LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN
DX MEDIS ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 38 Tahun
Alamat : Kp.Kadu Rt 003/001
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 0023xxxx
Diagnosa Medis : ADHF
Tanggal masuk : 2/10/2019
Tanggal Pengkajian : 2/10/2019 (19.00 WIB).
1. Keluhan saat ini :
Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada bagian dada sebelah kiri jika bernafas.
Saat aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan saat dibawa istirahat sesak
nafas menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian sebelah kiri seperti
tertimpa benda berat.
2. Alasan masuk RS :
Pasien mengeluh sesak nafas dirasakan sudah 2 hari SMRS, sesak nafas semakin
berat jika dibawa beraktivitas, sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri,
nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat.
3. Rnaliiwayat kesehatan sekarang :
Keluarga mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba sulit untuk
bernafas, saat dibawa melakukan aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan
saat dibawa istirahat sesak nafas menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian
sebelah kiri seperti tertimpa benda berat. Keluarga akhirnnya memutuskan untuk
dibawa ke IGD RSU dan pasien diputuskan untuk dirawat diruang Anggrek B.
4. Riwayat Kesehatan dahulu :
Keluarga mengatakan bahwa pasien 1 tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat
darah tinggi dan sesak nafas yang berat, tetapi pasien tidak pernah kontrol dan
menjalani pengobatan. Pasien memutuskan untuk istirahat untuk mempereda nyeri
dada dan sesak nafasnya.
5. Riwayat kesehatan keluarga :
 Pasien mengatakan ibu pasien juga mengalami riwayat darah tinggi dan gagal
jantung sudah bertahun-tahun.
6. Pengkajian terfokus
Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : compos mentis GCS : E4V4M6
a. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : 150/90 mmHg
 Nadi : 110 x/menit
 Nafas : 27 x/menit
 Suhu : 36,7 0C
b. Kardiovaskuler :
 Inspeksi :
ictus cordis jantung tidak nampak, ekstermitas kaki terlihat edema (+1), pasien
terlihat sianosis dibagian ekstermitas dan dibagian mulut.
 Palpasi : CRT > 3 detik, terdapat nyeri dada, akral dingin.
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Terdapat bunyi jantung tambahan (Murmur)
 Ada nyeri dada
 Irama nadi teratur, denyut nadi teraba kuat
 Hasil EKG : Sinus Tachycardi
 Akral teraba dingin
c. Respirasi
 Inspeksi :
Tidak terlihat lesi pada dada, terdapat retraksi tarikan dinding dada, inspirsi
terlihat lebih memanjang, sesak pada saat bernafas, pasien terpasng oksigen
Non Rebrething Mask (10 liter/mnt)
 Palpasi :
Terdapat nyeri dada, tidak ada massa, tidak ada luka pada dada, ekspansi dada
simetris, taktil premitus hantaran dan getaran sama.
 Perkusi : Resonan
 Auskultasi :Bunyi nafas wheezing dilapang paru pasien, respirasi lebih
memanjang.
 Respirasi Rate (RR) : 27x/menit

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Nilai Satuan Normal Keterangan

Hematologi
Hemoglobin 20,7 gr/dL 12,0-15,6 High
Hematokrit 61 % 33-45 High
Trombosit 136 ribu/ul 150-400 Low
 Obat-obatan : Oral : Sildenafil (3x12,5) IV : Lasix 1x1

Ramipril (1x2,5)

Aldoctone (1x12,5)

Gambaran EKG: sinus tachycadi, multiform ventricular premature complexes, lef

atrial englarment, right bundle branch block, ST depresi, consider
ischemia.

8. Analisa Data
Data Etiologi Problem
Ds:
 Pasien mengatakan Hipertensi Penurunan Curah
sesak saat bernafas. Jantung b/d
 Pasien mengatakan perubahan afterload
sesak nafas seperti Beban berlebihan pada ditandai dengan
tertimpa benda jantung dyspnea RR
berat. 27x/menit
Do:
 Pasien terlihat lemas Beban sistolik >
 Pasien terlihat kemampuan ventrikel
cemas (systolic overload)
 Gambaran EKG
abnormal (Sinus
Tachycardi) dengan Kontraktilitas
irama irreguler.,
multiform
ventricular Hambatan Pengosongan
premature Ventrikel
complexes, lef atrial
englarment, right
bundle branch CO
block, ST depresi,
consider ischemia.
Penurunan Curah Jantung
 Tanda-tanda Vital
TD: 150/90 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 27 x/menit
S : 36,7 0C
 Terdengar suara
jantung tambahan =
murmur
  Udem dibagian
ektermitas (+1)
 Warna kulit sianosis
 Pasien terpasang O2
Non Rebrething
Mask dengan
10ltr/menit
Ds: Hipertensi Nyeri akut b/d Agen
 Pasien mengatakan Pencedera fisiologis
nyeri dada sebelah ditandai dengan
kiri Afterload meningkat nyeri pada bagian
 Pasien mengatakan dada
nyeri dirasakan
seperti tertimpa Disfungsi sistolikdan atau
benda berat. diastolik
 Pasien mengatakan
nyeri dada menetap Kegagalan jantung
walaupun tidak memompa darah
melakukan aktivitas.
 Pasien mengatakan
sulit tidur karena O2 ke otot jantung
nyeri yang hebat.
Do:
 Skala nyeri 8 Metabolisme anaerob
 Pasien tampak
memegang bagian
dada yang nyeri Penumpukan asam laktat
 Wajah pasien
terlihat meringis
Mengiritasi saraf sekitar
 Tanda-tanda Vital
TD: 150/90 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 27 x/menit Sensasi nyeri
S : 36,7 0C
 Suara nafas
terdengan wheezing Nyeri akut
Ds: Beban sistol berlebih Intoleransi aktivitas
 Pasien mengatakan b/d
kelelahan ketiidakseimbangan
 Pasien mengatakan Kontraktilitas menurun antara suplai dan
sesak nafas kebutuhan oksigen
Do: ditandai dengan
 Pasien terlihat Hambatan pengosongan pasien mengeluh
berbaring ditempat ventrikel lelah.
tidur
 Ekstermitas pasien
sianosis CO
 Tanda-tanda Vital
TD: 150/90 mmHg
N : 110 x/menit Peningkatan kebutuhan
RR : 27 x/menit metabolisme
S : 36,7 0C
 Gambaran EKG
Sinus tachycardi Atrofi serabut otot
dengan irama
irreguler. multiform
ventricular Gagal jantung untuk
premature memompo ventrikel kiri
complexes, lef atrial
englarment, right
bundle branch Suplai darah kejaringan
block, ST depresi, menurun
consider ischemia.

Metabolisme anaerob

Asidosis metabolik

ATP berkurang

Fatigue

Intoleransi aktivitas
 2. Diagnosis Keperawatan
 Penurunan Curah Jantung b/d perubahan afterload ditandai dengan dyspnea RR

27x/menit

 Nyeri akut b/d Agen Pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri pada bagian dada

 Intoleransi aktivitas b/d ketiidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

ditandai dengan pasien mengeluh lelah.

1. Rencana Keperawatan
Tanggal Dx Kep Tujuan Intervensi
2/10/2019 Penurunan Setelah dilakukan Perawatan jantung
Rabu, jam intervensi selama 3 1. Identifikasi tanda dan
Curah Jantung jam, maka curah gejala primer
19.30 WIB
jantung meningkat penurunan curah
b/d perubahan
dengan kriteria hasil: jantung (meliputi
afterload - Takikardia (cukup dispnea, kelelahan,
menurun) edema)
ditandai dengan - Gambaran EKG 2. Monitor tekanan
aritmia (cukup darah
dyspnea RR menurun) 3. Monitor keluhan
- Edema (cukup nyeri dada
27x/menit
menurun) 4. Monitor EKG 12
- Dispnea (cukup sadapan.
menurun) 5. Posisikan pasien semi
- Pucat/sianosis fowler atau fowler
(cukup menurun) dengan kaki kebawah
- Tekanan darah atau posisi nyaman.
(cukup membaik) 6. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%.
3/10/2019 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Kamis, jam Agen intervensi selama 3
21.30 wib Pencedera jam, maka tingkat 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis nyeri menurun dengan karakteristik, durasi,
ditandai dengan kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
nyeri pada 1.Tingkat nyeri intensitas nyeri.
bagian dada - Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala
(cukup menurun) nyeri.
- Wajah meringis 3. Berikan teknik
(cukup menurun) nonfarmakologis
- Frekuensi nadi (teknik tarik nafas
(cukup membaik) dalam).
- Kesulitan tidur 4. Ajarkan teknik
(cukup menurun) nonfarmakologis
Setelah dilakukan untuk mengurangi
intervensi selama 3 rasa nyeri.
jam, maka kontrol 5. Kolaborasi pemberian
nyeri meningkat analgetik, jika perlu.
dengan kriteria hasil:
1. kontrol nyeri
- Melaporkan nyeri
terkontrol (cukup
meningkat)
- Kemampuan teknik
menggunakan
teknik non
farmakologis
(cukup meningkat)
- Penggunakan
analgesik
(meningkat)
 Manajemen Energi
5/10/2019 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan
Sabtu, jam aktivitas b/d intervensi selama 3 fungsi tubuh yang
08.00 wib ketiidakseimba jam, maka toleransi megakibatkan
ngan antara aktivitas meningkat kelelahan.
suplai dan dengan kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan
kebutuhan - Kemudahan fisik dan emosional.
oksigen dalam melakukan 3. Anjurkan tirah baring
ditandai dengan aktivitas sehari- 4. Anjurkan strategi
pasien hari (cukup koping untuk
mengeluh lelah. meningkat) mengurangi
- Kelulahan lelah kelelahan.
(cukup menurun)
- Dispnea saat
beraktivitas
(cukup menurun)
- Perasaan lemah
(cukup menurun)
- Frekuensi nafas
(cukup membaik)

