ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA PASIEN NY.N DENGAN ADHF DI RUANG
ANGGREK B DI RSU KABUPATEN TANGERANG

I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG
JAWAB

Nama Klien : Ny.N Tanggal Masuk RS : 2/10/2019

Umur : 38 tahun Diagnosa Medis : ADHF
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 2/10/2019
Status Perkawinan : Menikah Ruang m : Anggrek B
Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi (PJ) : Suami
Suku : Jawa Nama PJ : Tn.A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kp.Kadu Rt 003/001
Telp PJ : 0813xxxxxx

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas dirasakan sudah 2 hari SMRS, sesak nafas semakin
berat jika dibawa beraktivitas, sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri, nyeri
dirasakan seperti tertimpa benda berat.
- Masuk dari: Rumah dengan dibawa keluarga
- Alat yang digunakan saat masuk : kursi roda.

C. RIWAYAT
KESEHATAN

1. Keluhan Utama saat pengkajian

Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada bagian dada sebelah kiri jika bernafas.
Saat aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan saat dibawa istirahat sesak nafas
menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian sebelah kiri seperti tertimpa benda berat
dengan disertai nyeri dada seperti tertusuk-tusuk benda tajam.

1
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Keluarga mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba sulit untuk
bernafas, saat dibawa melakukan aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan saat
dibawa istirahat sesak nafas menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian sebelah kiri
seperti tertimpa benda berat. Keluarga akhirnnya memutuskan untuk dibawa ke IGD RSU
dan pasien diputuskan untuk dirawat diruang Anggrek B.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
:
- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : Tidak ada
- Imunisasi : pasien mengatakan imunisasi lengkap
- Kecelakaan yang pernah dialami : tidak ada
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : tidak ada
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : tidak ada alergi makanan dan
obat-obatan.

Obat
Dosis
Lasix 1 x 20 mg
Sildenafil 3 x 12,5 mg
Ramipril 1 x 2,5 mg
Aldactone 1 x 25 mg

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Orang Tua : Hipertensi
Saudara kandung : Tidak ada
Anggota keluarga lain : tidak ada
Penyakit yang sedang diderita : Hipertensi
Orang tua :-
Saudara kandung :-
Anggota keluarga lain :-
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Hipertensi
Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi) tidak
terkaji.
D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )
1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN
 Persepsi terhadap penyakit : klien mengatakan bahwa penykit yang dialaminya
karena kelalaian dirinya tidak pernah kontrol selama 1 tahun.
 Arti sehat dan sakit bagi pasien: klien mengatakan bahwa kondisi sakit itu dimana
manusia harus istirahat total.
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini: klien sebelumnya baru mengetahui
bahwa sering mengalami sesak nafas dan nyeri dada tetapi belum mengetahui
bahwa itu salah satu tanda khas dari penyakit jantung,.
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi :

2
 gambaran stress yang dirasakan oleh pasien sedang, pasien sering melamun, cara
menghadapi stress pasien hanya melamun tanpa berbicara dengan keluarganya.
Tidak ada faktor ekonomi yang mempengaruhi penyakit kepada pasien.
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga: keluarga yang
menderita hipertensi tidak pernah dirawat hanya meminum obat dari pelayanan
kesehatan terdekat seperti puskesmas.
 pengobatan yang sudah dilakukan tidak ada karena pasien penyakit ini akan sembuh
dengan sendirinya.
3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 5 kali x/hr, jumlah 1200 cc Warna kuning
pekat , nyeri/disuria (-) nokturia (-) hematuria (-) kemampuan mengontrol BAK,
, Inkontinensia uri Tidak Total Siang Hari Malam Hari Kadang-
kadang Kesulitan menahan berkemih /retensi ( ) Kesulitan mencapai toilet ( )
Alat bantu (tidak ada) Kateterisasi intermitten Kateter
indwelling
Kateter Eksternal Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : …………………………………………………...
Balance cairan : tidak terkaji
- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, 1 x sehari. Konstipasi (tidak ada ),
Diare ( tidak ada) penggunaan obat pencahar: tidak menggunakan alat
pencahar
Tidak ada keyakinan budya yang mempengaruhi kesehatan.
- Kemampuan perawatan diri: pasien mampu meraat diri sendiri pada saat dirumah,
pada saat dirumah sakit pasien hanya mampu berbaring ditempat tidur semua
keperluan dibantu oleh keluarga.
- Data pemeriksaan fisik yang berhubung an (abdomen, genitalia, rektum, prostat)
: Mual muntah (tidak ada), bentuk simetris ( -), asites (- ), nyeri tekan ( -) , tanda
murfhi ( -), pembesaran hati atau limfe( -), Bising usus : 12 x/menit

Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Inspeksi:
Tidak acites, tidak terdapat luka diabdomen.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada benjolan pada abdomen.
Perkusi:
Pekak, tidak ada distensi kandung kemih,
Auskultasi:
Bising usus 12 x/menit.

