000503 Frekuensi factor risiko jantung
berhubungan pernapasan ketika (misalnya,
dengan beraktivitas tidak menghentikan
ketidakseimbangan terganggu kebiasaan merokok,
antara suplai dan 2. 000508 Kemudahan diet dan olahraga),
kebutuhan oksigen bernapas ketika sebagaimana mestinya
beraktivitas tidak 3. Instruksikan pasien
terganggu

23
 mengenai perawatan
diri pada saat mengalami
nyeri
dada
4. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk
membatasi
mengangkat/mendor
ong barang (benda
berat) dengan cara yang
tepat
5. Instruksikan pasien
dan keluarga
mengenai pertimbangan
khusus
terkait dengan
aktivitas sehari-hari
(misalnya, pembatasan
aktivitas
dan meluangkan
waktu istirahat), jika
memang tepat

24
5. Domain 11 : Keamanan Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

25
/ Perlindungan tindakan keperawatan (6490) :
Kelas 2 : Cedera fisik selama 1x8 jam, 1. Identifikasi
Kode : 00155 diharapkan klien mampu perilaku
Dx keperawatan : mengkoordinasi dan factor yang
Resiko jatuh pergerakan yang dibuktikan mempengaruhi resiko
berhubungan dengan dengan jatuh
hambatan mobilitas fisik, kriteria hasil: 2. Tanyakan pasien
penurunan 1. Klien mampu mengenai persepsi
kekuatan ekstremitas menyeimbangkan keseimbangan dengan
gerakan tepat
2. Klien mampu 3. Dukung pasien untuk
menggerakkan tubuh menggunakan tongkat
sesuai keinginan atau walker dengan
tepat
Manajemen
Lingkungan :
Keselamatan (6486)
1. Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
berdasarkan fungsi
fisik
2. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bahaya

26
 3. Monitor lingkungan
terhadap terjadinya
perubahan status
keselamatan

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien
sesuai dengan rencana tindakan keperawatan yang telah dibuat.
Dalam melaksanakan rencana tersebut harus diperlukan kerja
sama dengan tim kesehatan yang lain, keluarga dan klien
sendiri. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
a) Kebutuhan dasar klien
b) Dasar dari tindakan
c) Kemampuan perseorangan, keahlian atau keterampilan
dalam perawatan
5. EVALUASI
Evaluasi adalah penilaian keberhasilan rencana
keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. Pada klien
dengan NSTEMI dapat dinilai hasil perawatan dengan melihat
catatan perkembangan, hasil pemeriksaan klien, melihat
langsung keadaan dan kluhan klien, yang timbul sebagai
masalah berat.
Evaluasi harus berdasarkan pada tujuan yang ingin
dicapai. Evaluasi dapat dilihat 4 kemungkinan yang
menentukan tindakan-tindakan perawatan selanjutnya antara
lain :
a) Apakah pelayanan keperawatan sudah tercapai atau belum
b) Apakah masalah yang ada telah terpecahkan/teratasi atau
belum
c) Apakah masalah sebagian terpecahkan/tidak dapat
dipecahkan
d) Apakah tindakan dilanjutkan atau perlu pengkajian ulang.
DAFTAR PUSTAKA

27
Andrianto, Petrus. 2015. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Jakarta
Arief Muttaqin. 2016. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
SistemKardivaskular. Salemba Medika; Jakarta.
Aspiani, Yuli Reny. 2016. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien
GangguanKardiovaskular Aplikasi NIC & NOC. Jakarta : EGC
Bustan, M. Nadjib. 2015. Manajemen Pengendalian Penyakit Tidak Menular.Jakarta:
Rineka Cipta
Darliana, Devi. 2015. Manajemen pasien ST Elevasi Miokard Infark. Idea Nursing
Journal Vol 1 No 1 Oktober 2011.12 Desember
2017.http://www.jurnal.unsyiah.ac.id
Lesmana R., Goenawan H., & Abdulah R. (2017). Fisiologi dasar untuk mahasiswa
farmasi, keperawatan dan kebidanan. Yogyakarta: CV. Budi utama.
Myrtha, Risalina. (2016). Paofisiologi Sindrom Koroner Akut. Jakarta: EGCNANDA
2015-2017. 2015. Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi (Budi Anna
Keliat, dkk, Penerjemah). Jakarta: EGC
NANDA 2015-2017. 2015. Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi (Budi
Anna Keliat, dkk, Penerjemah). Jakarta: EGC
Palupi, Lusiyana Ika. 2013. Studi Pengobatan Penderita Sindrom Koroner Akut
(SKA) Rawat Inap Di RSD Dr. Soebandi Jember. 3 oktober 2017 Diambil dari
http://repository.unej.ac.id
Pearce. (2015). Anatomi dan fisiologi untuk para medis. Jakarta: PT. Gramedia
Pustaka Utama.
PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana PJK. Jakarta: Centra Communications
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia.
Syaifuddin. 2015. Fisiologi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

(DI RUANG ICCU)

PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 31-05-2022
Jam : 10.00
Sumber Data : pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien (inisial) : Tn. I. K. K
Nomor RM : 22028XXX

28
Tanggal Lahir : 14-01-1962
Jenis Kelamin :  Laki – laki  Perempuan
Rujukan :  Tidak  Ya,
Diagnosis Rujukan : pasien bukan pasien rujukan
Pendidikan Pasien : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri tembus
punggung
Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri dada bagian kiri tembus
punggung,nyeri dada terasa berat 3 jam SMRS, pasien
mengatakan badannya terasa lemah.
PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : bentuk dada simetris, pasien tampak tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, pasien tidak terpasang ETT, pasien tidak terpasang
ventilator. Pasien bernafas spontan.
Palpasi : Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri , tidak teraba adanya krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler di semua lapang paru
Jalan Napas : Bersih , pasien bernafas spontan.
RR : 16 kali/menit
Irama Napas :  Teratur  Tidak teratur
Sputum : tidak ada produksi sputum
SpO2 : 98 %
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi ; Ictus cordis : tidak tampak
Palpasi ; Ictus cordis : teraba pada ics 4, pulsasi teraba lemah, akral teraba hangat.
Perkusi
Batas atas jantung : ICS 2 kanan Linea parastenalis kanan
Batas bawah jantung : Pulmonal ICS 2 Parastenalis Kiri
Batas kanan jantung : di sekitar ruang ICS 3-4 kanan di linea parastenalis kanan.
Batas kiri jantung : ICS 5 midlinea midclavikularis kiri.
Auskultasi
Bunyi jantung II A : dup, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung II P : dup, regular dan intensitas kuat

29
Bunyi jantung I T : lup, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung I M : lup, regular dan intensitas kuat
Nadi : 69 kali/menit
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Tekanan darah : 109/75
CRT : 3 detik
Warna kulit :  Kemerahan  Pucat  Cyanosis
Nyeri dada :  Tidak  Ya, P pasien mengatakan nyeri timbul secara
mendadak Q; pasien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk, R; pasien
mengatakan nyeri yang di rasakan pada dada kiri tembus punggung , S; skala nyeri
yang di rasakan 4, T, pasien mengatakan nyeri yang di rasakan berlangsung selama
2 menit.
Perdarahan :  Tidak ada perdarahan yang terjadi pada pasien
Sistem Saraf Pusat
Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen  Delirium
 Koma
GCS : Eye: 4 Verbal:5 Motorik: 6
Total:15, Kesimpulan:pasien dengan kesadaran penuh
Kekuatan Otot : 55
55
Interpretasi:
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan
topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan
penuh

Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : tidak tampak asites, tidak tampak jejas

30
Auskultasi : bising usus terdengar 12 x/ menit
Palpasi : tidak teraba adanya distensi abdomen,
Perkusi : timpani

Sistem Perkemihan
BAK : BAK 4-5 kali sehari / ±300 cc
Warna : ☐ Bening Kuning ☐ Merah ☐ Kecoklatan
Distensi Kandung Kemih :  Tidak ada distensi kandung kemih
Nyeri saat berkemih :  Tidak di rasakan nyeri saat berkemih
Penggunaan catheter urine :  Tidak ☐ Ya, Jika Ya:

Sistem Hematologi
Perdarahan : tidak terjadi perdarahan pada pasien
Sistem Muskuloskeletal & Integumen
Turgor kulit : ☐ Tidak Elastis  Elastis
Terdapat luka :  Tidak terdapat luka
Fraktur :  Tidak ada fraktur

Kesulitan bergerak : pasien tidak mengalami kesulitan bergerak.

Penggunaan alat bantu :  Tidak , pasien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak
Obstetri dan Ginekologi
Hamil :  Tidak

Alat invasive/non invasive yang terpasang saat ini

Drain/WSD :  pasien tidak terpasang WSD.
IV Line : pasien terpasang iv line dengan ukuran G20 lokasi pemasangan

31
radialis.
NGT : pasien tidak meggunakan NGT
Oksigen : pasien tidak menggunakan oksigen
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikososial
 Komunitas yang diikuti : pasien mengatakan tidak mengikuti komunitas apapun.
 Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi  Apatis
 HDR  Emosional  Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga/orang terdekat : pasien mengatakan orang terdekat
dengannya adalah istri dan anak perempuannya.
Spiritual
 Kebiasaan keluarga/pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Pasien mengatakan selalu berserah kepada Tuhan mengenai penyakit yang di
deritanya.
 Kebiasaan berdoa atau beribadah: pasien mengatakan keluarganya setiap
jam 06.00, 12.00, 18.00 selalu melakukan membanten jika berada di
rumah.
KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan dalam Pembelajaran:
 Tidak , pasien tidak mengalami hambatan baik dari pendengaran, penglihatan,
kognitif,
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak
Bersedia untuk dikunjungi : pasien mengatakan bersedia di kunjungi
keluarga
RISIKO CIDERA/JATUH
Isi formular monitoring pencegahan jatuh ATAU gunakan Morse Fall Scale atau
Norton Scale (Lampirkan).

32
Jika Pasien berisiko jatuh, pasang gelang risiko jatuh sesuai dengan skor.
STATUS FUNGSIONAL
Isi formular Barthel Index (Lampirkan).
Skor:…………… Interpretasi:……………………
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri

NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya, jika Ya
(P) Penyebab : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan timbul mendadak
(Q) Kualitas : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan seperti di tusuk
(R) Area/Regio : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan pada bagian dada kiri
tembus punggung
(S) Skala : skala nyeri yang di rasakan pasien 4

Gunakan skala di atas untuk mengukur skala nyeri pasien anak atau dewasa yang
sadar, komunikatif, dan tidak terintubasi. Gunakan CPOT untuk mengukur skala
nyeri pasien dengan intubasi (lampirkan lembar CPOT dan skor).
(T) Waktu : pasien mengatakan nyeri yang di rasakan biasanya berlansung 2
menit.
Nyeri Hilang dengan:
 Minum Obat  Istirahat  Mendengarkan lagu  Ubah posisi
tidur  Lainnya:………………………………………………..
Nyeri mempengaruhi:  Tidur  Aktivitas Fisik  Emosi
 Nafsu Makan  Konsetrasi  Lainnya………………………………………
SKRINING STATUS GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari):
No Parameter Skor
.

