ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DENGUE SHOCK SYNDROME (DSS) DI RUANG ICU
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : An. M
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : Belum sekolah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruangan Di Rawat : ICU
No. Reg : 40 25 xx
Status Perkawinan : Belum kawin
Tanggal Masuk RS : 3 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 5 Januari 2019
Diagnosa Medis : DSS
Alamat : Desa Kebun Serai Rt xx Rw xx Kecamatan Martapura

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Kebun Serai Rt xx Rw xx Kecamatan Martapura
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung

1
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Demam, akral dingin, penurunan kesadaran, gelisah serta berbicara
meranyau.
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu klien mengatakan klien sudah demam sejak tanggal 30 Desember 2018.

Klien sempat dibawa berobat ke dokter praktik umum pada tanggal 31 Januari

2018 dan diberikan obat penurun demam serta antibiotic namun tidak dilakukan

cek darah. Setelah minum obat demam selama 1 hari, demam klien tidak juga

turun sehingga klien dibawa ke Puskesmas Martapura 1 pada hari Selasa 1 Januari

2019, di puskesmas tersebut klien hanya dilakukan tes Widal dan diberikan obat

penurun demam. Karena klien masih demam, maka pada hari Rabu 2 Januari 2019

klien kembali dibawa ke Puskesmas dan dilakukan cek darah kembali, setelah

dilakukan cek darah didapatkan hasil trombosit pasien 150.000/mm3. Dokter di

puskesmas menyarankan orangtua untuk tetap memberikan obat penurun demam

yang sudah diberikan dan membawa klien cek darah kembali jika klien masih

demam. Pada hari Kamis tanggal 3 Januari 2019 pasien kembali dibawa

orangtuanya ke puskesmas Martapura 1 untuk dilakukan cek darah dan hasil dari

trombosit klien yaitu 80.000 mm3, sehingga harus segera dirujuk ke Rumah Sakit

Daerah Ratu Zalecha Martapura. Klien dibawa ke IGD RS Ratu Zalecha

Martapura pukul 11.00 WITA. Setelah itu, klien dirawat di ruang anak selama 2

hari 1 malam. Karena keadaan klien yang kian memburuk dengan indikasi syok,

maka pada tanggal 4 Januari 2019 klien dipindah ke ruang ICU RSUD Ratu

Zalecha Martapura.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah menderita
penyakit DSS/DBD, biasanya jika klien demam dibawa berobat ke dokter saja

2
 dan tidak pernah demam lebih dari 2 hari dan tidak pernah dirawat di rumah
sakit sebelumnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit DBD/DSS
seperti klien, tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti hipertensi,
jantung, asma, dan diabetes mellitus.
2. Lingkungan rumah dan komunitas
Ibu klien mengatakan di sekitar rumah tempat tinggalnya terdapat selokan dan
ada resapan yang kadang menggenang air saat musim hujan. Di lingkungan
tempat tinggalnya sudah ada 8 warga termasuk klien yang terkena demam
berdarah.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Untuk kebersihan sehari-hari keluarga klien biasanya menggunakan air sumur
dan menggunakan mesin untuk dialirkan ke baskom dan ember besar terbuka
diantaranya untuk mandi, mencuci, BAK, dan BAB. Untuk air minum
keluarga menggunakan air gallon yang diisi ulang. Ember besar tempat
penampungan air dibersihkan selama 1 kali dalam seminggu.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:
Keluarga menanyakan kondisi anaknya. Tampak sering bertanya-tanya
mengenai prosedur dan tindakan medis yang akan dilakukan karena anak
sebelumnya tidak pernah masuk RS. Keluarga kurang memahami tentang
penyakit, pencegahan dan penanganan penyakit.
5. Riwayat alergi:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah

- Kesadaran : Apatis

- GCS : Eye = 4 ; Verbal = 3 ; Motorik = 5  Total GCS = 12

* Keterangan GCS:
- Eye :
4 : Membuka secara spontan

3
 3 : Membuka saat diperintah atau dengan rangsangan suara
2 : Membuka dengan rangsangan nyeri
1 : Tidak ada respon
- Verbal
5 : Orientasi baik / berbicara atau mengoceh seperti biasa
4 : Menangis lemah
3 : Menangis karena diberi rangsangan nyeri
2 : Merintih karena diberi rangsangan nyeri
1 : Tidak ada respon
- Motorik
6 : Bergerak spontan
5 : Menarik anggota gerak karena sentuhan
4 : Menarik anggota gerak karena rangsangan nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon

- Vital sign :

- TD = 99/67 mmHg - Nadi = 152 x/menit

- MAP = 77 mmHg - Suhu = 37,8 0C

- RR = 45 x/menit - SpO2 = 97 %

- BB : 11 kg - Pasien tampak gelisah dan meranyau

- TB : 98 cm
- IMT = BB = 11 = 11 = 11,45
TB2 (0,98)2 m 0,9604
2. Kepala
Keadaan kepala bersih, bentuk kepala mesochepal (bundar) dan simetris, rambut
pendek di atas telinga berwarna hitam, dan keadaan kulit kepala tidak ada benjolan.
3. Mata
Keadaan mata bersih, tidak ada peradangan, sklera tidak ikterik, pupil isokor, respon
pupil mengecil terhadap rangsangan cahaya, gerak bola mata terbatas, konjungtiva tidak
anemis.

4
4. Hidung
Hidung tampak bersih, struktur simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat sinus, tidak
terdapat perdarahan, tidak terdapat peradangan, fungsi penciuman tidak dapat dikaji,
pasien terpasang nasal kanul 2 lpm dan terpasang NGT.
5. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak terdapat kotoran, struktur simetris, tidak terdapat cairan
yang keluar dari telinga, tidak terdapat peradangan, fungsi pendengaran baik, ketika
dipanggil respon cepat.
6. Mulut
Mulut tampak bersih, mukosa bibir kering, keadaan gigi tidak lengkap karena klien
sering minum dot, ada problem menelan karena kesadaran klien menurun dan klien
tidak nafsu makan, bicara kurang dapat dimengerti (meranyau), rongga mulut cukup
bersih, bibir sianosis, gusi berdarah (-), tidak dapat mengunyah makanan.
7. Leher
Tidak tampak distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe,
teraba arteri karotis, tidak terdapat peningkatan JVP.
8. Dada
Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris antara yang kanan dan kiri, irama
nafas tidak teratur (ireguler), pola nafas cepat dan pendek, ada batuk, terdapat sputum,
vokal premitus tidak dapat dikaji, bunyi napas vesikuler, saat diperkusi suara paru
redup, saat di auskultasi suara napas ronchi, pasien bernafas dengan bantuan mulut
(pernafasan bibir), pasien terpasang elektroda, tidak ada retraksi dinding dada.
9. Jantung
Tidak ada pembesaran jantung, tidak tampak ictus cordis, denyut jantung 152 x/m, tidak
ada nyeri dada, perkusi jantung redup, bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada palpitasi.
10. Abdomen
Warna kulit sawo matang, bising usus (+), bunyi peristaltik 10 x/m, keadaan
permukaan abdomen tidak ada lesi, abdomen nampak asites, perkusi abdomen
timpani, saat palpasi teraba organ hepar, dan terdapat nyeri tekan pada abdomen.
11. Genitalia
Kebersihan genitalia tampak bersih, keadaan kelamin luar pasien terpasang DC
kateter, saat pengkajian volume urine tidak ada namun pada 3 jam berikutnya volume

