Oleh :
C2223056
2023/2024
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id
Umur : 30th
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien mengeluh lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bali Mandara tanggal 27 April 2023 dengan
keluhan lemas sejak kemarin malam yang lalu dan memberat yang lalu SMRS.
Pasien juga mengatakan mual, muntah 4x setiap kali habis makan sejak 1 hari
(SMRS). Pasien mengatakan mengalamin penuruna nafsu makan sejak 1 minggu
yang lalu, pasien hanya mampu makan ¼ porsi. Pasien mengatakan badanya
terasa lemas sejak 1 hari (SMRS) dan pasien juga mengalami penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang lalu, BB sebelumnya 55kg, saat ini 50 kg dengan TB
155 cm. Saat pengkajian di IGD didapatkan hasil pasien tampak lemas kesadaran
compos mentis GCS E4V5M6 TD:80/67 mmHg Nadi: 60 x/menit RR: 18
x/menit, Suhu : 36,1 °C, SpO2 : 98%. Di IGD pasien mendapatakan terapi Nacl
0,9 % loding 500 cc kemudian mantenace Nacl 0,9% 20 tpm, injeksi omeprazole
40mg, Pasien juga di lakukan pemeriksaan GDS : 300 mg/dl pasien memiliki
riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu, setelah stabil pasien di pindah ke ruang
rawat inap, Setelah di ruang rawat inap dilakukan pengkajian pasien mengeluh
lemas, mual (+) muntah 1 kali tadi pagi ,mukosa bibir kering, kulit tampak kering
dengan TD : 96/70 mmHg, Nadi 65 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu : 36,1 °C,
SpO2 : 99%, saat pengkajian GPD : 150 mg/dl, 2jPP : 285 mg/dl.
6. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Menikah
Secret/darah/polip
Tarikan cuping hidung : √ Ya Tidak
Lain-lain: Tidak Ada
e. Telinga
Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Wheezing
4. Batuk : Ya √ Tidak
Darah Ludah
I : Gerakan dada simetris, otot bantu pernafasan ada,lesi tidak ada kelainan
tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada dan edema tidak ada
i. Abdomen
Peristaltik usus : √ Ada: 20x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:
Kembung : Ya √ Tidak
I : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan warna kulit merata dengan kulit lain
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada pembesaran organ tidak ada
P : Suara timpani
j. Genetalia
Pimosis : Ya √ Tidak
l. Ekstrimitas
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
o. Terapi Medik
Tanggal : 28 Mei 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD Nacl 20 tpm Terapi cairan (IV)
0,9% atau 60
cc/jam
2 Novorapid 3x8 unit Menuruntakan kadar (SC)
gula darah
3 Lantus 1x10 unit Menuruntakan kadar (SC)
gula darah
4 Antasida 3x C1 Menetralkan kadar (PO)
lambung
5 Sukralfat 3xC1 Untuk tukak (PO)
lambung dan usus
6 Ondancentron 3x8mg Meredakan mual dan (IV)
muntah
7 Omeprazole 2x40mg Mengatasi gangguan (IV)
lambung
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny.I No RM : 13.26.85
Umur /JK : 53th. Perempuan Dx Medis : DM Type II
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
mmHg, N 65 x/menit, RR 18
x
/menit, S 36.10C, SpO2 99%,
BB sebelum sakit 55 Kg, BB
saat ini 50 Kg, IMT 20,8
(BB normal).
2 Kamis, DS : Penurunan pemakaian Kekurangan
27 April Pasien mengeluh lemas sejak glukosa oleh sel volume cairan
2023 1 hari yang lalu serta
mengalami penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang Hiperglikemia
lalu.
Glycosuria
DO :
KU lemah, kesadaran
Osmotik Diuresis
compos mentis, GCS
E4V5M6, pasien tampak
lemas dan pucat, mukosa
bibir tampak kering, tugor
kulit kering, TD 97/70
mmHg,
N 65 x/menit, RR 18 x/menit, S
36.10C, SpO2 99%, BB
sebelum sakit 55 Kg, BB
saat ini 50 Kg, IMT 20,8
(BB normal).
DO : Hiperglikemia
KU lemah, kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6, pasien
tampak lemas dan pucat,
GPD : 150 mg/dl, 2jPP : 225
mg/dl
Hari/ No Rencana
Tanggal Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Kamis, 27 1 Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
April 2023 keperawatan selama 3 x 24 jam
1. Mengetahui kebutuhan gizi pasien
diharapkan ketidakseimbangan 1. Kaji status gizi dan kemampuan
untuk memenuhi kebutuhan gizi 2. Memprogramkan diet pasien supaya sesuai
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi dengan kemampuan pasien
Status Nutrisi diet yang telah diprogramkan
3. Mengetahui adanya alergi terhadap makan
a) Asupan gizi dipertahakan 3. Indentifikasi adanya alergi terhadap
tertentu
pada (2) banyak makan
menyimpang dari rentang 4. Timbang berat badan setiap 4. Mengetahui perubahan kondisi BB pasien
normal ditingkatkan ke (5) seminggu sekali.
