UNIVERSITASCITRA BANGSA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang
Tel/fax: (0380) 843 0255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang - NTT - Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DASARPRODI NERS

Instalasi kesehatan :
Ruang :
Mahasiswa : VIRNA ANGELA SOARES
Pembimbing institusi : ttd:

Pembimbing klinik : ttd:

A. DATA UMUM
1. Nama lengkap : Ny. F. T Nama Panggilan : Ny. F
2. Umur : 30 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : Sarjana
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Suku/bangsa : Timor / Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Liliba

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit : -
2. Keluarga yang dapat dihubungi: - Telp : -
3. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
Lainnya: -
4. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankat,
Lainnya: -
5. Alasan masuk rumah sakit: -
6. Keluhan utama : Pasien mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan dahak susah
untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan sesak meningkat apabila pasien beraktivitas.
7. Masuk rumah sakit terakhir : Pasien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya
8. Riwayat kesehatan terdahulu: Pasien tidak ada penyakit sebelumnya
9. Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum ada pengobatan sebelumnya

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

 No. Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Riwayat penyakit sekarang : pengkajian dilakukan pada tanggal 13 Mei 2022 jam
10.30 WIB di rumah klien, didapatkan data bahwa pasien mengeluh sesak nafas dan
dahak susah untuk dikeluarkan. Pasien mengatakan sesak meningkat apabila pasien
beraktivitas.

2. Diagnose : Gangguan pemenuhan oksigenasi

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Menggunakan:
1) Tembakau (merokok): tidak, ya, berhenti, ½ pak/hari, > 2 pak
2) Alkohol: ya, tidak, Tgl terakhir:.............. Jumlah:.......... Jenis:............
Lama konsumsi alkohol: Tidak ada
3) Alergi: ya, tidak, (obat, makanan), Lainnya:
Reaksi: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Pola Aktivitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat; 4 = terganggu/tidak mampu

No. Aktivitas 0 1 2 3 4

1. Mandi 

2. Berpakaian/dandan 

3. Eliminasi 

4. Mobilisasi di tempat tidur 

5. Pindah 

6. Ambulasi 

7. Naik tangga 

8. Belanja 

9. Memasak 
 10. Merapikan rumah 

Lainnya : Pasien mengatakan sebelum sakit personal hygiene seperti mandi,

berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, berpindah, ambulasi, naik tangga,
berbelanja dan sampai memasak pun pasien bisa melakukan sendiri atau mandiri tetapi
setelah sakit aktivitas seperti belanja, memasak dan merapikan rumah kadang dibantu
karena sesak yang dialami apalagi pada saat beraktivitas.
Masalah keperawatan: Intoleransi aktivitas

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Waktu tidur: malam, durasi: 5-6 jam, siang, durasi: 1 jam
Frekuensi: Tidak normal
Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia, somnobolisme
Lainnya : Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering terbangun karena terganggu
dengan sesak yang diderita, untuk waktu tidur malam durasinya 5-6 jam.
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

4. Pola Nutrisi-Metabolik
Diet khusus: Tidak ada
Anjuran diet sebelumnya: Pasien mengatakan tidak ada anjuran diet
Napsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah
Frekuensi: pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi habis
BB 6 bulan terakhir: naik, turun, BB sebelumnya: 55 , BB sekarang: 54
Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, padat
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
Lainnya : Pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit pola makan pasien tidak
terganggu dan porsi makannya selalu dihabiskan.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pola Eliminasi
kebiasaan BAB : 1-2 kali/hari : normal, konstipasi, diare, inkontinensia
Kebiasaan BAK: normal (WNL), disuria, noctural, tidak bisa ditahan,
hematuria, retensi
Kualitas: padat, mencret
Frekuensi: Baik
Inkontinensia: tidak, ya, Total:....... siang, malam, kadang-kadang,
keselitan menahan, tidak sampai toilet
Penggunaan alat bantuan: chateter, popok
Lainnya : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada BAK / BAB
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Pola Kognitif-Perseptual
Status mental: sadar, afasia, orientasi, bingung, tidak ada respon
Bicara: normal, gagap, afasia, blocking
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
Kemampuan membaca: Pasien bisa membaca dengan baik
Mengartikan: Baik
Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan):
Pendengaran: normal (WNL), terganggu (ka/ki), tuli (ka/ki),
alat bantu pendengaran, trinitus (“nging”)
Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak¸ terganggu (ka/ki), buta
(ka/ki), kabur (ka/ki)
Vertigo: ya, tidak Jelaskan: Tidak ada
Manejeman nyeri: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Pola Konsep Diri

Harga diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan:

Ideal diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan:

