STUDI KASUS PNEUMONIA

Seorang laki - laki 60 tahun masuk di UGD Wahidin Sudirohusodo mengeluh sesak
nafas di sertai batuk berat,selama beberapa hari terakhir. Setelah dilakukan pemeriksaan telah
didapatkan hasil tanda-tanda vital sebagai berikut : BP : 120/ 80 mmHg, HR: 118 kali/menit, RR:
30 kali/ menit dangkal Wheezing Suhu : 37 ℃. Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan
kesehatan secara teratur, dan ada riwayat merokok,

Setelah di lakukan pemeriksaan observasi vital sign, Dokter UGD menginstruksikan

untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk melakukan penegakan diagnose yang tepat.
Tinjau protap penangan klien sesuai clinical pathway, yang akan perawat masukkan dalam
rencana perawatan klien kali ini adalah:

 Terapi oksigen
 Pemasangan infus
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Foto Thorax
 Pengobatan ( via IV dan oral )

Masalah keperawatan berikut yang relevan untuk klien? Susunlah rencana keperawatan
berdasarkan NANDA & NIC, NOC untuk masalah yang sesuai!

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Intoleransi aktivitas

Melakukan pengkajian dan menemukan data berikut:

1. Mengantuk, tapi kooperatif dan bisa dibangunkan

2. batuk produktif
3. Lemah badan
4. Output urine 100 ml lebih dari 6 jam
5. Wheezing
6. Pulse oximetry 88%
Analisa Data

1. Biodata / Data Biografi

Identitas Klien:
Nama : Tn “ M” No Register : 245245
Umur : 60 tahun
Suku/bangsa : Makassar
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : jl.sehati
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Mei 2018
Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:
Nama/Umur : Ny.N / 29 No telepon : (0736)23145
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl.sehati
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
Tn M (60 th) datang ke RSUD.Wahidin Sudirohusodo pada tanggal 25 Mei.2018,
jam 10.20 wib dengan keluhan mengeluh sesak nafas di sertai batuk berat,selama 6 hari
memberat beberapa hari terakhir
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
 Faktor pencetus: Klien mengatakan sesak napas didahului oleh batuk pilek seminggu
sebelum masuk RS.
 Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Klien mengatakan sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk
RS.
 Sifat keluhan : Klien mengatakan sesak napas timbul perlahan-lahan, sesak napas terus
menerus dan bertambah dengan aktivitas.
 Berat ringannya keluhan : Klien mengatakan sesak napas cenderung bertambah sejak 2 hari
sebelum masuk RS.
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Klien mengatakan upaya untuk mengatasi
sesak adalah dengan istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
 Keluhan lain saat pengkajian : Klien mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit
untuk dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan, sampai kesulitan bernapas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, dan lain-lain.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit sesak napas
seperti yang dialaminya dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan
dan penyakit menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan lain-lain.

3. Pola Fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Persepsi terhadap penyakit:
pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya.
Penggunaan : Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll): pasien tidak ada alergi.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

 Diet/suplemen khusus: tidak ada
 Intruksi diet sebelumnya: -
 Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun
 Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien mual-mual
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) : BB pasien menurun sebanyak 4 kg (65 kg
menjadi 61). Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
 Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): gigi palsu
  Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan, penyembuhan
abnormal: tidak ada
 Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat): tidak ada
 Frekuensi makan: Normal (3X sehari)
 Jenis makanan : KH, protein, lemak
 Pantangan/alergi : tidak ada
3) Pola Eliminasi
Buang air besar (BAB) :
 Frekuensi : 1x 2 hari Waktu : Pagi
 Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
 Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada

Buang air kecil (BAK) :

 Frekuensi : 2X sehari Warna : pagi dan sore hari
 Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi inkontinensia):Tidak ada
 Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter eksternal): tidak ada Lain-lain

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan dari:
0 ═ Mandiri 3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan
1 ═ Dengan alat bantu 4 ═ ketergantungan/tidak mampu
2 ═ Dibantu orang lain

Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum √

Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat √
tidur

Berpindah √
 Berjalan √
Menaiki tangga √

Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

 Alat bantu (kruk,pispot, tongkat, kursi roda): Pispot

 Kekuatan otot : 555 555
 Kemampuan ROM : Tidak ada keterbatasan rentang gerak
 Keluhan saat beraktivitas
 Nyeri dada dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas seperti : berjalan, berlari dan
melakukan pekerjaan berat.
 Lain-lain : -

5) Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 7 jam/malam Tidur siang: 2 Tidur sore: -
 Waktu : 21.00 WIB
 Kebiasaan menjelang tidur : -
 Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk): Insomnia
 Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar

6) Pola Kognitif Dan Persepsi

 Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik
 Bicara : Normal (√), tak jelas ( ), gagap ( ), aphasia ekspresif ( )
 Kemampuan berkomunikasi : Ya ( √ ), tidak ( )
 Kemampuan memahami : Ya ( √ ), tidak ( )
 Pendengaran : DBN ( √ ), tuli ( ), kanan/kiri, tinnitus ( ), alat bantu dengar ( )
 Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) : DBN
 Vertigo : Tidak Ada
 Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami nyeri pada daerah dada
pada saat beraktivitas berat
 Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi nyeri
7) Persepsei Diri Dan Konsep Diri
 Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien merasa tidak nyaman
 Lain-lain : -