5
 urine 100 cc dengan warna kuning jernih, keadaan kandung kemih teraba kosong, dan
tidak ada pembesaran kelenjar.
12. Ekstrimitas Atas dan Bawah
Struktur ekstrimitas atas dan bawah simetris, tonus otot baik, bagian ekstremitas atas
dan bawah tidak mengalami kelemahan, tidak ada penurunan dalam rasa dan refleks,
akral dingin, tidak ada kekakuan sendi, tidak terdapat trauma, tidak ada edema, pola
aktivitas di tempat tidur dan dibantu oleh perawat dan ayah/ibu klien yang menunggu,
dan tidak terdapat protesa pada ekstrimitas atas maupun bawah. Pasien terpasang IV
line pada ekstremitas atas bagian kanan.
*Skala kekuatan otot:

5 5
Kanan Kiri
5 5

Keterangan:
Skala Nilai Keterangan
Normal 5/5 Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi dan tahanan penuh
Baik 4/5 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Sedang 3/5 Gerakan yang normal melawan gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitasi
Sedikit 1/5 Tidak ada gerakan persendian, kontraksi otot dapat
dipalpasi/dilihat
Tidak Ada 0/5 Tidak ada gerakan/tidak ada kontraksi otot

13. Kulit
Kulit tampak kurang bersih, struktur kasar, turgor kulit kembali < 2 detik, warna kulit
sawo matang, kulit kering, dan tidak terdapat lesi.

V. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

6
 Kebutuhan Di Rumah Di RS
Nutrisi - Frekuensi makan 3x sehari - Frekuensi makan 8x/
dengan waktu yang tidak hari dengan susu
menentu dan minum sekitar entrakid 25 cc dan air
6-7 gelas/hari putih 50 cc
- Semenjak demam nafsu - Jenis makanan susu dan
makan klien menurun air putih
- Jenis makanan bervariasi - Pemberian makanan
seperti nasi, lauk dan sayur- lewat NGT
sayuran yang berbeda tiap
harinya
- Tidak ada alergi terhadap
makanan
- Dan tidak ada kebiasaan saat
makan
- Pasien tidak memiliki
pantangan pada makanan
Eliminasi - Frekuensi BAB biasanya 1- - Pasien terpasang
(BAB/BAK) 2x/ hari dan BAK ± 4x/hari pampers dan BAK
- Warna feses biasanya kuning, ditampung kateter
konsistensi lembek dengan jumlah urin ±
- Keluhan BAB/BAK tidak ada, 50 - 100 cc/3 jam
- Tidak ada penggunaan obat
laxantif/obat lain.

Personal Hygiene - Frekuensi mandi dan oral - Sesudah masuk RS,

hygiene biasanya 2x/hari pagi pasien tidak pernah
dan sore dan cuci rambut mandi namun hanya
setiap mandi diseka
- Frekuensi diseka
biasanya 1 x/hari dan
oral hygine biasanya 1
x/hari. Semuanya
dilakukan oleh petugas

7
 kesehatan dan dibantu
ibu klien
Istirahat/ Tidur - Saat di rumah biasanya tidur ± - Pasien sering tidur
8 jam dengan kesadaran
- Biasanya tidur saat kelelahan apatis
atau mengantuk
- Kebiasaan sebelum tidur yaitu
berdoa
- Tidak ada keluhan /masalah
saat tidur
Aktivitas - Kegiatan waktu luang - Semua aktivitas dibantu
biasanya hanya istirahat/tidur oleh petugas kesehatan
dan bermain bersama adik dan keluarga klien
klien, sedangkan aktivitas mulai dari makan,
seperti makan, mandi, dan minum, berpakaian
berpakaian klien dapat serta mandi.
melakukan secara mandiri
sambil diawasi orangtua
Psikososial Pasien dalam keadaan apatis
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Tidak dapat dikaji
b. Persepsi Pasien terhadap Penyakitnya
Tidak dapat dikaji
c. Mekanisme koping terhadap stres
Tidak dapat dikaji
d. Dampak penyakit pasien terhadap Keluarga
Keluarga pasien harus membantu dalam pemenuhan
kebutuhan sehari-hari pasien sehingga orangtua pasien tidak
bekerja selama pasien dirawat di rumah sakit.
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Baik, namun dengan kesadaran apatis kadang klien hanya
meranyau saat diajak bicara.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga
kesehatan/keperawatan selama dirawat

8
 Tidak dapat dikaji

VI. KEBUTUHAN SPIRITUAL

- Agama yang dianut: Islam
- Kegiatan Spiritual yang dilakukan: Tidak ada kegiatan spiritual yang dilakukan
pasien.
- Dampak Penyakit Terhadap Kegiatan Spiritual: Tidak ada.
VII. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium RSUD Ratu Zalecha Martapura (4 Januari 2019)

TEST RESULT ABN NORMALS UNITS

WBC 11.76 3.2 – 10.0 10e3/µL
NEUT 48.9 40 – 70
LYMPH 29.6 20 – 40
MONO 3.6 3–9
EOS 0.1 0–5
BASO 3.8 0–1
LUC 14.0 0–4
RBC 5.06 4.4 – 5.6 10e6/µL
HGB 13.8 13 – 18 g/dL
HCT 39.3 40 – 50
MCV 77.6 80 – 94 fL
MCH 27.2 28 – 34 Pg
MCHC 35.0 32 – 36 g/dL
RDW 13.4 11.5 – 14.5
HDW 3.17 2.2 – 3.2 g/dL
CHCM 33.6 33 – 37 g/dL
PLT 14 170 – 380 10e3/µL
MPV 12.4 7.2 – 11.1 fL

2. Hasil Pemeriksaan Imunoserologi Dengue RSUD Ratu Zalecha Martapura

(4 Januari 2019)

NS1 Negatif
Ig M Negatif
Ig G Positif

3. Hasil Laboratorium RSUD Ratu Zalecha Martapura (4 Januari 2019)

TEST RESULT ABN NORMALS UNITS

WBC 13.60 3.2 – 10.0 10e3/µL
NEUT 52.7 40 – 70 %
LYMPH 30.9 20 – 40 %

9
 MONO 3.1 3–9 %
EOS 0.1 0–5 %
BASO 1.2 0–1 %
LUC 12.1 0–4 %
RBC 4.37 4.4 – 5.6 10e6/µL
HGB 11.9 13 – 18 g/dL
HCT 33.1 40 – 50 %
MCV 75.8 80 – 94 fL
MCH 27.2 28 – 34 Pg
MCHC 35.9 32 – 36 g/dL
RDW 13.5 11.5 – 14.5 %
HDW 3.34 2.2 – 3.2 g/dL
CHCM 34.7 33 – 37 g/dL
PLT 14 170 – 380 10e3/µL
MPV 9.7 7.2 – 11.1 fL

VIII. KEBUTUHAN INTAKE

1. IV Line Asering 40cc/jam (Terapi Medis)
2. Transfusi plasma 280 cc dalam dua hari dan albumin 50 cc dalam 1 jam
3. Obat-obatan (Terapi Medis)
- Cefotaxime 3 x 300 mg
- Ranitidine 3 x ¼ ampul
- Dexamethason 3 x ¼ ampul
- Lasix 5 mg (post transfuse plasma), Lasix 10 mg (post transfuse albumin)
- Omeprazole 2 x 8 mg
- PSIDII sirup 3 x 5 ml
- Sucralfat 3 x 5 ml
- Curvit 1 x 5 ml

3. Makan minum (NGT: Entrakid 8 x 25 cc)

IX. KEBUTUHAN OUTPUT

1. Urine = 0 cc selama 3 jam pukul 16.00 – 18.00
2. IWL 3 jam = 21 cc, IWL 24 jam = 168 cc

X. BALANCE CAIRAN (4 Januari 2018)

Perhitungan Balance = Total Intake – Total Output = + 119,4

XI. TERAPI MEDIS

10
JENI
S NAMA OBAT DOSIS OBAT INDIKASI
OBAT
1. Inf. Asering 40 cc/jam Kehilangan cairan dan darah
dalam jumlah banyak, kalsium
tambahan untuk hipokalsemia,
defisiasi kalium, elektrolit tidak
seimbang, inkonsistensi pH,
hiponatremia, hypokalemia,
hipomagnesemia, penambah
suplemen glukosa dalam darah.
2. Transfusi plasma 3 kolf Infeksi berat, terganggunya factor
pembekuan darah,perdarahan
3. Transfusi albumin 50 cc Hipoalbuminemia
Injeksi 4. Inj. Cefotaxime 3 x 300 mg Infeksi akibat bakteri
5. Inj. Ranitidine 3 x ¼ ampul Gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung
6. Inj. Dexamethason 3 x ¼ ampul Arthtritis, gangguan
darah/hormone/system kekebalan
tubuh, reaksi alergi, masalah kulit
dan mata tertentu, masalah
pernapasan, gangguan usus
tertentu, dan kanker tertentu.
8. Inj. Lasix 2 x 10 mg Edema/ penumpukan cairan
berlebih di dalam tubuh
9. Inf. Omeprazole 2 x 8 mg Nyeri ulu hati, gastroesophageal
reflux disease (GERD), dan tukak
lambung akibat infeksi bakteri H.
pylori
8. PSIDII syrup 3 x 5 ml Membantu meningkatkan jumlah
trombosit
9. Sucralfate 3 x 5 ml Ulkus gaster, ulkus duodenum,

Oral gastritis kronik (pengobatan

jangka pendek sampai dengan 8
minggu)
10. Curvit 1 x 5 ml Suplemen vitamin untuk

11
 menambah nafsu makan dan
stamina, mencegah defisiensi
kalsium.

ANALISA DATA

HARI/
DATA ETIOLOGI MASALAH
TANGGAL
Jumat / 4 DS: Ibu pasien mengatakan Proses infeksi virus Hipertermi
Januari 2019 badan pasien masih demam dengue
DO:
- Keadaan Umum : Lemah
- TTV
 TD = 99/67 mmHg
 RR = 45 x/menit
 Nadi = 152 x/menit
 Suhu = 37,8 0C
 MAP = 77 mmHg
 SpO2 = 97 % dengan nasal
kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
- Palpasi : badan pasien
hangat, pasien nampak
memakai selimut
- Input makan minum pukul
16.00 – 18.00 = 20 cc

12
 - Input via iv line Asering
40cc/jam
- Input plasma 100 cc dari
pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via iv line
= Cefotaxime 3 cc,
Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 –
18.00 = 0 cc, BAB tidak ada
- Hasil laboratorium 4 Januari
2019
 Leukosit = 13,60 10e3/µL
 Trombosit = 14 10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9 g/dL
Jumat / 4 DS: Pindahnya cairan Syok hypovolemik
Januari 2019 Ibu pasien mengatakan pasien intravaskuler ke
gelisah dan susah diajak bicara ekstravaskuler.
(meranyau), pasien tidak mau
makan dan malas minum
DO:
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- Penurunan kesadaran
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12
- Vital sign
- TTV

13
  TD = 99/67 mmHg
 RR = 45 x/menit
 Nadi = 152 x/menit
 Suhu = 37,8 0C
 MAP = 77 mmHg
 SpO2 = 97 % dengan nasal
kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
- Bibir nampak sianosis
- Pasien nampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum pukul
16.00 – 18.00 = 20 cc
- Input via iv line Asering
40cc/jam
- Input plasma 100 cc dari
pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via iv line
= Cefotaxime 3 cc,
Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 –
18.00 = 0 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (4 Januari 2019)
 Leukosit = 13,60 10e3/µL
 Trombosit = 14 10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9 g/dL
Jumat / 4 DS: Nafsu makan yang Resiko
Januari 2019 Ibu pasien mengatakan pasien menurun ketidakseimbangan

14
 tidak mau makan dan malas nutrisi kurang dari
minum kebutuhan tubuh
DO:
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- Penurunan kesadaran
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12
- Vital sign
- TTV
 TD = 99/67 mmHg
 RR = 45 x/menit
 Nadi = 152 x/menit
 Suhu = 37,8 0C
 MAP = 77 mmHg
 SpO2 = 97 % dengan nasal
kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
 BB 11 kg
- Bibir nampak sianosis,
mukosa tampak kering
- Pasien nampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum pukul
16.00 – 18.00 = 20 cc
- Pasien nampak tidak mau
makan saat disuapi oleh
ibunya, minum hanya ± 1
cc/15 menit
- Input via iv line Asering

15
 40cc/jam
- Input plasma 100 cc dari
pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via iv line
= Cefotaxime 3 cc,
Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 –
18.00 = 0 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (4 Januari 2019)
 Leukosit = 13,60 10e3/µL
 Trombosit = 14 10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9 g/dL
Jumat / 4 DS: Menurunnya Ketidakefektifan
Januari 2019 Ibu pasien mengatakan ekspansi paru pola napas
pasien sesak saat bernapas sekunder terhadap
DO: penumpukan cairan
- Keadaan Umum : Lemah dalam rongga
- Kesadaran : Apatis pleura
- Penurunan kesadaran
- GCS :
E = 4 ; V = 3 ; M = 5 Total
GCS = 12
- Vital sign
- TTV
 TD = 99/67 mmHg
 RR = 45 x/menit, pola
napas cepat dan pendek
 Nadi = 152 x/menit
 Suhu = 37,8 0C

16
  MAP = 77 mmHg
 SpO2 = 97 % dengan nasal
kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
- Akral teraba dingin
- Retraksi (-) otot bantu nafas
(-)
- Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi redup

PRIORITAS MASALAH

1. Syok hypovolemik berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke

ekstravaskuler
2. Ketidakefektifan pola napas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga pleura
3. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue
4. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan
yang menurun.

17
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA RENCANA
No
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Syok hypovolemik Setelah dilakukan 1. Monitor keadaan 1. Untuk memonitor
berhubungan dengan tindakan umum pasien kondisi pasien
pindahnya cairan keperawatan selama 2. Observasi vital sign selama perawatan.
intravaskuler ke 1 x 8 jam, syok setiap 3 jam atau Perawat segera
ekstravaskuler hipovolemik lebih mengetahui tanda-
berkurang dengan 3. Jelaskan pada tanda presyok /
kriteria hasil: pasien dan keluarga syok
 Tingkat kesadaran tanda perdarahan, 2. Perawat perlu terus
membaik dan segera laporkan mengobaservasi
(composmentis, jika terjadi vital sign untuk
GCS 14-15) perdarahan memastikan tidak
 Tanda-tanda vital 4. Kolaborasi : terjadi presyok /
dalam batas Pemberian cairan syok
normal intravena 3. Dengan melibatkan
5. Kolaborasi : psien dan keluarga
pemeriksaan : Hb, maka tanda-tanda
Hematokrit, perdarahan dapat
Trombosit. segera diketahui
dan tindakan yang
cepat dan tepat
dapat segera

18
 diberikan.
4. Cairan intravena
diperlukan untuk
mengatasi
kehilangan cairan
tubuh secara hebat.
5. Untuk mengetahui
tingkat kebocoran
pembuluh darah
yang dialami
pasien dan untuk
acuan melakukan
tindakan lebih
lanjut. 
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Berikan posisi 1. Peninggian
pola napas b.d tindakan semi fowler (30° - kepala tempat tidur
menurunnya keperawatan selama 45°) mempermudah
ekspansi paru 1 x 1 jam, pola nafas 2. Kolaborasi fungsi pernafasan
sekunder terhadap pasien menjadi oksigen tambahan dengan
penumpukan cairan efektif dengan sesuai dengan menggunakan
dalam rongga pleura kriteria hasil: indikasi gravitasi, dan untuk
 Sesak berkurang 3. Ajarkan pola meningkatkan
 RR: 16 -20x nafas efektif (teknik ekspansi paru.
/menit nafas dalam) 2. Meningkatkan
 Retraksi otot 4. Observasi TTV suplai oksigen
bantu nafas (-) terutama RR dan 3. Mengatur

 Pernafasan nadi serta status irama nafas

cuping hidung (-) pernafasan sehingga

 Pengembangan (pernafasan cuping meningkatkan

dinding dada hidung, retraksi otot suplai O2

simetris bantu nafas, 4. Memantau

 Cairan pungsi kesimetrisan pola nafas pasien.

pleura (-) dinding dada) 5. Untuk

5. Kolaborasi mengetahui cairan

19
  Nadi: 60 pemeriksaan foto yang ada di rongga
-100x/menit thorax paru
6. Kolaborasi 6. Mengurangi
tindakan cairan pada kavum
torakosintesis atau pleura sehingga
pemasangan WSD ekspansi paru bisa
(jika diperlukan) maksimal dan
sesak berkurang.
3. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Beri kompres 1. Kompres dingin
berhubungan dengan tindakan dingin. akan terjadi
proses infeksi virus keperawatan selama 2. Berikan / anjurkan pemindahan panas
dengue 1 x 12 jam pasien pasien untuk banyak secara konduksi.
menunjukkan suhu minum 1500-2000 2. Untuk mengganti
tubuh normal,  cc/hari (sesuai cairan tubuh yang
dengan kriteria hasil: toleransi)  hilang akibat
 TTV dalam batas 3. Anjurkan pasien evaporasi.
normal untuk menggunakan 3. Memberikan rasa
 Membran mukosa pakaian yang tipis nyaman dan
basah dan mudah pakaian yang tipis
menyerap keringat mudah menyerap
4. Observasi intake keringat dan tidak
dan output, tanda merangsang
vital ( suhu, nadi, peningkatan suhu
tekanan darah ) tiap tubuh
3 jam sekali atau 4. Mendeteksi dini
lebih sering. kekurangan cairan
5. Kolaborasi serta mengetahui
pemberian cairan keseimbangan
intravena dan cairan dan
pemberian obat elektrolit dalam
sesuai program. tubuh. Tanda vital
merupakan acuan
untuk mengetahui
keadaan umum

20
 pasien.
5. Pemberian cairan
sangat penting bagi
pasien dengan suhu
tubuh yang tinggi.
Khususnya untuk
menurunkan suhu
tubuh pasien.
4. Resiko gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji riwayat nutrisi, 1. Mengidentifikasi
pemenuhan tindakan termasuk makanan defisiensi,
kebutuhan nutrisi keperawatan selama yang disukai menduga
kurang dari 2 x 24 jam 2. Observasi dan catat kemungkinan
kebutuhan tubuh diharapkan tidak masukan makanan intervensi
berhubungan dengan terjadi gangguan pasien 2. Mengawasi
intake nutrisi yang kebutuhan nutrisi, 3. Timbang BB tiap masukan
tidak adekuat nafsu dengan kriteria hari (bila kalori/kualitas
makan yang hasil: memungkinkan kekurangan
menurun.  Tidak ada tanda- 4. Berikan makanan konsumsi makanan
tanda malnutrisi sedikit namun 3. Mengawasi
sering dan atau penurunan BB /
makan diantara mengawasi
waktu makan efektifitas
5. Berikan dan Bantu intervensi.
oral hygiene. 4. Makanan sedikit
6. Hindari makanan dapat menurunkan
yang merangsang kelemahan dan
dan mengandung meningkatkan
gas. masukan juga
mencegah distensi
gaster.
5. Meningkatkan
nafsu makan dan
masukan peroral
6. Menurunkan

21
 distensi dan iritasi
gaster.

CATATAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO. HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Jumat / 4 Syok hypovolemik 1. Monitor keadaan S:
Januari berhubungan dengan umum pasien Ibu pasien mengatakan
2019 pukul pindahnya cairan 2. Observasi vital sign pasien gelisah dan susah
14.00 intravaskuler ke setiap 3 jam atau diajak bicara (meranyau),
WITA ekstravaskuler lebih pasien tidak mau makan
3. Jelaskan pada pasien dan malas minum
dan keluarga tanda O:
perdarahan, dan - Keadaan Umum : Lemah
segera laporkan jika - Kesadaran : Apatis
terjadi perdarahan - Akral teraba dingin
4. Kolaborasi : - Penurunan kesadaran
Pemberian cairan - GCS : 12
intravena E=4;V=3;M=5
5. Kolaborasi : - Vital sign
pemeriksaan : Hb, - TTV
Hematokrit,  TD = 99/67 mmHg
trombosit.  RR = 45 x/menit
 Nadi = 152 x/menit
 Suhu = 37,8 0C
 MAP = 77 mmHg
 SpO2 = 97 % dengan
nasal kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
- Bibir nampak sianosis
- Pasien nampak gelisah

22
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum
pukul 16.00 – 18.00 =
20 cc
- Input via iv line
Asering 40cc/jam
- Input plasma 100 cc
dari pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via
iv line = Cefotaxime 3
cc, Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 5
cc
- Output urine pukul
16.00 – 18.00 = 0 cc,
BAB tidak ada
Hasil lab (4 Januari 2019)
 Leukosit = 13,60
10e3/µL
 Trombosit = 14
10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9
g/dL
A: Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor keadaan umum
pasien
2. Observasi vital sign

23
 setiap 3 jam atau lebih
3. Kolaborasi : Pemberian
cairan intravena
4. Kolaborasi :
pemeriksaan : Hb,
Hematokrit, Trombosit.
2. Jumat / 4 Ketidakefektifan 1. Berikan posisi S:
Januari pola napas b.d semi fowler (30° - Ibu pasien mengatakan
2019 pukul menurunnya 45°) pasien sesak saat bernapas
14.30 ekspansi paru 2. Kolaborasi O:
WITA sekunder terhadap oksigen tambahan - Keadaan Umum : Lemah
penumpukan cairan sesuai dengan - Kesadaran : Apatis
dalam rongga pleura indikasi - Penurunan kesadaran
3. Ajarkan pola - GCS : 12
nafas efektif (teknik E=4;V=3;M=5
nafas dalam) - Vital sign
4. Observasi TTV - TTV
terutama RR dan - TD = 99/67 mmHg
nadi serta status - RR = 45 x/menit,
pernafasan pola napas cepat dan
(pernafasan cuping pendek
hidung, retraksi otot - Nadi = 152 x/menit
bantu nafas, - Suhu = 37,8 0C
kesimetrisan dinding - MAP = 77 mmHg
dada) - SpO2 = 97 % dengan
5. Kolaborasi nasal kanul 2 lpm
pemeriksaan foto - IWL 3 jam = 21 cc
thorax - Akral teraba dingin
6. Kolaborasi - Retraksi (-) otot bantu
tindakan nafas (-)
torakosintesis atau - Vokal premitus tidak
pemasangan WSD terkaji
(jika diperlukan) - Perkusi redup
A : Masalah belum teratasi

24
 P : Lanjutkan intervensi
1. Berikan posisi semi
fowler (30° - 45°)
2. Kolaborasi oksigen
tambahan sesuai
dengan indikasi
3. Ajarkan pola nafas
efektif (teknik nafas
dalam)
4. Observasi TTV
terutama RR dan nadi
serta status pernafasan
(pernafasan cuping
hidung, retraksi otot
bantu nafas,
kesimetrisan dinding
dada)
5. Kolaborasi
pemeriksaan foto
thorax
6. Kolaborasi tindakan
torakosintesis atau
pemasangan WSD
(jika diperlukan)
3. Jumat / 4 Hipertermi 1. Beri kompres S: Ibu klien mengatakan
Januari berhubungan dengan dingin. klien masih demam,
2019 pukul proses infeksi virus 2. Berikan / anjurkan minum hanya sedikit
15.00 dengue pasien untuk banyak O:
WITA minum 1500-2000 - Keadaan Umum : Lemah
cc/hari (sesuai - Pasien nampak diberi
toleransi)  kompres dingin oleh
3. Anjurkan pasien ibunya
untuk menggunakan - Pasien nampak
pakaian yang tipis mengenakan pakaian yang

25
 dan mudah disediakan ruangan
menyerap keringat - TTV
4. Observasi intake dan  TD = 99/67 mmHg
output, tanda vital  RR = 45 x/menit
( suhu, nadi, tekanan  Nadi = 152 x/menit
darah ) tiap 3 jam  Suhu = 37,8 0C
sekali atau lebih
 MAP = 77 mmHg
sering.
 SpO2 = 97 % dengan
5. Kolaborasi
nasal kanul 2 lpm
pemberian cairan
 IWL 3 jam = 21 cc
intravena dan
- Palpasi : badan pasien
pemberian obat
hangat, pasien nampak
sesuai program.
memakai selimut
- Input makan minum
pukul 16.00 – 18.00 =
20 cc
- Input via iv line
Asering 40cc/jam
- Input plasma 100 cc
dari pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via
iv line = Cefotaxime 3
cc, Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 5
cc
- Output urine pukul
16.00 – 18.00 = 0 cc,
BAB tidak ada
- Hasil laboratorium 4
Januari 2019
 Leukosit = 13,60

26
 10e3/µL
 Trombosit = 14
10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9
g/dL
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Beri kompres dingin.
2. Berikan / anjurkan
pasien untuk banyak
minum 1500-2000
cc/hari (sesuai
toleransi) 
3. Anjurkan pasien untuk
tetap menggunakan
pakaian yang tipis dan
mudah menyerap
keringat
4. Observasi intake dan
output, tanda vital
( suhu, nadi, tekanan
darah ) tiap 3 jam sekali
atau lebih sering.
5. Kolaborasi pemberian
cairan intravena dan
pemberian obat sesuai
program.
4. Jumat / 4 Resiko gangguan 1. Kaji riwayat nutrisi, S: Ibu klien mengatakan
Januari pemenuhan termasuk makanan klien masih belum mau
2019 pukul kebutuhan nutrisi yang disukai makan, hanya mencicipi
15.30 kurang dari 2. Observasi dan catat sedikit makanan yang
WITA kebutuhan tubuh masukan makanan disediakan

27
berhubungan dengan pasien O:
intake nutrisi yang 3. Timbang BB tiap - Keadaan Umum : Lemah
tidak adekuat nafsu hari (bila - Kesadaran : Apatis
makan yang memungkinkan - Akral teraba dingin
menurun. 4. Berikan makanan - Penurunan kesadaran
sedikit namun sering - GCS : 12
dan atau makan E=4;V=3;M=5
diantara waktu - Vital sign
makan - TTV
5. Berikan dan Bantu  TD = 99/67 mmHg
oral hygiene.  RR = 45 x/menit
6. Hindari makanan  Nadi = 152 x/menit
yang merangsang  Suhu = 37,8 0C
dan mengandung
 MAP = 77 mmHg
gas.
 SpO2 = 97 % dengan
nasal kanul 2 lpm
 IWL 3 jam = 21 cc
 BB tidak terkaji, BB
terakhir 11 kg
- Bibir nampak sianosis,
mukosa tampak kering
- Pasien nampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum
pukul 16.00 – 18.00 =
20 cc
- Pasien nampak tidak
mau makan saat
disuapi oleh ibunya,
minum hanya ± 1
cc/15 menit
- Input via iv line

28
 Asering 40cc/jam
- Input plasma 100 cc
dari pukul 13.00-14.00
- Input obat-obatan via
iv line = Cefotaxime 3
cc, Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
- Input obat-obatan via
oral/NGT = PSIDII 5
cc
- Output urine pukul
16.00 – 18.00 = 0 cc,
BAB tidak ada
Hasil lab (4 Januari 2019)
 Leukosit = 13,60
10e3/µL
 Trombosit = 14
10e3/µL
 Hematokrit = 33.1 %
 Hemoglobin = 11,9
g/dL
A: Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi dan catat
masukan makanan
pasien
2. Timbang BB tiap hari
(bila memungkinkan
3. Berikan makanan
sedikit namun sering
dan atau makan
diantara waktu makan
4. Berikan dan Bantu oral

29
 hygiene.
5. Hindari makanan yang
merangsang dan
mengandung gas.

CATATAN PERKEMBANGAN

30
 HARI/ DIAGNOSA TANDA
NO. PERKEMBANGAN
TGL KEPERAWATAN TANGAN

31
1. Sabtu / Syok hypovolemik S:
5 berhubungan dengan Ibu pasien mengatakan pasien masih
Januari pindahnya cairan gelisah dan susah diajak bicara namun
2019 intravaskuler ke sudah tidak meranyau, pasien makan
pukul ekstravaskuler hanya melalui selang NGT dan minum
18.00 hanya ±15 cc selama 3 jam
WITA O:
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- GCS : 13
E=4;V=4;M=5
- Vital sign
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Bibir nampak sianosis
- Tidak nampak adanya tanda-tanda
perdarahan
- Pasien nampak menangis lemah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum pukul 16.00 –
18.00 = 15 cc
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input transfuse plasma 180 cc dari
pukul 15.00-17.00

32
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Lasix post transfuse 5 cc, dan
Omeprazole 1 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 – 18.00 =
40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor keadaan umum pasien
- Observasi vital sign setiap 3 jam
atau lebih
- Kolaborasi : Pemberian cairan
intravena
- Kolaborasi : pemeriksaan : Hb,
Hematokrit, Trombosit.
I:
- Memonitor keadaan umum pasien
setiap 1 jam
- Mengobservasi vital sign setiap 1
jam
- Mengolaborasikan pemberian cairan
intravena Asering 40 cc/jam
- Mengolaborasikan pemeriksaan
laboratorium : Hb, Hematokrit,
Trombosit setiap hari
E:

33
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- GCS : 13
E=4;V=4;M=5
- Vital sign
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Bibir nampak sianosis
- Tidak nampak adanya tanda-tanda
perdarahan
- Pasien nampak menangis lemah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum pukul 09.00 –
12.00 = 15 cc
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input transfuse plasma 180 cc dari
pukul 15.00-17.00
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Lasix post transfuse 5 cc, dan
Omeprazole 1 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 – 18.00 =

34
 40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
2. Sabtu / Ketidakefektifan S:
5 pola napas b.d Ibu pasien mengatakan pasien masih
Januari menurunnya sesak saat bernapas
2019 ekspansi paru O:
pukul sekunder terhadap - Keadaan Umum : Lemah
18.30 penumpukan cairan - Kesadaran : Apatis
WITA dalam rongga pleura - GCS : 13
E=4;V=4;M=5
- Vital sign
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Akral teraba dingin
- Retraksi (-) otot bantu nafas(-)
- Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi redup
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi semi fowler (30° -
45°)
- Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
dengan indikasi

35
 - Ajarkan pola nafas efektif (teknik
nafas dalam)
- Observasi TTV terutama RR dan
nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada)
- Kolaborasi pemeriksaan foto thorax
- Kolaborasi tindakan torakosintesis
atau pemasangan WSD (jika
diperlukan)
I:
- Mengatur ranjang pasien posisi semi
fowler (30° - 45°)
- Mempertahankan pemberian oksigen
2 lpm dengan nasal kanul
- Menganjurkan ibu pasien untuk
mengajarkan pasien pola nafas
efektif (teknik nafas dalam)
- Mengobservasi TTV terutama RR
dan nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada) setiap 1 jam
- Kolaborasi : pemeriksaan foto thorax
3. Sabtu / Hipertermi S: Ibu klien mengatakan demam klien
5 berhubungan dengan sudah mulai berkurang
Januari proses infeksi virus O:
2019 dengue - Pasien nampak diberi kompres
pukul dingin
19.00 - Pasien mulai mau minum sekitar 15
WITA cc dari pukul 16.00-18.00
- Pasien nampak menggunakan
pakaian ICU