33
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju
lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
1-5 kg
6-10 kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makan berkurang karena
berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya

3. Pasien dengan diagnose khusus :  Tidak  Ya

4. ( Diabetes melitus/Jantung, Ginjal, Paru –
paru/Stroke/Kanker?penurunan Imunitas/dll).
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus
dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi.
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi
 Tidak  Ya,

a. Pola makan, pasien makan dalam porsi 2-3 kali sehari, pasien
mengkonsumsi makanan untuk asupan protein, cairan (air putih dan susu)
yang di konsumsi pasien 3-5 cangkir perhari .
b. Asupan makan di rumah sakit < 80 %, pasien tidak mendapat pantangan
makanan dan juga tidak memiliki alergi makanan.
c. Cara pemberian makan : pasien dapat makan sendiri.
d. Antropometri : BB : 65 kg, TB : 179cm
e. Kebutuhan Nutisi ; energi : 250kilokalori, protein : 57 gr
f. Bentuk makanan yang diberikan : nasi
g. Cara pemberian : peroral

34
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah Lengkap
Tanggal Pemerksaan Hasil Satuan Nilai normal
pemeriksaan
30-05-2022 WBC 7.78 e 3/ul 10e3/ul
NEU 63.40 % 69,7%
LYM 23.30 % 19,7 %
MONO 7.50 % 7,16%
EOS 5.40 % 2.10%
BASO 0.40 % 1.28%
RBC 4.29 e 6/ul 10 e 6u/l
HGB 13.20 g/dl 13 g/dl
HCT 37.70 % 40-50%
MCV 87.90 fl 80-86 fl
MCH 30.80 pg 27,5-33,2 pg
MCHC 35.00 g/dl 334-355 g/dl
RDW 12.00 % 11,5-14.5%
PLT 305.00 e 3/ul 10 e 3/ul
MPV 11.60 fl 11.5-14.5
NLR 2.72 3.13
PPT 9.5 detik 10-12.7
INR 0.82 0.9-1.1
APPT 26.2 detik 23-34.7
TROPONIN 1 376.6 pg/ml 28.9-39.2
AST/SGOT 22.5 u/l 5.34
ALT/SGPT 24.40 u/l 11.00-50.00
CK-MB MASS 17.70 u/l < 25
BUN 25.00 mg/dl 8.00-23.00
Kreatinin 1.63 mg/dl 0.72-1.25
E-LFG 45.11 >= 90
Kalium-SERUM 3.27 mmol/L 3.50-5.10
Natrium-SERUM 140 mmol/L 136-145
KLORID-SERUM 106.0 mmol/L 94-110
Glukosa Darah mg.dl 70-140
(sewaktu) 237 %
Hb-A1c 8.4 Mg/dl <6.5
Kolesterol Total 228 Mg/dl 0.200
Kolesterol LDL 147 Mg/dl <100
Kolesterol HDL 41 Mg/dl 40-60
Trigliserida 283.2 Mg/dl <150
Asam Urat 8.67 Mg/dl 3.5-7.2

BUN/ Ureum 22.10 Mg/dl 8.00-23.00

Creatinin 1.38 Mg/dl 0.72-1.25
e-LFG 55.17 >=90
31/05.2022
BUN 19.00 Mg/dl 8.00-23.00
Kreatinin 1.36 Mg/dl 0.72-1.25
e-LFG 56.16 >=90

35
 01/06/2022

 EKG
Tanggal 30/05/2022 : sinus takikardi

Tnggal 01/06/2022 : sinus rhytme

LAMPIRKAN Hasil Pemeriksaan Penunjang Terbaru saat pengkajian dan

selama mengelola pasien.
TERAPI FARMAKOLOGI YANG DITERIMA PASIEN

Nama Obat Golongan Dosis Rute Indikasi

Clopidogrel Antiplatelet 1 x 75 mg Per oral Untuk
75 mg mencegah
penyumbatan
pembuluh
darah,
sehingga

36
 obat ini
dapat
menurunkan
resiko
terjadinya
stroke atau
serangan
jantung.
Bisoprolol Beta 1 x 1,25 Peroral
1,25 mg blockers mg Obat yang
digunakan
terutama
untuk
penyakit
jantung.
Ramipril ACE 1 x 5 mg Peroral
5 mg inhibitors Obat yang
digunakan
untuk
menanngani
Hipertensi

Simvastatin Golongan 1 x 40 mg Peroral

40 mg statin Obat yang
digunakan
untuk
menurunkan
kadar
kolesterol
jahat(LDL)

ISDN 5 mg Nitrat Bila nyeri Peroral

Obat yang
digunakan
untuk
mencegah
terjadinya
nyeri dada
BALANCE CAIRAN

37
Balance cairan 31/05/2022:
a. Makan + minum = 325 cc
b. Cairan infus : 200
c. Air metabolisme : 200 cc
Total cairan masuk : 725 ml
Cairan Keluar : 750 ml
a. Urine : 500 cc
b. Bab : 50 cc
c. Iwl : 200
total cairan Keluar : 750 ml
balance cairan/ 7 jam : 725-750 : -25

Balance cairan 01/06/2022 :

a. Makan + minum = 550 cc
b. Cairan infus : 200
c. Air metabolisme : 450 cc
Total cairan masuk : 1200 ml
Cairan keluar :
a. Urine : 350 cc
b. Bab : -
c. Iwl : ± 150 cc
Total cairan keluar : 500 ml
Balance cairan per 7 jam : 1200- 500 = 700

ANALISA DATA

38
 NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Resiko penurunan curah Sindrome koroner
 pasien mengatakan jantung akut
nyeri pada dada bagian
kiri tembus punggung.
 Pasien mengatakan
merasa lelah
 Pasien mengatakan
merasa dadanya terasa
berat dan jantungnya
berdebar
Do :
 Nadi perifer teraba
lemah, pasien tampak
lelah, pasien tampak
gelisah.
 TD : 109/75, Nadi : 69
x/ menit, RR : 16x/
menit
 akral hangat, kes; Cm,
Ku ; sedang.

39
2. Ds : Intoleransi aktivitas Kelemahan
 Pasien mengatakan merasa
lelah
 Pasien mengatakan di
anjurkan untuk tirah
baring.
Do :
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tirah baring
 Akral dingin, Ku sedang,
Kes Cm.

40
 3. Ds : Nyeri Akut Agen pencedera
 Pasien mengatakan merasa biologis
nyeri pada dada bagian kiri
tembus punggung dan
timbul secara mendadak
 Pasien mengatakan nyeri
yang di rasakan seperti di
tusuk
 Pasien mengatakan skala
nyeri yang di rasakan 4.
 Pasien mengatakan nyeri
yang di rasakan
berlangsung selama 2
menit.
 Pasien mengatakan
memiliki penyakit jantung
sejak bulan agustus 2021.
Do :
 Pasien tampak mengontrol
nyeri bila nyerinya muncul
 Skala nyeri yang di rasakan
pasien 4

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

a. Intolerasi aktivitas b.d kelemahan
b. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis
c. Resiko penurunan curah jantung dengan kondisi klinis terkait sindrome
koroner akut

3. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi keperawatan
1. Intoleransi aktivitas Setelah di lakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x 24 Identifikasi tingkat aktivitas
jam di harapkan toleransi Identifikai kemampuan
aktivitas meningkat dengan berpartisipasi dalam
kriteria hasil : aktivitas tertentu
1. Frekuensi nadi Identifikasi strategi
meningkat (5) meningkatkan partisipasi
2. Kemudahan dalam dalam aktivitas

41
 melakukan Monitor respon emosional
aktivitas sehari-hari Terapeutik
meningkat (5) Fasilitasi aktivitas fisik rutin
3. Keluhan lelah Fasilitasi fokus pada
menurun (1) kemampuan bukan defisit
4. Dispnea menurun Edukasi
(1) Anjurkan melakukan
5. Perasaan lemah aktivitas fisik, sosial,
menurun (1) spiritual.
Anjurkan terlibat dalam
terapi aktivitas
Anjurkan keluarga untuk
memberikan penguatan
positif dalam aktivitas
Kolaborasi
Kolaborasi dengan terapis
dalam program aktivitas.

2 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan Manajemen nyeri

keperawatan selama 3x 24 Observasi
jam di harapkan kontrol Identifikasi nyeri secara
nyeri meningkat dengan komperhensif
kriteria hasil : Identifikasi respon nyeri
1. Melaporkan nyeri non verbal
terkontrol Identifikasi faktor yang
meningkat (5) memperberat nyeri
2. Kemampuan Idntifikasi nyeri pada
mengenali omset kualitas hidup
nyeri meningkat (5) Terapeutik

42
 3. Kemampuan Berikan teknik
mengenali nonfarmakologis untuk
penyebab nyeri mengurangi rasa nyeri
meningkat (5) Kontrol lingkungan yang
4. Kemampuan dapat memperberat rasa
menggunakan nyeri
tekniknon Fasilitasi istirahat dan tidur
farmakologis Edukasi
meningkat (5) Jelskan penyebab nyeri
5. Keluhan nyeri Jelaskan strategi meredakan
menurun(5) nyeri
Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberia
antinyeri

3 Setelah di lakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 3x 24 Identifikasi karakteristik
jam di harapkan curah nyeri dada
jantung meningkat dengan Monitor aritmia
Kriteria hasil : Monitor saturasi oksigen
1. Kekuatan nadi Terapeutik
perifer meningkat Pertahankan tirah baring
(5) selama 12 jam
2. Lelah menurun (1) Pasang akses intravena
3. Palpitasi Berikan terapi ralaksasi
menurun(1) untuk mengurangi stres dan
4. Bradikardi ansietas
menurun(1) Sediakan lingkungan yang
5. Dispnea menurun kondusif untuk beristirahat
(1) dan pemulihan
Edukasi
Anjurkan segera
melaporkan bila nyeri dada
Anjurkan menghindari
manuver valsava
Ajarkan teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiplatelet
Kolaborasi pemberian
antiangina

43
4. IMPLEMENTASI dan EVALUASI
No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
dx Tanggal
1 31/ 05/2022 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
tingkat aktivitas merasa lelah, pasien
2. Mengidentifikai mengatakan di anjurkan
kemampuan untuk tirah baring,pasien
berpartisipasi dalam mengatakan dadanya
aktivitas tertentu terasa berat jika bernafas.
3. Meningkatkan O: Pasien tampak lemah,
partisipasi dalam pasien tampak tirah
aktivitas baring
4. Memonitor respon Akral hangat, Ku sedang,
emosional Kes Cm, nadi : 62x/
5. Memfasilitasi menit
aktivitas fisik rutin A : toleransi aktivitas
6. Memfasilitasi fokus meningkat
pada kemampuan P : Terapi Aktivitas
bukan defisit
7. Menganjurkan
melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual.
8. Menganjurkan
terlibat dalam terapi
aktivitas
9. Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
penguatan positif
dalam aktivitas
10. Mengkolaborasi
dengan terapis dalam
program aktivitas. S : Pasien mengatakan
merasa nyeri pada dada
1. Mengidentifikasi bagian kiri tembus
2. nyeri secara punggung dan timbul
komperhensif secara mendadak, pasien
2. Mengidentifikasi mengatakan nyeri yang di
respon nyeri non rasakan seperti di tusuk,
verbal pasien mengatakan skala
3. Mengidentifikasi nyeri yang di rasakan
faktor yang adalah 4.pasien
memperberat nyeri mengatakan nyeri yang di
4. Mengidntifikasi nyeri rasakan berlangsung
pada kualitas hidup selama 2 menit, pasien
5. Memberikan teknik mengatakan meiliki