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP)

Penurunan Rabu, 2/10/2019 jam 20.00 WIB Rabu, 2/10/2019 jam 21.30WIB
Curah
1. Mengidentifikasi tanda dan
Jantung b/d
perubahan gejala primer penurunan curah S:
afterload jantung (meliputi dispnea, - pasien mengatakan sesak saat
ditandai kelelahan, edema) bernafas.
dengan RH: pasien mengatakan sesak O:
dyspnea RR saat bernafas. - TTV :
27x/menit 2. Memonitor tekanan darah TD : 150/90 mmHg
RH: TD:150/90 mmHg. RR : 23 x/menit
3. Memonitor EKG 12 sadapan - EKG: irama irreguler, sinus
tachycardia., aritmia.
RH:irama irreguler, sinus
- posisi pasien setengah duduk
tachycardia., aritmia.
(semifowler)
4. Memposisikan pasien semi
- pasien terpasang O2 Non
fowler atau fowler dengan kaki Rebrething Mask dengan
kebawah atau posisi nyaman. 10ltr/menit.
RH: posisi pasien setengah A:
 duduk (semifowler) - Masalah keperawatan
penurunan curah jantung
5.Memberikan oksigen untuk teratasi sebagian
mempertahankan saturasi P: intervensi dilanjutkan
oksigen >94%. - Monitor tekanan darah
RH: pasien terpasang O2 Non - Monitor keluhan nyeri dada
Rebrething Mask dengan - Monitor EKG 12 sadapan.
10ltr/menit.

Nyeri akut Kamis 3/10/2019 jam 21.30 wib Kamis 3/10/2019 jam 23.30 wib
b/d Agen 1. Mengidentifikasi lokasi,
Pencedera karakteristik, durasi, S:
fisiologis frekuensi, kualitas, - pasien mengatakan lokasi
ditandai intensitas nyeri. nyeri dibagian dada sebelah
dengan RH: pasien mengatakan kiri, dengan durasi menetap,
nyeri pada lokasi nyeri dibagian dada kualitas seperti tertusuk-tusuk
bagian dada sebelah kiri, dengan durasi benda tajam
menetap, kualitas seperti - pasien mengatakan nyeri
tertusuk-tusuk benda tajam. masih terasa berkurang sedikit
walaupun teknik relaksasi
2. Mengidentifikasi skala nafas dalam
nyeri. O:
RH: skala nyeri 8 - skala nyeri 6
- pasien terlihat mampu
3. Memberikan teknik melakukan teknik relaksasi
nonfarmakologis (teknik nafas dalam dengan tenang.
tarik nafas dalam). - Tanda-tanda Vital
RH: pasien mengatakan TD: 140/90 mmHg
nyeri masih terasa N : 90 x/menit
berkurang sedikit RR : 23 x/menit
walaupun teknik S : 36,7 0C
relaksasi nafas dalam. A:
- Masalah keperawatan nyeri
4. Mengajarkan teknik akut teratasi sebagian
nonfarmakologis untuk P: Lanjutkan intervensi
mengurangi rasa nyeri. - Kolaborasi pemberian
RH:pasien terlihat mampu analgetik, jika perlu.
melakukan teknik -
relaksasi nafas dalam
dengan tenang.
Intoleransi Sabtu , 5/10/2019 jam 08.00 wib Sabtu , 5/10/2019 jam 11.00 wib
aktivitas 1. Mengidentifikasi gangguan S:
b/d fungsi tubuh yang - pasien mengatakan faktor
ketiidaksei megakibatkan kelelahan. kelelahan salah satunya yaitu
mbangan RH: pasien mengatakan karena sesak nafas dan
antara faktor kelelahan salah merasakan nyeri dada
suplai dan satunya yaitu karena O:
kebutuhan sesak nafas dan - pasien tirah baring ditempat tidur
oksigen merasakan nyeri dada. dengan posisi setengah duduk.
ditandai 2. Anjurkan tirah baring A:
dengan RH: pasien tirah baring - Masalah keperawatan nyeri akut
pasien ditempat tidur dengan teratasi sebagian
mengeluh posisi setengah P: Lanjutkan intervensi
lelah duduk. - Monitor kelelahan fisik dan
emosional
- Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan.