ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CA MAMMAE

OLEH :
AYU SRI DEWI
NIM. C2221159

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2021
HALAMAN PENGESAHAN

HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
 PASIEN DENGAN CA MAMMAE
Tanggal 10-13 Mei 2021

Diajukan Oleh

Ayu Sri Dewi, S.Kep

NIM : C2221159

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Ns. N.P.Arysta Kusuma Dewi, S.Kep Ns. Ida Ayu Agung Laksmi, S. Kep., M. Kep
NIP. 199101102015042003 NIDN : 0801019002

Mengetahui
STIKES Bina Usada Bali
Ka Prodi
Profesi Ners

Ns. I Putu Artha Wijaya, S.Kep., M.Kep

NIDN : 0821058603
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web:
binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN CA MAMMAE
TANGGAL 10 – 13 MEI 2021
DI RSPTN UNIVERSITAS UDAYANA RUANG RAWAT INAP I
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 10 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 13.00
D. CM : 03.43.12
E. Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, dan rekam medis pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Perum Prasama Unud Link Mekar Sari Jimbaran Kuta
Selatan
Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. JL
 Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Perum Prasama Unud Link Mekar Sari Jimbaran Kuta
Selatan
Status Pernikahan : Kawin
Hub. Dengan PX : Suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengatakan ada benjolan pada payudara sebelah kiri sejak ± 9 bulan yang lalu.
Dikatakan awalnya benjolan kecil, lama-lama membesar dan pecah.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan saat pengkajian mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri.
P : nyeri akibat benjolan di payudara kiri yang pecah
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di area payudara dama ke lengan tangan kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri berlangsung terus menerus.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan mempunyai benjolan di payudara kiri sejak ± 9 bulan yang lalu.
Dikatakan awalnya benjolan kecil, lama-lama membesar dan pecah. Klien mengatakan tidak
pernah periksa ke pelayanan kesehatan karena takut akan penyakitnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak menderita penyakit lain seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
4. Riwayat Alergi
Klien ,emgatakan tidak memiliki Riwayat alergi baik pada makanan, minuman, obat-
obatan maupun faktor lingkungan seperti cuaca dingin.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada yang memiliki penyakit diabetes mellitus yaitu ibu klien
dan tidak ada yang menderita hipertensi.
6. Genogram

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= klien
............. = tinggal serumah
 Keterangan Genorgam
Ayah dan ibu Ny. A sudah meninggal sejak puluhan tahun yang lalu karena usia tua. Ayah dan
Ibu Ny. A tidak memiliki riwayat hipertensi. Ny. A memiliki 2 anak diantaranya 1 laki-laki
dan 1 perempuan.

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sehat bagi klien adalah saat ia dapat beraktifitas dengan normal dan dapat bekerja, sakit
adalah saat ia tidak mampu produktif. Klien khawatir akan kondisinya saat ini karena
kanker yang dideritanya. Selama ini klien takut berobat ke pelayanan kesehatan karena
takut untuk mengetahui kondisinya.

2. Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan sesuai ±4 kali sehari dengan menu nasi dan lauk
pauk. Klien mengatakan minum air putih ±1500 ml/hari.
Saat sakit : Klien mengatakan makan sesuai dengan menu diet yang disediakan oleh RS.
Minum ± 1000 ml, dan tepasang IVFD NaCl 0,9% 20 tpm.

3. Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
 0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Klien mengatakan mandiri dalam melakukan aktivitas perawatan diri sendiri dan tidak
dibantu siapapun. Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk pergerakannya.

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak ada gangguan, biasa mulai
tidur jam 21.00-05.00 (8 jam)
Saat sakit: Klien mengatakan saat ini tidurnya kurang nyenyak, gelisah dan kadang
terbangun saat malam karena tidur di RS. Tidur malam mulai pukul 23.00 – 04.00 (5 jam)
dan tidur siang sekitar 30 menit. Klien tidak pernah mengomsumsi obat-obatan untuk
mempermudah tidurnya.

5. Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan frekuensi buang air kecil (BAK) ± 5-6 kali sehari,
berwarna kuning, bau khas urin, tidak ada nyeri, kemampuan mengontrol BAK baik. Klien
mengatakan frekuensi buang air besar (BAB) 1 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan ,
bau khas feses, tidak ada nyeri, kemampuan mengontrol BAB baik.
Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami masalah BAB maupun BAK. BAB 1 kali
sehari dan BAK 5-6 kali sehari, tidak nyeri dan pendarahan saat BAB dan BAK.

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

Klien mengatakan sebelum sakit perannya sebagai ibu rumah tangga dan anggota
masyarakat tidak ada gangguan dan klien menikmati peran itu. Klien mengatakan ia
menyadari dirinya sebagai wanita dan memiliki keyakinan yang kuat bahwa dirinya bisa
menyekolahkan anak-anaknya hingga sarjana.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Klien mengatakan sebelum sakit ia tidak pernah mengalami masalah dengan hubungan
sosialnya. Klien mengatakan puas dalam melakoni perannya sebagai pegawai negeri, ibu
 rumah tangga, dan anggota masyarakat. Klien mengatakan keluarga dan segalanya
merupakan orang pertama bagi klien yang ada saat klien mengalami kesulitan.

8. Seksual dan Reproduksi.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah seksual dan reproduksi. Klien menikah
sekali, menstruasi pertama sekitar umur 13 tahun dan memiliki 2 orang anak. Klien sering
dipeluk dan disentuh oleh suami dan anak-anak.

9. Manajemen Koping
Klien mengatakan sering stress jika pekerjaannya belum selesai. Klien mengatakan strategi
untuk mengatasi stress adalah dengan bercerita dengan suaminya ketika menghadapi suatu
permasalahan. Setelah bercerita dengan suaminya klien merasa lebih baik. Strategi koping
yang biasa digunakan oleh klien adalah dengan bercerita dekat orang-orang terdekatnya.

10. Kognitif Perseptual

Klien mengatakan panca indra klien dapat berfungsi dengan baik, dan klien tidak
menggunakan alat bantu indra. Klien mengatakan tidak ada nyeri dan tidak ada keyakinan
ataupun budaya tertentu terkait dengan nyeri.

11. Nilai dan Kepercayaan

Klien berasal dari suku sumba dan beragama Kristen . Klien mengatakan tujuannya hidup
adalah untuk berbuat kebaikan bagi orang lain. Klien mengatakan agama dan spilitualitas
sangat penting karena dapat menenangkan pikirannya dan dapat menuntun dirinya menjadi
orang yang lebih baik. Tidak ada budaya tertentu yang mempengaruhi status kesehatan
klien.

I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 127/89
Suhu : 36,3
Nadi : 92
 RR : 18
2. Kesadaran: Compos mentis
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan √ Sedang Berat
Skala nyeri :5
Lokasi nyeri : payudara kiri
b. Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
BB: 50 Kg TB : 160 Cm
c. Sikap : √ Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygene : √ Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
• Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
• Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada

b. Rambut
• Warna : Hitam dan putih ubanan
• Distribusi rambut : Normal merata
• Kelainan : Tidak ada kelainan

c. Mata
• Penglihatan : Normal √ Kaca Mata/ Lensa
 Lain-Lain : klien mengatakan menggunakan kacamata plus +0,5 pada kedua
matanya.
• Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
• Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
• Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
• Kelainan : Tidak ada kebutaan kanan/kiri
• Data tambahan : Tidak ada

d. Hidung
• Penghidu : √ Normal Ada gangguan…………
• Secret/darah/polip: Tidak ada
• Tarikan cuping hidung : √ Ya Tidak
Lain-lain : Tidak ada

e. Telinga
• Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : Tidak ada
• Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak
Bau: Tidak ada bau Warna: Tidak ada warna

f. Mulut dan Gigi

• Bibir : Lembab √ Kering Cianosis Pecah-pecah
• Mulut dan Tenggorokan : √ Normal Lesi Stomatitis

• Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
• Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak
• Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah…………
√
 • Nadi karotis : Teraba Tidak
• Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
• Jantung :1. Nadi 78x/menit
√
2. Kekuatan : Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain: Tidak ada

• Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya √ Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

• Retraksi dada : Ada √ Tidak

• I : Gerakan dada simetris, otot bantu pernafasan tidak ada, terdapat lesi dibagian dada
kiri , dan tumor pada dada kirri
• P : Nyeri tekan ada, edema tidak ada.
P : Suara sonor di semua lapang baru.
A: suara napas normal
i. Abdomen
• Peristaltik usus : √ Ada: 8 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

√
 • Kembung : Ya Tidak
• Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
• Ascites : Ada √ Tidak ada
• I : Tidak ada lesi, tidak ada tumor, warna kulit normal merata sama dengan warna
kulit normal lainnya.
A: Bising usus 8x/menit.
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada, pembesaran organ tidak ada, kelainan
tidak ada.
P: Suara timpani
j. Genetalia
• Pimosis : Ya √ Tidak

• Alat bantu : Ya √ Tidak

• Kelainan : √ Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
• Turgor : √ Elastis Kering Lain-lain………………
• Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
• Warna kulit : √ Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
• Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

• ROM : √ Penuh Terbatas

• Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
• Akral : √ Hangat Dingin
• Capillary refill time : √ <3 detik >3detik
• Edema : √ Tidak ada Ada di daerah
• Lain-lain : Tidak ada
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada
 n. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 11 Mei 2021 di RSPTN Universitas Udayana

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

HGB 6.5- [g/Dl] (11.7-15.5)

RBC 2.55- [10^6/uL] (3.80-5.20)

HCT 21.1- [%] (35.0-47.0)

MCV 82.7 [fL] (80.0-100.0)

MCH 25.5- [pg] (26.0-34.0)

MCHC 30.8- [g/dL] (32.0-36.0)

RDW-SD 71.9+ [fL] (37.0-54.0)

RDW-CV 25.9+ [%] (11.5-14.5)

WBC 8.31 [10^3/uL] (3.60-11.00)

EO% 0.2- [%] (2.0-4.0)

BASO% 0.1 [%] (0.0-1.0)

NEUT% 89.7+ [%] (50.0-70.0)

LYMPH% 7.8- [%] (25.0-40.0)

MONO% 2.2 [%] (2.0-8.0)

EO# 0.02 [10^3/uL] (0.00-0.40)

BASO# 0.01 [10^3/uL] (0.00-0.10)

NEUT# 7.45+ [10^3/uL] (1.50-7.00)

LYMPH# 0.65- [10^3/uL] (1.00-3.70)

MONO# 0.18 [10^3/uL] (0.00-0.70)

PLT 524+ [10^3/uL] (150-440)

PDW 8.9- [fL] (9.0-17.0)

MPV 8.7- [fL] (9.0-13.0)

P-LCR 14.6 [%] (13.0-43.0)

PCT 0.46+ [%] (0.17-0.35)

Pemeriksaan RT-PCR tanggal 10 Mei 2021 di RSPTN Universitas Udayana

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

SARS-CoV-2 Negatif Negatif Metode: Real-Time

Reverse
Transcription PCR
(RT-PCR)

o. Terapi Medik
Tanggal : 10 Mei 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. Nacl 0,9 % 20 tpm sebagai pengatur IVFD
keseimbangan cairan
tubuh
2. Paracetamol 4x500 mg untuk penurun I.O
demam dan pereda
nyeri
3. Ceftriaxone 1x2gram untuk mengatasi I.V
infeksi bakteri gram
negatif maupun gram
positif.
4. Asam 3x500mg Untuk membantu I.O
tranexamat menghentikan
pendarahan
5. Oxynorm 15 gr dalam Untuk pengobatan I.V
20cc NaCl nyeri berat pada
0,9% laju pasien dengan kanker
0,6cc/jam
6. Ketorolac 3x30 mg untuk meredakan I.V
peradangan dan rasa
nyeri
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. A No RM :03.43.12

Umur /JK : 49 tahun Dx Medis : Post masektomy
mammae sinistra hari I
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. 10 Mei DS : Pertumbuhan sel Nyeri Akut
2021 Klien mengatakan saat abnormal
pengkajian mengeluh nyeri
pada payudara sebelah kiri. Hyperplasia pada sel
P : nyeri akibat benjolan di mammae
payudara kiri yang pecah
Q : nyeri seperti tertusuk- Ca Mammae
tusuk
R : nyeri terasa di area Agen pencedera fisik
payudara dama ke lengan (Operasi)
tangan kiri
S : skala nyeri 5 Infiltrasi sel ke jaringan
T : nyeri berlangsung terus sekitarnya
menerus.
Mendesak sel saraf
DO : otonom
1. TD : 127/89 mmHg
2. Suhu : 36,3 C Nyeri Akut
3. Nadi : 92 x/menit
4. RR : 18 x/menit
5. Klien tampak meringis
2. 10 Mei DS: Ca Mammae Ansietas
2021 1. Klien mengatakan saat ini
tidurnya kurang nyenyak, Stres psikologi
gelisah dan kadang
terbangun saat malam Kurang pengetahuan
karena tidur di RS. tentang penyakitnya
2. Klien mengatakan
khawatir akan kondisinya. Gelisah
DO:
1. Total tidur : ± 5 jam Ansietas
2. klien tampak gelisah
3. 10 Mei DS : Post op Ca Mammae Resiko Infeksi
2021 Klien mengatakan memiliki
luka post op operasi Tindakan invansif
masektomy pada payudara
kiri. Insisi jaringan mammae

DO : Terputusnya
1. Terdapat luka post op otot/jaringan sekitar
masektomy pada aksila
payudara kiri klien.
2. Balutan luka bersih Resiko infeksi
3. Klien terpasang infus
NaCl 0,9% 20 tpm
4. Suhu : 36,3 C
5. WBC : 8.31 [10^6/uL]
(tgl 11/05/2021)
6. RBC : 2.55- [10^3/uL]
(tgl 11/05/2021)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1. 10 Mei Nyeri Akut berhubungan dengan agen 13 Mei
2021 pencedera fisik (tindakan operasi) ditandai 2021
dengan Klien mengatakan saat pengkajian
mengeluh nyeri pada payudara sebelah
kiri, (P) nyeri akibat benjolan di payudara Ayu Sri Dewi

kiri yang pecah, (Q) nyeri seperti

tertusuk-tusuk, (R) nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan tangan kiri, (S)
skala nyeri 5, (T) nyeri berlangsung terus
menerus.
2. 10 Mei Ansietas berhubungan dengan krisis 13 Mei
2021 situasional ditandai dengan klien 2021
mengatakan tidurnya kurang nyenyak,
gelisah dan kadang terbangun saat malam
karena tidur di RS, klien mengatakan Ayu Sri Dewi

khawatir akan kondisinya karena lama di

RS, total tidur klien ± 5 jam, dan klien
tampak gelisah.
3. 10 Mei Resiko infeksi berhubungan dengan 13 Mei
2021 tindakan infansif keperawatan ditandai 2021
dengan Klien mengatakan memiliki luka
post op operasi masektomy pada payudara
kiri, Terdapat luka post op masektomy Ayu Sri Dewi

pada payudara kiri klien, Balutan luka

bersih, Suhu : 36,3 C, WBC : 8.31
[10^6/uL] (tgl 11/05/2021), RBC : 2.55-
[10^3/uL] (tgl 11/05/2021)

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ N Rencana Keperawatan
Tangg o. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
al D Hasil
x
Senin, 1 Tujuan : Observasi 1. Memberikan
10 Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat nyeri, informasi yang
Mei tindakan keperawatan lokasi, durasi, dan intensitas diperlukan untuk
2021 3x24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda-tanda vital merencakan asuhan
nyeri berkurang 2. Perubahan tanda
Kriteria Hasil: tanda vital dapat
1. Mampu digunakan sebagai
mengontrol nyeri indicator terjadinya
(tahu penyebab nyeri pada klien.
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik Terapiutik
nonfarmakologi 1. Berikan pengalihan seperti 1. Untuk meningkatkan
untuk mengurangi reposisi, aktivitas kenyamanan dengan
nyeri, mencari menyenangkan seperti mengalihkan
bantuan)
 2. Melaporkan bahwa mendengarkan music atau perhatian klien dari
nyeri berkurang menonton TV rasa nyeri
dengan
menggunakan Edukasi
manajemen nyeri 1. Ajarkan teknik bernafas dan 1. Meningkatkan
3. Mampu mengenali relaksasi yang benar pengetahuan dan
nyeri (skala, menstabilkan pola
intensitas, napas.
frekuensi dan tanda Kolaborasi:
nyeri) 1. Berikan analgetic sesuai 1. Dapat meredakan
4. Menyatakan rasa indikasi dan mengatasi nyeri
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal

Senin, 2 Ansietas Observasi

10 Tujuan : Setelah 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Perubahan tanda
Mei dilakukan tindakan yang menunjukan tanda vital dapat
2021 keperawatan 3x24 kecemasan klien digunakan sebagai
jam, tingkat ansietas indicator terjadinya
menurun ansietas pada klien.
Terapeutik
Dengan Kriteria hasil : 1. Pahami situasi yang 1. Mengidentifikasi
1. Verbalisasi membuat ansietas kecemasan klien
kebingungan 2. Dengarkan dengan penuh 2. Klien dapat merasa
menurun perhatian lega danperawat
2. Verbalisasi 3. Diskusikan perencanaan dapat mengetahui
khawatir akibat realistis tentang peristiwa masalah yang
yang akan datang dihadapi oleh klien
 kondisi yang 3. Mempersiapkan
dihadapi menurun klien menghadapi
3. Perilaku gelisah segala kemungkinan,
menurun krisis
4. Perilaku tegang perkembangan,
menurun dan/atau situasional.
Edukasi
1. Informasikan secara faktual 1. Membantu klien
mengenai diagnosis dalam mendapatkan
pengobatan dan prognosis informasi mengenai
2. Latih tehnik relaksasi penyakit yang
diderita.
2. Teknik relaksasi
dapat digunakan
untuk meredakan
kecemasan pada
klien.

Kolaborasi 1. Agen farmakologi

1. Kolaborasi pemberian terapi dapat digunakan
jika perlu sebagai salah satu
pilihan untuk
meredakan
kecemasan pada
klien.
Senin, 3 Resiko infeksi Observasi
10 Tujuan : Setelah 1. Monitor keadaan umum 1. Perubahan status
Mei dilakukan tindakan dan tanda-tanda vital kesehatan dapat
2021 keperawatan 3x24 diketahui dari adanya
jam, tidak terjadi perubahan tanda-
infeksi tanda vital
 Terapeutik
Dengan Kriteria hasil : 1. Cuci tangan setiap sebelum
1. Mencegah masuknya
1. Tidak terjadi dan sesudah tindakan
bakteri
tanda-tanda 2. Melakukan rawat luka 2
2. Menjaga luka tetap
infeksi pada hari sekali
bersih dan terhindar
daerah sekitar
dari infeksi
tusukan infus Edukasi
.
(kolor, rubor, 1. Ajarkan 6 langkah cuci
dolor, tumor, tangan yamg baik dan benar
1. Cuci tangan dengan
function lasea)
baik dan benar dapat
2. Jumlah WBC
mencegah terjadinya
dalam batas
infeksi oleh bakteri
normal (4.8-10.8 Kolaborasi
10^uL) 1. Kolaborasi pemberian
3. System terapi antibiotic jika perlu
1. Agen farmakologi
pertahanan tubuh
dapat digunakan
sekunder baik
sebagai salah satu
pilihan untuk
mencegah terjadinya
infeksi pada klien.

V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx
Senin, 1,2,3 10.00 Monitor tanda-tanda vital DS :
10 Mei Klien mengatakan saat
2021 pengkajian mengeluh
nyeri pada payudara Ayu
sebelah kiri.
P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 5
T : nyeri berlangsung
terus menerus.

DO:
• TD : 127/89 mmHg
• Suhu : 36,3 C
• Nadi : 92 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Klien tampak
meringis
1 10.10 Memberikan pengalihan seperti DS:
reposisi Klien mengatakan sudah
nyaman
DO: Ayu
Klien tampak nyaman
2 10.30 Pahami situasi yang membuat DS:
ansietas Klien mengatakan
khawatir akan
penyakitnya yaitu kanker Ayu
payudara, karena klien
takut akan penyakitnya
sehingga tidak pernah
periksa ke pelayanan
kesehatan.
DO:
Klien tampak gelisah
2 11.00 Informasikan secara faktual DS:
mengenai diagnosis Klien mengatakan
pengobatan dan prognosis mengerti dan paham
DO: Ayu
Klien tampak mengerti
dan memahami informasi
yang perawat berikan.
3 11.30 Cuci tangan sebelum DS:
melakukan tindakan aseptic Klien mengatakan
dan mengajarkan klien dan mengerti dan paham
keluarga cara cuci tangan 6 DO: Ayu
langkah Klien tampak mengerti
dan memahami informasi
yang perawat berikan.
1 13.00 Memberikan analgetik sesuai DS:
dengan indikasi Klien mengatakan akan
1. Paracetamol 500 mg minum obat rutin.
(I.O) Ayu
DO:
2. Oxynorm 15 gr dalam
20cc NaCl 0,9% laju Klien tampak meminum
0,6cc/jam
obat oral.
3. Ketorolac 30 mg (I.V)
 Obat injeksi telah
disuntikkan ke klien.
Klien tampak nyaman.
Selasa, 1,2,3 17.00 Monitor tanda-tanda vital DS :
11 Mei Klien mengatakan saat
2021 pengkajian mengeluh
nyeri pada payudara Ayu
sebelah kiri.
P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : nyeri berlangsung
terus menerus.

DO:
• TD : 130/89 mmHg
• Suhu : 36,2 C
• Nadi : 87 x/menit
• RR : 18 x/menit
• Klien tampak
meringis
1 17.10 Menentukan riwayat nyeri, DS:
lokasi, durasi, dan intensitas P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah Ayu
 Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : nyeri berlangsung
terus menerus.
DO:
Klien tampak meringis
2 17.20 Pahami situasi yang membuat DS:
ansietas Klien mengatakan gelisah
berkurang, kualitas tidur
meningkat, total tidur Ayu
klien 6-7 jam.
DO:
Klien tampak nyaman dan
tidak gelisah.
1,2 17.25 Ajarkan teknik bernafas dan DS:
relaksasi yang benar Klien mengatakan
mengerti dan paham
DO: Ayu
Klien tampak mengerti
dan mampu
mempraktekkan yang
diajarkan oleh perawat
3 17.55 Cuci tangan sebelum DS:
melakukan tindakan aseptic Klien mengatakan
mengerti dan paham
DO: Ayu
 Klien tampak mengerti
dan memahami informasi
yang perawat berikan.
1 18.00 Memberikan analgetik sesuai DS:
dengan indikasi Klien mengatakan akan
1. Paracetamol 500 mg (I.O) minum obat rutin.
2. Ketorolac 30 mg (I.V) Ayu
DO:
Klien tampak meminum
obat oral.
Obat injeksi telah
disuntikkan ke klien.
Klien tampak nyaman.
3 18.00 Memberikan antibiotik sesuai DS:
dengan indikasi Klien mengatakan akan
1. Ceftriaxone 2gr drip dalam minum obat rutin.
100cc NaCl 0,9% 20 tpm DO: Ayu
Obat injeksi telah
disuntikkan ke klien.
Klien tampak nyaman.
Rabu, 1,2,3 17.00 Monitor tanda-tanda vital DS :
12 Mei Klien mengatakan nyeri
2021 pada payudara sebelah
kiri sudah berkurang. Ayu
P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
 S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung
terus menerus.

DO:
• TD : 131/90 mmHg
• Suhu : 36,5 C
• Nadi : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Klien tampak tenang
1 17.10 Menentukan riwayat nyeri, DS:
lokasi, durasi, dan intensitas P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah Ayu
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung
terus menerus.
DO:
Klien tampak tenang
1 17.20 Berikan pengalihan seperti DS:
reposisi atau aktivitas Klien mengatakan
menyenangkan mengalihkan nyeri
dengan menonton tv dan Ayu
bercerita dengan
suaminya
DO:
 Klien tampak nyaman
2 17.30 Pahami situasi yang membuat DS:
ansietas Klien mengatakan sudah
tidak merasa cemas dan
gelisah. Ayu
DO:
Klien tampak nyaman
1 18.00 Memberikan analgetik sesuai DS:
dengan indikasi Klien mengatakan akan
1. Paracetamol 500 mg (I.O) minum obat rutin.
2. Ketorolac 30 mg (I.V) Ayu
DO:
Klien tampak meminum
obat oral.
Obat injeksi telah
disuntikkan ke klien.
Klien tampak nyaman.
3 18.00 Memberikan antibiotik sesuai DS:
dengan indikasi Klien mengatakan akan
Ceftriaxone 2gr drip dalam minum obat rutin.
100cc NaCl 0,9% 20 tpm DO: Ayu
Obat injeksi telah
disuntikkan ke klien.
Klien tampak nyaman.
Kamis, 1,2 10.00 Monitor tanda-tanda vital DS :
13 Mei Klien mengatakan nyeri
2021 pada payudara sebelah
kiri sudah berkurang. Ayu
P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah
 Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung
terus menerus.

DO:
• TD : 124/85 mmHg
• Suhu : 36,5 C
• Nadi : 82 x/menit
• RR : 20 x/menit
• Klien tampak tenang
1 10.10 Menentukan riwayat nyeri, DS:
lokasi, durasi, dan intensitas P : nyeri akibat benjolan
di payudara kiri yang
pecah Ayu
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri terasa di area
payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung
terus menerus.
DO:
Klien tampak tenang
 2 10.20 Pahami situasi yang membuat DS:
ansietas Klien mengatakan sudah
tidak merasa cemas dan
gelisah. Klien Ayu
mengatakan tidurnya
nyenyak, total tidur klien
6-7 jam.
DO:
Klien tampak nyaman

3 10.30 Melakukan rawat luka DS:

Klien mengeluh luka pada
payudara kiri
DO: Ayu

• Luka klien terletak di

payudara kiri dengan
ukuran 15cm x 20cm
• Luka tampak
kemerahan
• Jaringan nekrotik
• Terdapat eksudat dan
menempel dibalutan
• Balutan kotor
• Tidak ada tanda tanda
infeksi

VI. EVALUASI
No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Dx
1. Kamis, 1 10.00 S:
13 Mei Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah
2021 kiri sudah berkurang.
P : nyeri akibat benjolan di payudara kiri yang Ayu
pecah
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di area payudara dama ke lengan
tangan kiri
S : skala nyeri 3
T : nyeri berlangsung terus menerus.

O:
1. RR : 19x/menit
2. TD : 124/85 mmHg
3. Suhu : 36,5 C
4. Nadi : 82 x/menit
5. RR : 20 x/menit
6. Klien tampak tenang

A:

Tujuan teratasi

P:

Pertahankan kondisi

2. Kamis, 2 10.20 S:
13 Mei Klien mengatakan sudah tidak merasa cemas dan
2021 gelisah. Klien mengatakan tidurnya nyenyak,
total tidur klien 6-7 jam. Ayu
 O:
Klien tampak nyaman, tidak gelisah
A:
Tujuan teratasi
P:
Pertahanankan kondisi
3. Kamis, 3 10.25 S:
13 Mei Klien mengeluh luka pada payudara kiri
2021 O:
• Luka klien terletak di payudara kiri Ayu

dengan ukuran 15cm x 20cm

• Luka tampak kemerahan
• Jaringan nekrotik
• Terdapat eksudat dan menempel
dibalutan
• Balutan kotor
• Tidak ada tanda tanda infeksi
• Suhu : 36,5 C
• WBC : 8.31 [10^6/uL] (tgl 11/05/2021),
• RBC : 2.55- [10^3/uL] (tgl 11/05/2021)
A:
Masalah tidak menjadi aktual
P:
Pertahanankan kondisi