8) Pola Peran Hubungan

 Pekerjaan : Pensiunan
 Sistem pendukung : pasangan (√ ), tetangga/teman ( ), tidak ada ( ), keluarga
serumah (√), keluarga tinggal berjauhan ( )
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak ada
 Kegiatan sosial :Sejak menderita penyakit pneumonia pasien jarang bergaul dengan
teman sebaya nya.
 Lain-lain :
9) Pola Seksual Dan Reproduksi
 Masalah seksual b.d penyakit : -
10) Pola koping dan toleransi stress
 Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) :
Pasien tidak mengalami kesulitan mengeanai biaya perawatan rumah sakit.
 Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
 Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien bersifat terbuka
terhadap masalahnya
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
 keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
 lain-lain : -

11) Keyakinan agama dalam kehidupan

 Agama : Pasien beragama Islam
 Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa penyakit yang
dideitanya adalah cobaan.
4 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak
gelisah.
 BB : 10 kg (turun 2 kg dari 65kg menjadi 61 kg )
 TB : 70 cm
 TTV :
 TD : 120 / 80 mmHg
 HR : 118 kali / menit
 RR : 30 kali / menit
 S : 37 ºC
 Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
 Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
 Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
 Telinga : DBN
 Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
 Hidung : Pernapasan cuping hidung
 Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
 Thorak /paru
 Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea
(+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.
 Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
 Perkusi : redup
 Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
 Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik
5. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien lobaris (sebagianlobus pada kedua paru).
 AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3 normal)
 Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan Diplococcus pneumonia
 Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
 Leokosit = 16.000/mm3
 Hb = 10,5 gr/dl
 Trombosit =265.000/mm3
 Hematokrit = 44%
 Albumin = 3,01 gr/dl
Penyelesaian Masalah

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : klien mengeluh batuk berat. Ketidak mampuan untuk Ketidakefektifan
membersihkan sekresi atau bersihan jalan nafas
Do : obstruksi dari saluran
pernapasan untuk
- Batuk produktif mempertahankan kebersihan
jalan nafas
- Dispnea

(RR: 30 kali/menit, dangkal)

- Wheezing

2 DS :Klien mengeluh sesak nafas Inspirasi dan ekspirasi yang Ketidakefektifan

tidak memberi ventilasi pola nafas
Do : - RR: 30 kali/menit dangkal

- dipsneu

- Batuk produktif
3 Ds : Ketidakseimbangan kebutuhan Intoleransi aktivitas
dan persediaan oksigen,
Do : kelemahan umum dan dispnea

- dipsneu

- Suhu : 37℃ , BP: 120/80mmHg,

HR: 118kali/menit, RR: 30
dangkal.

Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus diatas antara lain :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidak mampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan
2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan
jaringan efektif paru
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan
persediaan oksigen, kelemahan umum dan dispnea
Diagnosa yang di prioritaskan ada 3 antara lain :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan
2. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan
jaringan efektif paru
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan
persediaan oksigen, kelemahan umum dan dispnea

Perencanaan / Intervesi keperawatan

No NOC NIC

Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x24 jam pasien mendapatkan
bersihan jalan napas yang efektif dengan
indicator :
1. Tidak ada batuk
2. Suara napas tambahan
3. Perubahan frekuensi napas
4. Perubahan irama napas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi napas
8. Dipsneu
9. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
10. Batuk yang tidak produktif
11. Orthopneu
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
 Berikan O2
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management:

selama 2 x24 jam pasien mendapatkan
pola nafas yang efektif dengan indicator : 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
1.Status pernafasan yang tidak terganggu. 2. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas buatan
2.Mengidentifikasi faktor (mis.alergen) 3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
4. Keluarkan secret dengan batuk atau
yang memicu ketidakefektifan pola nafas
3.Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara napas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips).
Oxygen Theraphy:
4.Menunjukkan jalan napas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama napas,
frekuensi pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara napas abnormal)
5.Tanda-tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernapasan)
suction
5. Auskultasi suara napas, catat adanya
suara tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
1. Pertahankan jalan napas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, dan RR sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan kelembapan

kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
 13. Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign.
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Therapy
selama 2 x24 jam pasien dapat
menyelesaikan aktifitas kehidupan yang
harus atau yang ingin di lakukan dengan
indikator:
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan
BP,HR,RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari – hari (ADLs) secara
mandiri
 Tanda – tanda vital normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah dengan atau
tanpa bantuan alat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran gas
dan ventilasi adekuat
 Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi yang
tepat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu di lakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang di
perlukan untuk aktivitas yang di
inginkan
 Bantu untuk mendapatkan alat
bantu aktivitas eperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang di sukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan di waktu luang
 Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
aktivitas
 Seiakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu kien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik,emosi,social
dan spiritual