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas kehidupan sehari-hari : pasien bekerja belum sakit
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas : pasie tidak olahraga karena setiap
hari pasien bekerja.
 Aktivitas menyenangkan : pasien mengisi waktu luang dengan menonton tv
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga : pasien mengatakan tidak perlu berolahraga
karena kerja adalah salah satu bagian dari olahraga.
3
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
Penggunaan alat bantu : sebelum sakit pasien bisa melakukannya sendiri, setelah sakit
pasien hanya berbari dan setiap aktivitas dibantu oleh keluarga diatas tempat tidur.
- Keyakinan budaya dan kesehatan :
 Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) :
Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
TD : 150/90 mmHg, N : 110 x/menit; Nadi; 27x/menit
S: 36,7˚C, CRT : > 3 detik, JVP tidak ada peningkatan cmH20
Sistem kardiovaskuler
 Inspeksi :
ictus cordis jantung tidak nampak, ekstermitas kaki terlihat edema (+1), pasien
terlihat sianosis dibagian ekstermitas dan dibagian mulut.
 Palpasi : CRT > 3 detik, terdapat nyeri dada, akral dingin.
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Terdapat bunyi jantung tambahan (Murmur)
 Ada nyeri dada
 Irama nadi teratur, denyut nadi teraba kuat
 Hasil EKG : Sinus Tachycardi
 Akral teraba dingin
Sistem Respirasi (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)::
Jalan nafas tidak efektif , RR :27 x/menit,
 Inspeksi :
Tidak terlihat lesi pada dada, terdapat retraksi tarikan dinding dada, inspirsi terlihat
lebih memanjang, sesak pada saat bernafas, pasien terpasng oksigen Non Rebrething
Mask (10 liter/mnt)
 Palpasi :
Terdapat nyeri dada, tidak ada massa, tidak ada luka pada dada, ekspansi dada
simetris, taktil premitus hantaran dan getaran sama.
 Perkusi : Resonan
 Auskultasi :Bunyi nafas wheezing dilapang paru pasien, respirasi lebih
memanjang.
Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):
Tonus otot:lemah Menggunakan alat bantu: tidak menggunakan alat bantu karena pasien
hanya melakukan aktivitas ditempat tidur.
Kruk (-) walker (-) tongkat (-) Belat/Mitel (-) Kursi Roda (-)
Kekuatan Otot : 3333 3333

4444 4444

Keluhan saat beraktivitas: pasien mengatakan saat beraktivitas sesak nafas bertambah
seperti tertimpa benda berat.

4
 Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll):
 Pemeriksaan saraf kranial :
- Nervus I (Olfactorius) : Hidung kanan dan kiri, Baik, bisa mencium bau
minyak kayu putih
- Nervus II (Opticus) : Mata kanan dan Mata kiri : Ketajaman penglihatan:
normal, Lapang pandang normal, Melihat warna: normal
- Nervus III (Okulomotoris) : Mata kanan dan kiri: Pupil bulat, isokor, besar
3mm, Reflek cahaya +
- Nervus IV (Trochlearis) : Mata kanan : Pergerakan bola mata ke atas dan ke
bawah: baik, Mata kiri : Pergerakan bola mata ke atas dan ke bawah: baik
- Nervus V (Trigeminus) mampu melakukan gerakan mengunyah namun
mampu gerakan menggigit
- Nervus VI (Abduscen) Pergerakan mata lateral kanan : baik, Pergerakan mata
lateral kiri: baik
- Nervus VII (Facial) Mampu mengernyitkan kening pada kedua sisi wajah,
tapi sisi kanan sedikit tertinggal. Mampu mengangkat sudut mulut sebelah
kiri, sedang yang kanan tertinggal. Mulut mampu membentuk bersiul tapi
tidak keluar suara siulan. Mampu mengangkat alis kiri, alis kanan sedikit
tertinggal. Mampu menutup kedua mata dengan rapat dan ketika berusaha
dibuka oleh pemeriksa kedua mata mampu menahan posisi tertutup.
- Nervus VIII (Vestibulochloclearis) Telinga kanan : Dengan suara bisikan;
tidak terlalu jelas. Telinga kiri : Dengan detik aroji: tidak terlalu jelas

- Nervus IX (Glossopharingeus) Stimulasi dengan tong spatel pada pharing dan

palatum mole : Reflek faring menghilang
- Nervus X (Vagus) mampu menelan ludah, bicara lambat.
- Nervus XI (Accesorius) tidak mampu mengangkat bahu kiri dan kanan susah,
Mampu menoleh ke dua arah
- Nervus XII (Hypoglosus) Lidah normal.

 Refleks

ν +1 +1
+1 +1

+1 +1

+2 +2

+2 +2

5
 Kemampuan Perawatan Diri :
Aspek dinilai Score
0 1 2 3 4
Makan/Minum ν
Mandi ν
Berpakaian/berdandan ν
Toileting ν
Mobilisasi di tempat tidur ν
Berpindah ν
Total skor aktivitas: 10
Dengan mayoritas aktivitas dibantu orang lain
Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

-
Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 4 Jam/malam. Tidur siang ( )
Tidur sore (ν ). Merasa segar setelah tidur : () Ya (ν ) Tidak
- Jam tidur 1 malam .dan bangun 4 pagi , ritual menjelang tidur tidak ada , lingkungan
tidur dengan lampu yang redup.
tingkat kesegaran setelah tidur pasien mengatakan bangun tidur bada terasa lemas.
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll) biasanya pasien
menggunakan musik tetapi karenaa kondisi sedang seperti ini maka dari itu pasie tidak
menggunakan apa-apa.
- Jadwal istirahat dan relaksasi pasien mengatakan hanya mampu istirahat jika nafasnya
sedang dirasa membaik.
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) salah satu faktor yang
berhubungan adalah nyeri dada dan sesak nafas.
- Data pemeriksaan fisik (lesu ya , mengantuk ya)
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada (ν)Terbangun ( ) Terbangun dini
( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
Status mental : sadar, bicara : normal, bahasa sehari-hari : Indonesia, kemampuan
membaca Bahasa Indonesia : baik, kemampuan memahami : baik, tingkat ansietas : ringan,
keterampilan interaksi : tepat, pendengaran : DBN, vertigo : tidak ada, ketidaknyamanan nyeri
: tidak ada, tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri dengan : berdoa, tingkat kesadaran : composmentis, GCS : 15, tremor : tidak
6
 ada, orientasi : baik, kekuatan menggenggam : baik, pergerakan ekstermitas : terasa lemas,
riwayat kejang : tidak ada.
7. POLA PERAN HUBUNGAN
Sistem pendukung : keluarga, masalah keluarga berkenaan dengan masalah di
rumah sakit : tidak ada, hubungan dengan orang lain : baik, kepuasaan / ketidakpuasaan
menjalankan peran : tidak ada, efek terhadap status kesehatan : tidak ada, struktur dan
dukungan keluarga : dukungan keluarga sangat baik, proses pengambilan keputusan keluarga
: suami, pola membesarkan anak : sangat baik dan sudah ada anak yang berhasil, orang
terdekat dengan klien : anak dan suami.
8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
 Sebelum sakit : Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) : lupa, masalah menstruasi :
tidak ada, pemeriksaan payudara mandiri bulanan : tidak, masalah seksualitas b.d penyakit
dan efek terhadap kesehatan : tidak ada, jumlah anak : 2 , jumlah suami : 1, pengetahuan
yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi : tidak ada.
 Saat sakit : Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi : ingin
cepat sembuh karena ingin berkumpul kembali bersama keluarga, dan ingin cepat bekerja
kembali. Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum) : tidak
ada kelainan, pasien tidak terpasang chateter.

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : ingin cepat pulang kerumah, tingkat
stress yang dirasakan : sedang, gambaran respon umum dan khusus terhadap stress : kadang
melamun, strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya : tidur atau
mengobrol dengan teman pedagang lainnya, pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen
stress : tidur, hubungan manajemen stress dengan keluarga : keluarga selalu menasihati agar
tidak stress, perhatian utama tentang perawatan dirumah sakit/penyakit : pemberian obat,
penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada, keadaan emosi dalam sehari-hari :
santai.
10. POLA KONSEP DIRI
- Body image : (ν )tidak terganggu .. terganggu ...sebutkan
- Ideal diri : (ν) tidak terganggu … terganggu ....sebutkan
- Harga diri : (ν )tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Peran : ....tidak terganggu (ν ) terganggu …sebutkan pasien mengatakan
selama sakit peran sebagai ibu menjadi tidak maksimal.
7
 - Identitas diri : (ν )tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

Latar belakang budaya : Islam, Status ekonomi : baik, tujuan kehidupan bagi pasien :
berbuat baik, pentingnya agama/spiritualitas : agar tetap dalam lindungan Allah SWT,
dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : tidak ada dampak, keyakinan dalam
budaya yang dapat mempengaruhi kesehatan : tidak ada, agama : islam, pantangan
keagamaan : tidak ada, permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak.
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala dan leher
 Inspeksi Kepala dan leher : Tidak ada lesi, tidak ada ketombe, rambut beruban
tidak merata dan sedikit rontok, bentuk trakea simetris, warna kulit kuning langsat
merata, tidak ada pembengkakan pada bagian leher
 Palpasi Kepala dan leher: Tidak ada nyeri, Tidak ada benjolan, tidak ada
peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.
 Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil, lapang
pandang, ketajaman penglihatan)
 Inspeksi: bentuk mata simetris, bola mata dapat melakukan pergerakan
kesegala arah, konjungtiva ananemis, penglihatan tajam.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dimata.

 Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi pendengaran)

 Inspeksi: daun telinga terdapat 2, sebelah kanan 1 dan sebelah kiri 1, tidak ada lesi
ditelinga, kebersihan telinga bersih.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
 Tes rinne: hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang (positif)
 Test weber: tidak ada lateralisasi
 Test schwabach: schwabach sama dengan pemeriksan

 Hidung dan sinus

 Inspeksi: lubang hidung terdapat 2, tidak ada kemerahan pada hidung ataupun
diddalam lubang hidung.
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan,pernafasan dibantu oleh non rebrething mask 10
ltr, tidak ada yang menyumbat jlan pernafasan.

8
9
10
11