44
 nonfarmakologis penyakit jantung sejak
untuk mengurangi bulan agustus 2021.
rasa nyeri O: Pasien tampak
6. Mengontrol mengontrol nyeri bila
lingkungan yang nyerinya muncul, Skala
dapat memperberat nyeri yang di rasakan
rasa nyeri pasien 4
7. Memfasilitasi A : kontrol nyeri
istirahat dan tidur meningkat
8. Menjelskan penyebab P : Manajemen Nyeri
nyeri
9. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
11. Mengkolaborasi
pemberian antinyeri

S :pasien mengatakan
nyeri pada dada bagian
kiri tembus punggung,
pasien mengatakan
1. Mengidentifikasi merasa lelah, pasien
karakteristik nyeri mengatakan merasa
dada dadanya terasa berat dan
2. Memonitor aritmia mengatakn jantungnya
3. Memonitor saturasi berdebar.
oksigen O : Nadi perifer teraba
4. Mempertahankan lemah, pasien tampak
tirah baring selama lelah, pasien tampak
12 jam gelisah.
5. Memberikan terapi TD : 109/85, Nadi : 62 x/
ralaksasi untuk menit, RR : 16x/ menit
mengurangi stres dan akral hangat, kes; Cm,
ansietas Ku ; sedang.
6. Menyediakan A: Curah Jantung
lingkungan yang Meningkat
kondusif untuk P : Perawatan Jantung
beristirahat dan Akut
pemulihan
7. Menganjurkan segera
melaporkan bila
nyeri dada

45
 8. Menganjurkan
menghindari
manuver valsava
9. mengajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
10. mengkolaborasi
pemberian
antiplatelet
11. mengkolaborasi
pemberian antiangina

1 01/ 06/ 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan

2022 tingkat aktivitas rasa lelah berkurang,
2. Mengidentifikai pasien mengatakan
kemampuan masih di anjurkan untuk
berpartisipasi dalam tirah baring, pasien
aktivitas tertentu mengatakan rasa berat
3. Mengidentifikasi pada dada brkurang
strategi O: pasien tampak tirah
4. Meningkatkan baring, akral hangat, Ku
partisipasi dalam sedang, Kes Cm. nadi :
aktivitas 71x/menit
5. Memonitor respon A : toleransi aktivitas
emosional meningkat
6. Memfasilitasi P : terapi Aktivitas
aktivitas fisik rutin
7. Memfasilitasi fokus
pada kemampuan
bukan defisit
8. Menganjurkan
melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual.
9. Menganjurkan
terlibat dalam terapi
aktivitas
11. Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
penguatan positif
dalam aktivitas
12. Mengkolaborasi
dengan terapis dalam
program aktivitas.

S : Pasien mengatakan
nyeri pada dada bagian

46
 1. Mengidentifikasi kiri tembus punggung
nyeri secara dan timbul secara
komperhensif mendadak berkurang,
2. Mengidentifikasi pasien mengatakan nyeri
respon nyeri non yang di rasakan seperti di
verbal tusuk, pasien mengatakan
3. Mengidentifikasi skala nyeri yang di
faktor yang rasakan 3, pasien
memperberat nyeri mengatakan nyeri yang di
4. Mengidntifikasi nyeri rasakan berlangsung
pada kualitas hidup selama 2 menit.
5. Memberikan teknik O: Pasien tampak
nonfarmakologis mengontrol nyeri bila
untuk mengurangi nyerinya muncul, Skala
rasa nyeri nyeri yang di rasakan
6. Mengontrol pasien 2, pasien tampak
lingkungan yang mengontrol nyeri dengan
dapat memperberat teknik nonfarmakologis
rasa nyeri yang diajarkan.
7. Memfasilitasi A : kontrol nyeri
istirahat dan tidur meningkat
8. Menjelskan penyebab P : Manajemen Nyeri
nyeri
9. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
10. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
3. nyeri
11. Mengkolaborasi
pemberian antinyeri
S :pasien mengatakan
nyeri pada dada bagian
kiri tembus punggung
1. Mengidentifikasi berkurang, pasien
karakteristik nyeri mengatakan masih
dada merasa lelah, pasien
2. Memonitor aritmia mengtakan jantung
3. Memonitor saturasi berdebar mulai
oksigen berkurang.
4. Mempertahankan O : Nadi perifer teraba
tirah baring selama lemah, pasien tampak
12 jam lelah,
5. Memberikan terapi TD : 110/70mmHg,
ralaksasi untuk Nadi : 71 x/ menit, RR :
mengurangi stres dan 18 x/ menit
ansietas akral hangat, kes; Cm,
6. Menyediakan Ku ; sedang.
lingkungan yang A: Curah Jantung

47
 kondusif untuk Meningkat
beristirahat dan P : Perawatan Jantung
pemulihan Akut
7. Menganjurkan segera
melaporkan bila
nyeri dada
8. Menganjurkan
menghindari
manuver valsava
9. mengajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
10. mengkolaborasi
pemberian
antiplatelet
11. mengkolaborasi
pemberian antiangina

1 02/06/2022 1. Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan

tingkat aktivitas keluhan lelah dan
2. Mengidentifikai perasaan lemah menurun,
kemampuan pasien mengatakan sudah
berpartisipasi di anjurkan untuk
dalam aktivitas melakukan aktivitas di
tertentu tempat tidur.
3. Mengidentifikasi O: pasien tampak
strategi melakukan aktivitas di
4. Meningkatkan tempat tidur, akral
partisipasi dalam hangat, Ku sedang, Kes
aktivitas Cm.
5. Memonitor Nadi : 89 x/ menit

48
 respon emosional A : toleransi aktivitas
6. Memfasilitasi meningkat
aktivitas fisik P : terapi Aktivitas
rutin
7. Memfasilitasi
fokus pada
kemampuan
bukan defisit
8. Menganjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
sosial, spiritual.
9. Menganjurkan
terlibat dalam
terapi aktivitas
10. Menganjurkan
keluarga untuk
memberikan
penguatan positif
dalam aktivitas
2 11. Mengkolaborasi
dengan terapis
dalam program S : Pasien mengatakan
aktivitas. dapat mengontrol nyeri
pada dada bagian kiri
1. Mengidentifikasi tembus punggung dan
nyeri secara timbul secara mendadak,
komperhensif pasien mengatakan nyeri
2. Mengidentifikasi yang di rasakan seperti di
respon nyeri non tusukberkurang, pasien
verbal mengatakan nyeri yang di
3. Mengidentifikasi rasakan berlangsung
faktor yang selama 1 menit dengan
memperberat nyeri skala nyeri 2,
4. Mengidntifikasi nyeri O: Pasien tampak
pada kualitas hidup mengontrol nyeri dengan
5. Memberikan teknik menggunakan
nonfarmakologis tekniknonfarmakologis
untuk mengurangi yang diajarkan, Skala
rasa nyeri nyeri yang di rasakan
6. Mengontrol pasien 2
lingkungan yang A : kontrol nyeri
dapat memperberat meningkat
rasa nyeri P : Manajemen Nyeri
7. Memfasilitasi
istirahat dan tidur
8. Menjelskan penyebab
nyeri
9. Menjelaskan strategi

49
 meredakan nyeri
10. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
3. 11. Mengkolaborasi
pemberian antinyeri

S :pasien mengatakan
nyeri pada dada bagian
kiri tembus punggung
terkontrol, pasien
mengatakan rasa berat di
1. Mengidentifikasi dada dan jantung
karakteristik nyeri berdebar terkontrol
dada O :, pasien tampak
2. Memonitor aritmia tenang, nadi perifer
3. Memonitor saturasi teraba kuat,
oksigen TD : 127/81, Nadi : 89 x/
4. Mempertahankan menit, RR : 18x/ menit
tirah baring selama akral hangat, kes; Cm,
12 jam Ku ; sedang.
5. Memberikan terapi A: Curah Jantung
ralaksasi untuk Meningkat
mengurangi stres dan P : Perawatan Jantung
ansietas Akut
10. Menyediakan
lingkungan yang
kondusif untuk
beristirahat dan
pemulihan
11. Menganjurkan segera
melaporkan bila
nyeri dada
12. Menganjurkan
menghindari
manuver valsava
13. mengajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
14. mengkolaborasi
pemberian
antiplatelet
15. mengkolaborasi
pemberian antiangina

50
TanggalPengkajian : 02 Jun 2022
Jam : 11. 00
Sumber Data : Anak
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn.IWB
(inisial) : 21061617
Nomor RM : 17-06-1972
Tanggal Lahir : Laki – laki
JenisKelamin : Dari Siloam Hospital
Rujukan : Acute Decompensasi Heart Failure (ADHF)
Diagnosis Rujukan : Pasien dirujuk dari Siloam Hospital tgl

51
Keluhan Saat pengkajian, didapati keluhan sesak napas berkurang,
perut membesar, Edema pada tungkai bawah. Pasien pernah
mengalami pemasangan ring jantung pada tahun 2019 dan
tahun 2020.
Pendidikan Pasien : SLTA
Pekerjaan : Pegawai swasta
PEMERIKSAAN FISIK
SistemPernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax : bentuk dada simetris, pasien tampak tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, pasien tidak terpasang ETT, pasien tidak terpasang
ventilator. Pasien bernafas spontan.
Palpasi : Vocal premitus teraba sama kanan dan kiri , tidak teraba adanya krepitasi
Perkusi : sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler di semua lapang paru
Jalan Napas : Bersih , pasien bernafas spontan.
RR : 22 kali/menit
Irama Napas :  Teratur  Tidak teratur
Sputum : tidak ada produksi sputum
SpO2 : 98 %
SistemKardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis : tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis : teraba pada ics 4
Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 kanan Linea parastenalis kanan
Batas bawah jantung : Pulmonal ICS 2 Parastenalis Kiri
Batas kanan jantung : di sekitar ruang ICS 3-4 kanan di linea parastenalis kanan.
Batas kiri jantung : ICS 5 midlinea midclavikularis kiri.
Auskultasi :
Bunyi jantung II A : dup, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung II P : dup, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung I T : lup, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung I M : lup, regular dan intensitas kuat

Nadi: 78 kali/menit dengan irama tidak teratur,Pulsasi lemah, akral dingin. Warna

52
kulit tampak pucat, dan tidak terdapat nyeri dada, dan juga tidak terdapat
perdarahan.
Tekanan Darah : 97/65 mmHg
Sistem Saraf Pusat

Kesadaran :Composmentis  Apatis Somnolen Delirium

 Koma
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total : 15 Kesimpulan : Compos mentis
KekuatanOtot :
5 5
5 5
Interpretasi:
0 Kontraksiotottidakterdeteksi (paralisissempurna)
1 Tidak ad agerakan,
kontraksiototdapatdipalpasiataudilihat
2 Gerakanototpenuh, melawangravitasidengantopangan
3 Gerakan yang normal melawangravitasi
4 Gerakanpenuhyg normal melawangravitasi dan
melawantahanan minimal
5 Kekuatanotot normal, melawangravitasi dan
tahananpenuh
Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : tidak tampak asites, tidak tampak jejas, tampak perut pasien.
Auskultasi : bising usus terdengar 12 x/ menit
Palpasi : tidak teraba adanya distensi abdomen,
Perkusi : timpani

53
 NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Pasien mengatakan mudah Penurunan curah Kolesterol tinggi
lelah,badan terasa lemah, pasien Jantung
mengatakan sering keringat
dingin Penumpukan plak
Do: Pasien tampak Lelah dan
lemah dan bekeringat dingin,
tampak akral teraba dingin. Aliran darah ke
TD: 95 /65 mmHg jantung berkurang
RR : 20x/menit
HR : 78x/menit
Peningkatan kerja
SpO2 : 98 %
jantung
Terpasang O2 Nasal canul
3LPM
Resiko penurunan
Curah Jantung

2 Peningkatan kerja
jantung
Intoleransi aktivitas
Ds : Pasien mengatakan merasa
Peningkatan
lelah, Pasien mengatakan di kontraksi ventrikel
anjurkan untuk tirah baring.
Do : Penurunan perfusi
 Pasien tampak lemah sistemik
 Pasien tampak tirah
Penurunan TD
baring iskemik
Akral dingin, Ku sedang, Kes
Cm. Intoleransi aktivitas

54
5. DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Penurunan curah Jantung b. d sindrome koroner akut
2. intoleransi Aktivitas b.d kelemahan,

6. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Penurunan Setelah di lakukan Observasi
Curah Jantung tindakan keperawatan 1. Observasi tanda dan gejala
selama 1 x 8 jam di penurunan curah jantung meliputi
harapkan curah dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,
jantung meningkat peningktan JVP
dengan Kriteria 2.Identivikasi tanda skunder
hasil : penurunan curah jantung
6. Kekuatan nadi (Peningkatan berat badan,
perifer Hepatomegali
meningkat 3. Monitor tekanan darah
7. Lelah 4. Monitor intake output cairan
menurun 5. Monitor Saturasi Oksigen
8. Palpitasi 6. Monitor EKG 12 sadapan
menurun 7. Periksa tekanan darah dan
9. Bradikardi denyut nadi sebelum dan sesudah
menurun aktivitas
10. Dispnea Terapeutik
menurun 1. Posisikn Pasien Semifowler
CRT membaik atau Fowler
2. Beri dukungan emosional dan
spiritual
3.Berikan diet jantung yang sesuai
( Misalnya batasi asupan kafein,
Natrium, Kolesterol dan makanan
tinggi emak)
4. Berikan Oksigen untuk
mempertahankan saturasi > 94 %
Edukasi
1. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan paien dan keluarga
menghitung intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian

55
 Antiaritmia
2 Intoleransi
aktivitas

Observasi
Identifikasi tingkat aktivitas
Identifikai kemampuan
Setelah di lakukan berpartisipasi dalam aktivitas
tindakan keperawatan tertentu
selama 1 x 8 jam di Identifikasi strategi meningkatkan
harapkan toleransi partisipasi dalam aktivitas
aktivitas meningkat Monitor respon emosional
dengan kriteria hasil : Terapeutik
6. Frekuensi Fasilitasi aktivitas fisik rutin
nadi Fasilitasi fokus pada kemampuan
meningkat bukan defisit
7. Kemudahan
dalam Edukasi
melakukan Anjurkan melakukan aktivitas
aktivitas fisik, sosial, spiritual.
sehari-hari Anjurkan terlibat dalam terapi
8. Kekuatan aktivitas
tubuh
meningkat Anjurkan keluarga untuk
9. Keluhan lelah memberikan penguatan positif
menurun dalam aktivitas
10. Dispnea Kolaborasi
menurun Kolaborasi dengan terapis dalam
11. Perasaan program aktivitas
lemah
menurun

Implementasi Keperawatan
No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi
Dx tanggal
1 02/06/2022 1. Mengobservasi tanda dan gejala S : Pasien
penurunan curah jantung meliputi mengatakan
dispnea,kelelahan,edema,ortopnea, mudah
peningktan JVP lelah,badan
2. mengdentivikasi tanda skunder terasa lemah,
penurunan curah jantung pasien

56
 (Peningkatan berat badan, mengatakan
Hepatomegali sering
3. Memonitor tekanan darah keringat
4. Memonitor intake output cairan dingin
5. Memonitor Saturasi Oksigen O : Pasien
6. Monitor EKG 12 sadapan tampak
7. memposisikn Pasien Semifowler Lelah dan
atau Fowler
lemah dan
8. Memberikan Oksigen untuk
mempertahankan saturasi > 94 % bekeringat
9. Menganjurkan aktivitas fisik dingin,
sesuai toleransi tampak akral
10. Menganjurkan beraktivitas fisik teraba
secara bertahap dingin.
11. Menganjurkan paien dan keluarga TD: 95 /65
menghitung intake dan output
mmHg
cairan harian
12. Mengkolaborasi pemberian RR :
Antiaritmia, jika perlu. 20x/menit
HR :
78x/menit
SpO2 : 98 %
Terpasang
O2 Nasal
canul 3LPM
A : Curah
Jantung
Meningkat
P:
Perawatan
Jantung Akut

1 02/06/2022 13. Mengidentifikasi tingkat aktivitas S : Pasien

14. Mengidentifikai kemampuan mengatakan
berpartisipasi dalam aktivitas merasa lelah,
tertentu
Pasien
15. Mengidentifikasi strategi
16. Meningkatkan partisipasi dalam mengatakan
aktivitas di anjurkan
17. Memonitor respon emosional untuk tirah
18. Memfasilitasi aktivitas fisik rutin baring.
19. Memfasilitasi fokus pada O : Pasien

57
 kemampuan bukan defisit tampak
20. Menganjurkan melakukan lemah,
aktivitas fisik, sosial, spiritual. pasien
21. Menganjurkan terlibat dalam
tampak tirah
terapi aktivitas
22. Menganjurkan keluarga untuk baring
memberikan penguatan positif Akral dingin,
dalam aktivitas Ku sedang,
23. Mengkolaborasi dengan terapis Kes Cm.
dalam program aktivitas. A:
Intoleransi
Aktivitas
P : Terapi
Aktivitas.

Tanggal Pengkajian : 03-06-2022

Jam : 16.00

58
Sumber Data : pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ny. I G A
(inisial)
Nomor RM : 22028619
Tanggal Lahir : 17-01-1998
Jenis Kelamin : ☐ Laki – laki  Perempuan
Rujukan :  Tidak  Ya,
Diagnosis Rujukan :
Pendidikan Pasien : S1
Pekerjaan : IRT
Keluhan utama : pasien mengatakan dada terasa berat jika
bernafas .
Riwayat keluhan
utama : pasien mengatakan sesak nafas sejak 3
hari SMRS , dada terasa berat dan nyeri
dada. Pasien juga pernah di rawat dengan
ADHF profil.
Riwayat penyakit
Pasien mengatakan nyeri pada bagian
sekarang :
perut, badan terasa lemah, dan dada terasa
berat jika dalam posisi tidur terlentang.

Jalan Napas : Bersih , pasien bernafas spontan dengan

terpasang NK 3 lpm.
RR : 22 kali/menit
Irama Napas :  Teratur  Tidak teratur
SpO2 : 96 %
Suara Napas :  Ronchi  Wheezing  Vesikuler
Sputum : tidak ada produksi sputum
Penggunaan Otot Bantu Napas: pasien tampak tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
Terpasang ETT: pasien tidak terpasang ETT
Terpasang Ventilator: pasien tidak terpasang ventilator.
Sistem Kardiovaskuler

59
Nadi : 67 kali/menit
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Tekanan darah : 96/55
Pulsasi :  Kuat  Lemah
Akral : ☐ Hangat  Dingin
Warna kulit :  Kemerahan  Pucat  Cyanosis
Nyeri dada :  Tidak
Perdarahan :  Tidak ada perdarahan yang terjadi pada
pasien.

Sistem Saraf Pusat

Kesadaran :  Composmentis  Apatis  Somnolen 
Delirium
 Koma
GCS : Eye: 4 Verbal:5 Motorik: 6
Total:15, Kesimpulan:pasien dengan kesadaran
penuh
Kekuatan Otot : 55
55
Interpretasi:
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 Tidak ad agerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 Gerakan otot penuh, melawan gravitasi dengan
topangan
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yg normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan minimal
5 Kekuatan otot normal, melawan gravitasi dan tahanan
penuh

60
Analisa data
Data Masalah Etiologi
Ds : pasien mengatakan Resiko Penurunan Curah Kolesterol tinggi
dada terasa berat jika Jantung
bernafas, badan terasa Penumpukan plak
lemah.
Do : pasien tampak lemah, Aliran darah ke jantung
pasien terpasang o2 3 LPM, berkurang
nadi teraba lemah, akral
dingin. Peningkatan kerja
TD : 96/55 mmHg jantung
N : 67 X / menit
RR : 22 X/ menit Resiko penurunan
spO2 : 96% Curah Jantung

Diagnosa keperawatan
1. Resiko Penurunan Curah Jantung dengan kondisi klinik terkait sindrome
koroner akut

Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
Resiko penurunan Setelah di lakukan tindakan Perawatan jantung akut
curah jantung keperawatan selama 2 x 8 Observasi
jam di harapkan curah Identifikasi karakteristik
jantung meningkat dengan nyeri dada
Kriteria hasil : Monitor aritmia
11. Kekuatan nadi perifer Monitor saturasi oksigen
meningkat Terapeutik
12. Lelah menurun Pertahankan tirah baring
13. Palpitasi menurun selama 12 jam
14. Bradikardi menurun Pasang akses intravena
15. Dispnea menurun Berikan terapi ralaksasi
16. CRT membaik untuk mengurangi stres dan
ansietas

61
 Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat
dan pemulihan
Edukasi
Anjurkan segera
melaporkan bila nyeri dada
Anjurkan menghindari
manuver valsava
Ajarkan teknik
menurunkan kecemasan
dan ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiplatelet
Kolaborasi pemberian
antiangina

No Hari/ Jam Implementasi Keperawatan

dx tanggal
1 Jumat, 12. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan
03/06/2022 karakteristik nyeri dada terasa berat jika
dada bernafas, badan terasa
13. Memonitor aritmia lemah.
14. Memonitor saturasi O : pasien tampak lemah,
oksigen pasien terpasang o2 3
15. Mempertahankan LPM, nadi teraba lemah,
tirah baring selama akral dingin.
12 jam TD : 96/55 mmHg
16. Memberikan terapi N : 67 X / menit
ralaksasi untuk RR : 22 X/ menit
mengurangi stres spO2 : 96%
dan ansietas
A : Resiko Penurunan
17. Menyediakan
lingkungan yang Curah Jantung
kondusif untuk
P : Perawatan jantung akut
beristirahat dan
pemulihan
18. Menganjurkan
segera melaporkan
bila nyeri dada

62
 19. Menganjurkan
menghindari
manuver valsava
20. mengajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
21. mengkolaborasi
2. pemberian
antiplatelet
22. mengkolaborasi
pemberian
antiangina

1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

karakteristik nyeri sesak pada dada
dada berkurang, badan terasa
2. Memonitor aritmia lemah.
3. Memonitor saturasi O :, pasien terpasang o2 2
oksigen LPM, nadi teraba kuat,
4. Mempertahankan akral hangat .
tirah baring selama TD : 115/74 mmHg
12 jam N : 88 X / menit
5. Memberikan terapi RR :22 X/ menit
ralaksasi untuk spO2 : 97%
mengurangi stres A : Resiko Penurunan
dan ansietas
6. Menyediakan Curah Jantung
lingkungan yang P : Perawatan jantung akut
kondusif untuk
beristirahat dan
pemulihan
7. Menganjurkan
segera melaporkan
bila nyeri dada
8. Menganjurkan
menghindari
manuver valsava
9. mengajarkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan
10. mengkolaborasi
pemberian
antiplatelet

63
11. mengkolaborasi
pemberian
antiangina

64