36
- Pasien belum mau makan lewat oral
tetapi lewat NGT
- Keadaan Umum : Lemah
- Pasien nampak diberi kompres
dingin oleh ibunya
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Palpasi : badan pasien hangat, pasien
nampak memakai selimut
- Input makan minum pukul 16.00 –
18.00 = 15 cc
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input transfuse plasma 180 cc dari
pukul 15.00-17.00
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Lasix post transfuse 5 cc, dan
Omeprazole 1 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 – 18.00 =
40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
37
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Beri kompres dingin.
- Berikan / anjurkan pasien untuk
banyak minum 1500-2000 cc/hari
(sesuai toleransi) 
- Observasi intake dan output, tanda
vital ( suhu, nadi, tekanan darah )
tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
- Kolaborasi pemberian cairan
intravena dan pemberian obat sesuai
program.
I:
- Menganjurkan ibu klien untuk
mengompres jika klien masih
demam
- Menganjurkan ibu klien untuk
berusaha memberi minum kepada
klien sesering mungkin
- Mengobservasi intake, output, dan
TTV klien setiap 3 jam
- Mengkolaborasikan pemberian
cairan intravena (Asering 40 cc/jam)
E:
- Pasien nampak diberi kompres
dingin
- Pasien mulai mau minum sekitar 15
cc dari pukul 16.00-18.00
- Pasien nampak menggunakan
pakaian ICU
- Pasien belum mau makan lewat oral
tetapi lewat NGT
- Keadaan Umum : Lemah
- Pasien nampak diberi kompres
38
 dingin oleh ibunya
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Palpasi : badan pasien hangat, pasien
nampak memakai selimut
- Input makan minum pukul 16.00 –
18.00 = 15 cc
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input transfuse plasma 180 cc dari
pukul 15.00-17.00
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Lasix post transfuse 5 cc, dan
Omeprazole 1 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 16.00 – 18.00 =
40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
4. Sabtu / Resiko gangguan S: Ibu klien mengatakan klien masih
5 pemenuhan belum mau makan
Januari kebutuhan nutrisi O:
2019 kurang dari - Klien nampak hanya sedikit

39
pukul kebutuhan tubuh mencicipi makanan yang disediakan
19.30 berhubungan dengan - Ibu klien nampak membersihkan
WITA intake nutrisi yang mulut klien dengan menggunakan
tidak adekuat nafsu tisu yang dibasahi
makan yang - Klien terpasang NGT
menurun. - Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- GCS : 13
- E=4;V=4;M=5
- TTV
 TD = 90/68 mmHg
 RR = 30 x/menit
 Nadi = 122 x/menit
 Suhu = 37,2 0C
 MAP = 75 mmHg
 SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- BB tidak terkaji, BB terakhir 11 kg
- Bibir nampak sianosis, mukosa
tampak kering
- Pasien nampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input minum pukul 16.00 – 18.00 =
15 cc
- Pasien nampak tidak mau makan
saat disuapi oleh ibunya
- Entrakid via NGT 25 cc per 3 jam
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input plasma 180 cc dari pukul
15.00-17.00

40
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
 Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
 Output urine pukul 16.00 – 18.00 =
40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
A: Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi dan catat masukan
makanan pasien
 Timbang BB tiap hari (bila
memungkinkan
 Berikan makanan sedikit namun
sering dan atau makan diantara
waktu makan
 Berikan dan Bantu oral hygiene.
 Hindari makanan yang merangsang
dan mengandung gas.
I:
 Mengobservasi dan mencatat
masukan makanan pasien setiap 3
jam
 Mencatat BB terakhir klien
 Menganjurkan keluarga klien untuk
memberikan makanan sedikit demi
sedikit
 Menganjurkan keluarga klien untuk

41
 rutin melakukan oral hygiene setiap
hari.
 Menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan yang
disediakan oleh rumah sakit
E:
- Klien nampak hanya sedikit
mencicipi makanan yang disediakan
- Ibu klien nampak membersihkan
mulut klien dengan menggunakan
tisu yang dibasahi
- Klien terpasang NGT
- Keadaan Umum : Lemah
- Kesadaran : Apatis
- Akral teraba dingin
- GCS : 13
- E=4;V=4;M=5
- TTV
 TD = 90/68 mmHg
 RR = 30 x/menit
 Nadi = 122 x/menit
 Suhu = 37,2 0C
 MAP = 75 mmHg
 SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- BB tidak terkaji, BB terakhir 11 kg
- Bibir nampak sianosis, mukosa
tampak kering
- Pasien nampak gelisah
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input minum pukul 16.00 – 18.00 =

42
 15 cc
- Pasien nampak tidak mau makan
saat disuapi oleh ibunya
- Entrakid via NGT 25 cc per 3 jam
- Input via iv line Asering 40cc/jam
- Input plasma 180 cc dari pukul
15.00-17.00
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
Dexamethason 1 cc
 Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
 Output urine pukul 16.00 – 18.00 =
40 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (5 Januari 2019)
- Leukosit = 15,40 10e3/µL
- Trombosit = 14 10e3/µL
- Hematokrit = 30.7 %
- Hemoglobin = 10,8 g/dL
5. Senin / Syok hypovolemik S : Ibu pasien mengatakan pasien
7 berhubungan dengan sudah tidak gelisah dan mulai bisa
Januari pindahnya cairan diajak bicara
2019 intravaskuler ke O:
Pukul ekstravaskuler - Keadaan Umum : Baik
12.00 - Kesadaran : Composmentis
WITA - Akral teraba hangat
- GCS : 14
E=4;V=5;M=5
- Vital sign
TD = 90/55 mmHg
RR = 34 x/menit
Nadi = 130 x/menit
Suhu = 36,4 0C
MAP = 66 mmHg

43
 SpO2 = 96 % dengan nasal kanul 2 lpm
- Pasien terpasang infus Asering 35
cc/jam di tangan kirinya
- IWL 3 jam = 21 cc
- Bibir tidak sianosis
- Tidak nampak adanya tanda-tanda
perdarahan
- Pasien nampak berbicara dengan
ibunya dan petugas kesehatan
- Turgor kulit <2 detik
- CRT <3 detik
- Input makan minum pukul 10.00 –
12.00 = 50 cc
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
dan Omeprazole 2 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 10.00 – 12.00 =
340 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (7 Januari 2019)
- Leukosit = 14,44 10e3/µL
- Trombosit = 58 10e3/µL
- Hematokrit = 24.1 %
- Hemoglobin = 8,6 g/dL
Hasil USG abdomen tanggal 7 Januari
2019 = Tak tampak kelainan
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
6. Senin / Ketidakefektifan S:
7 pola napas b.d Ibu pasien mengatakan sesak pasien
Januari menurunnya berkurang
2019 ekspansi paru O:

44
Pukul sekunder terhadap - Keadaan Umum : Baik
12.20 penumpukan cairan - Kesadaran : Composmentis
WITA dalam rongga pleura - GCS : 14
E=4;V=5;M=5
- Vital sign
- TTV
 TD = 90/55 mmHg
 RR = 34 x/menit
 Nadi = 130 x/menit
 Suhu = 36,4 0C
 MAP = 66 mmHg
 SpO2 = 96 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Akral teraba hangat
- Retraksi (-) otot bantu nafas(-)
- Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi redup
- Hasil foto thorax tanggal 7 Januari
2019 = Effusi pleura bilateral
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan posisi semi fowler (30° -
45°)
- Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
dengan indikasi
- Ajarkan pola nafas efektif (teknik
nafas dalam)
- Observasi TTV terutama RR dan
nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada)

45
- Kolaborasi pemeriksaan foto thorax
- Kolaborasi tindakan torakosintesis
atau pemasangan WSD (jika
diperlukan)
I:
- Mengatur ranjang pasien posisi semi
fowler (30° - 45°)
- Mempertahankan pemberian oksigen
2 lpm dengan nasal kanul
- Menganjurkan ibu pasien untuk
mengajarkan pasien pola nafas
efektif (teknik nafas dalam)
- Mengobservasi TTV terutama RR
dan nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada) setiap 1 jam
- Kolaborasi : pemeriksaan foto thorax
E:
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 14
E=4;V=5;M=5
- Vital sign
- TTV
 TD = 90/55 mmHg
 RR = 34 x/menit
 Nadi = 130 x/menit
 Suhu = 36,4 0C
 MAP = 66 mmHg
 SpO2 = 96 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc

46
 - Akral teraba hangat
- Retraksi (-) otot bantu nafas(-)
- Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi redup
- Hasil foto thorax tanggal 7 Januari
2019 = Effusi pleura bilateral
7. Senin / Hipertermi S: Ibu klien mengatakan klien sudah
7 berhubungan dengan tidak demam dan mulai mau makan
Januari proses infeksi virus minum
2019 dengue O:
Pukul - Pasien mulai mau minum sekitar 50
12.45 cc dari pukul 10.00-12.00
WITA - Pasien nampak menggunakan
pakaian ICU
- Pasien minum susu Entrakid 8 x 25
cc lewat NGT, klien nampak mulai
mau makan bubur saring yang
disediakan yaitu 3 sendok makan (30
cc)
- Membrane mukosa lembab
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : Composmentis
- GCS = 14
E=4;V=5;M=6
- TTV
TD = 90/55 mmHg
RR = 34 x/menit
Nadi = 130 x/menit
Suhu = 36,4 0C
MAP = 66 mmHg
SpO2 = 96 % dengan nasal kanul 2 lpm
- Pasien terpasang infus Asering 35
cc/jam di tangan kirinya
- Input obat-obatan via iv line =

47
 Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
dan Omeprazole 2 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 10.00 – 12.00 =
340 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (7 Januari 2019)
- Leukosit = 14,44 10e3/µL
- Trombosit = 58 10e3/µL
- Hematokrit = 24.1 %
- Hemoglobin = 8,6 g/dL
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
8. Senin / Resiko gangguan S: Ibu klien mengatakan klien mulai
7 pemenuhan mau makan minum bubur dan roti
Januari kebutuhan nutrisi yang disediakan
2019 kurang dari O:
Pukul kebutuhan tubuh - Pasien mulai mau minum dari pukul
13.00 berhubungan dengan 10.00-12.00 sekitar 50 cc
WITA intake nutrisi yang - Pasien nampak menggunakan
tidak adekuat nafsu pakaian ICU
makan yang - Pasien minum susu Entrakid 8 x 25
menurun. cc lewat NGT, klien nampak mulai
mau makan bubur saring yang
disediakan yaitu 3 sendok makan (30
cc)
- Output urine pukul 10.00-12.00 =
340 cc, tidak ada BAB
- Kesadaran : Composmentis
- Akral teraba hangat
- GCS : 14
- E=4;V=5;M=5
- TTV
TD = 90/55 mmHg

48
RR = 34 x/menit
Nadi = 130 x/menit
Suhu = 36,4 0C
MAP = 66 mmHg
SpO2 = 96 % dengan nasal kanul 2 lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- BB tidak terkaji, BB terakhir 11 kg
- Bibir tidak sianosis, mukosa tampak
lembab
- Input obat-obatan via iv line =
Cefotaxime 3 cc, Ranitidine 0,5 cc,
dan Omeprazole 2 cc
- Input obat-obatan via oral/NGT =
PSIDII 5 cc, Sucralfate 3 x 5 cc
- Output urine pukul 10.00 – 12.00 =
340 cc, BAB tidak ada
Hasil lab (7 Januari 2019)
- Leukosit = 14,44 10e3/µL
- Trombosit = 58 10e3/µL
- Hematokrit = 24.1 %
- Hemoglobin = 8,6 g/dL
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

49
9. Selasa / Ketidakefektifan S:
8 pola napas b.d Ibu pasien mengatakan sesak pasien
Januari menurunnya berkurang
2019 ekspansi paru O:
Pukul sekunder terhadap - Keadaan Umum : Baik
15.00 penumpukan cairan - Kesadaran : Composmentis
WITA dalam rongga pleura - GCS : 15
E=4;V=5;M=6
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Akral teraba hangat
- Retraksi (-) otot bantu nafas(-)
- Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi redup
- Hasil foto thorax tanggal 7 Januari
2019 = Effusi pleura bilateral
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan posisi semi fowler (30°
- 45°)
- Kolaborasi oksigen tambahan sesuai
dengan indikasi
- Ajarkan pola nafas efektif (teknik
nafas dalam)
- Observasi TTV terutama RR dan
nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
50
 otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada)
- Kolaborasi tindakan torakosintesis
atau pemasangan WSD (jika
diperlukan)
I:
- Mengatur ranjang pasien posisi semi
fowler (30° - 45°)
- Mempertahankan pemberian oksigen
2 lpm dengan nasal kanul
- Menganjurkan ibu pasien untuk
mengajarkan pasien pola nafas
efektif (teknik nafas dalam)
- Mengobservasi TTV terutama RR
dan nadi serta status pernafasan
(pernafasan cuping hidung, retraksi
otot bantu nafas, kesimetrisan
dinding dada) setiap 1 jam
E:
- Keadaan Umum : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : 15
E=4;V=5;M=6
- TTV
- TD = 90/68 mmHg
- RR = 30 x/menit
- Nadi = 122 x/menit
- Suhu = 37,2 0C
- MAP = 75 mmHg
- SpO2 = 98 % dengan nasal kanul 2
lpm
- IWL 3 jam = 21 cc
- Akral teraba hangat
- Retraksi (-) otot bantu nafas(-)
- Vokal premitus tidak terkaji 51
52