5. Mengetahui pola makan pasien
tidak menyimpang dari
5. Indentifikasi perubahan pola makan 6. Mengetahui jumlah kalori dan jenis gizi
rentang normal
b) Asupan makan 6. Tentukan jumlah kalori dan jenis perhari
dipertahakan pada (2) gizi 7. Mengetahui kalori dan asupan makan
banyak menyimpang dari
pasien perhari sesuai kebutuhan pasien
rentang normal ditingkatkan 7. Monitoring kalori dan asupan
ke (5) tidak menyimpang makan pasien 8. Menambahkan vitamin dan suplemen untuk
dari rentang normal
8. Atur diet yang diperlukan dengan menambahkan nafsu makan pasien
c) Asupan cairan dipertahakan
menambahkan vitamin dan suplemen
pada (2) banyak
menyimpang dari rentang
normal ditingkatkan ke (5)
tidak menyimpang dari
rentang normal
Kamis, 27 3 Setelah diberikan asuhan Manajemen Hiperglikemi 1. Memantau jika terjadi perubahan glukosa
April 2023
keperawatan selama 3 x 24 jam darah yang signifikan
1. Pantau kadar glukosa dara
diharapkan risiko ketidakstabilan 2. Mengetahui adanya perubahan tanda gejala
glukosa darah teratasi dengan 2. Pantau tanda- tanda dan gejala dari diabetes melitus
kriteria hasil : hiperglikemia : Poliuria, Polydipsia, 3. Mengetahui ada perubahan kondisi pada
V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal
Kamis, 27 1, 2, 3 07.30 Mengidentifikasi keluhan, status DS : Pasien mengeluh diare sejak 2 minggu yang lalu,
April 2023 gizi dan status hidrasi pasien dan mual dan muntah setiap kali makan, serta merasa
mengukur tanda-tanda vital lemas. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan sejak 1 minggu yang lalu dan penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang lalu.
- Sukralfat CI
- Attapulgin 2 tablet
- Novorapid 8 unit
- L-Bio 1 sch
- Mekobalamin 1 ampul
- Omeprazole 40 mg
1 10.00 Melakukan kolaborasi dengan DO : -
petugas gizi tentang jumlah DS : Pasien tampak kooperati dan mengikuti intruksi
kalori dan asupan diet pasien dari petugas gizi
1,2 11.00 Menawarkan ke keluarga pasien DS : Pasien mengatakan mau mencoba meminum jus
untuk membawakan jus atau buah buah perlahan-lahan
pasien DO : Pasien kooperatif dan mengerti teknik yang
diajarkan dengan cepat.
1, 2 11.30 Memberikan posisi nyaman (semi DS : Pasien mengatakan dari pagi BAB 2x cair, lemas
fowler) dan delegatif pemberian dan mual muntah.
terapi obat : DO : Pasien tampak lemas, terapi obat sudah
- Curcuma 1 tablet diberikan (per oral dan per IV), reaksi alergi
- Domperidone 10 mg (-).
- Zinc 1tablet
- Cefixime 1 gram
3 12,00 Memantau tanda-tanda DS : Pasien mengatakan sering kencing dan lemas
hiperglikemi DO : Pasien tampak lemas, pucat mukosa bibir
kering dan tugor kulit kering
1, 2, 3 13.00 Mengukur tanda-tanda vital DS : Pasien mengeluh lemas, mual dan muntah 1 kali
pasien.
sejak pagi.
DO : KU lemah, pasien terpasang IVFD NaCl 0.9%
20 tpm, pasien tampak lemas dan pucat, mukosa bibir
kering, tugor kulit kering TD 105/90 mmHg, N 70 x/menit,
RR 18 x/menit, S 36.40C, SpO2 97%.
Sabtu, 29 1, 2, 3 14.00 Mengidentifikasi keluhan, dan DS : Pasien mengatakan masih mengeluh lemas mual-
Mei 2021
mengukur tanda-tanda vital mual, muntah kemarin 2x setelah makan. Pasien juga
mengatakan kemarin BAB 3x dan BAB sudah mulai
tidak cair lagi kemudian makan sudah mampu
menghabiskan 1/5 porsi makan siang pasien dan
minum 200 cc
1, 2, 3 19.00 Mengkaji ulang keluhan, DS : Pasien mengatakan lemas, mual (+) muntah (-)
mengukur tandatanda vital pasien,
BAB 1 kali dan sudah tidak ciar lagi, nafsu makan
dan tanda –tanda hidrasi
membaik,pasien mampu menghabisan 1/5 porsi
makanan, munim 200 cc air.
DO : KU lemah, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, pasien terpasang IVFD NaCl 0.9% 20 tpm,
pasien tampak lemas dan tampak mampu
menghabiskan 1/5 porsi dari pemberian
makan,minum 200 cc mual (+) muntah (-) BAB 1
kali dan sudah tidak cair lagi, mukosa bibir lembab
dan tugor kulit tidak kering lagi, TD 120/80
mmHg, N
88 x/menit, RR 20 x/menit, S 360C, SpO2 97%.
Minggu, 30 1, 2, 3 20.00 Melakukan pengkajian keluhan DS : Pasien mengatakan sedik lemas, mual(-) muntah
Mei 2021 pasien saat ini dan mengukur
(-) nafsu makan membaik pasien sudah mampu
tanda tanda vital pasien
menghabiskan 1 porsi makan yang berikan, minum
dari tadi pagi sampai malam ini 1000 cc dan pasien
BAB tidak cair lagi
A : Tujuan tercapai.
2. Senin, 31 2 09.00 S:
Mei 2021
Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
mual (-) muntah (-) nafsu makan membaik
pasien sudah mampu menghabiskan 1 porsi
makanan pagi yang berikan, minum dari tadi
pagi ini 200 cc.
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, Wajah pasien tampak lebih segar,
mual (-) muntah (-) mukosa bibir lembab ,
tugor kulit elatis dan tidak kering, TD 115/80
A : Tujuan Tercapai.