Identitas diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan:
Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu, sebutkan:
Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Pola Koping
Cara menyelesaikan masalah : Klien mengatakan jika ada masalah klien akan bersama
dengan suami mencari solusi untuk keluar dari masalah tersebut
Pengambilan keputusan : klien mengatakan dalam rumah tangga, keputusan diambil
oleh klien dan suaminya.
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ada Jelaskan :
Takut terhadap kekerasan: tidak, ya Siapa:
Pandangan terhadap masa depan: 10 (rata-rata dari 1= pesimistis s/d 10 optimistis)
Lainnya : Klien hanya ingin saat ini dirinya sembuh dari sakitnya
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Pola Seksual-Reproduksi
Menstruasi terakhir (LPM): -
Masalah menstrruasi: tidak ada, ada Jelaskan:
Papsmears terakhir: - normal, tidak, sebutkan:
Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
Pola seksual selama masuk rumah sakit: Tidak dikaji
Lainnya:Tidak ada
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Pola Peran-Berhubungan

Status perkawinan: kawin, belum kawin
Pekerjaan: Wiraswasta
Sistem dukungan: pasangan, keluarga, teman, tetangga
Lainnya:
Dukungan keluarga selama masuk RS: baik, tidak, jelaskan:
Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

Agama: Katolik
Larangan agama: Tidak ada
Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: Tidak
Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Klinik
Keadaan umum: baik, sedang, lemah
Kesadaran: Composmentis
GCS: 4 (Eye) 6 (Motorik) 5 (Verbal) Total: 15
Usia: 30 Thn TB: 170 BB: 55 Kg
Suhu: 36,8oC
Denyut nadi: 92x/menit kuat lemah teratur tidak teratur
Tekanan darah: 120/80 mmHg tidur duduk berdiri
Frekuensi napas: 28x/menit
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Pernapasan Dan Sirkulasi

Pernapasan : 28x/menit
Pola napas : teratur tidak teatur
Jenis : dispnea, kusmaul, ceyne stokes, lain-lain : tidak ada
Suara napas : vesikuler, stridor, wheesing, ronchi
Sesak napas : ya tidak
Kualitas : normal tidak normal
Batuk : Pasien tidak batuk
Auskultasi:
 Lobus kanan atas :
 Lobus kiri bawah :
 Lobus kanan bawah :
  Lobus kiri bawah :
Masalah keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas

3. Kardiovaskuler
Irama jantung: S1 S2 S3 S4, teratur tidak teratur
Nyeri dada: ya tidak
Bunyi jantung: normal, murmur, gallop, lain-lain:
CRT: < 3dt > 3dt
Akral: hangat, panas, dingin kering, dingin basah
Lainnya: Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Metabolik-Integumen
1) Kulit
Warna : Warna kulit pasien sawo matang
Turgor : Kulit elastis
Lecet : Tidak ada lecet pada kulit
Bengkak : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
Rambut : Hitam
Lainnya : Tidak ada
2) Leher
Kelenjar limphe : Saat di palpasi tidak ada nyeri
Tiroid : Tidak ada nyeri saat di palpasi
Lainnya : Tidak ada
3) Mulut
Gusi: Baik
Gigi: Bersih
Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
Hygiene: bersih, kotor, berbau
Lainnya: Tidak ada
4) Abdomen
Kulit : warna : Sawo matang integritas : Baik
Bising usus : tidak ada ada
Frekuensi : 20x/menit
Kondisi: tegang, kembung, acites, tegang
P:
Q:
R:
S:
T:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 5) Persyarafan/ sensorik
Pupil: isokor, anisokor, jelaskan:
Reaksi terhadap cahaya: Mengecil
Refleks patologis: patela, triceps, biceps, lain-lain:
Refleks fisiologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: Tidak ada
6) Musculosceletal
ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh, jelaskan:
Keseimbangan:
Menggenggam (ka/ki): kuat, lemah, jelaskan:
Kemampuan otot kaki: kuat, lemah, jelaskan:
Edema: Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
1) Darah : Tidak ada
2) Kimia Darah : Tidak ada
3) Elektrolit : Tidak ada
4) Urine : Tidak ada
5) Lain-lain : Tidak ada
2. Radiologi :
Tidak ada pemeriksaan radiologi
3. Elektrokardiografi :
Tidak ada pemeriksaan elektrokardiografi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. TERAPI SAAT INI

N Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

o.

F. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat, jelaskan :
2. Keinginan tinggal setelah pulang :
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya :
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang :
5. Antisipasi keuangan setelah pulang :
6. Antisipasi masalah perawatan diri :
 7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang :
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

G. MASALAH KEPERAWATAN

No. Masalah Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas

3. Gangguan pola tidur

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

5. Intoleransi aktivitas

H. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal : 23 Mei 2022
2. Pengkaji : Virna Angela Soares

Sign: