ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

W DENGAN

DIAGNOSA DIABETES MELITUS DI RUANG

JEPUN RSUD BALI MANDARA

Oleh :

GUSTI AYU PUTU SEPTIARI

C2221115

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI

2020/2021
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN DM

DI RUANG JEPUN RSUD BALI MANDARA
TANGGAL 28 - 31 MEI 2021
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 26 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 28 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 09.00 wita
D. CM : 06.87.41
E. Sumber Data : Pasien dan keluarga pasien
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.W
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Waturenggong Denpasar
Status Pernikahan : Sudah Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Ny.D

Umur : 48th

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln Waturenggong Denpasar

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Hub. Dengan PX : Istri Pasien

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan mengeluh diare sejak 2 minggu yang lalu sebelum MRS
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bali Mandara tanggal 26 Mei 2021 dengan keluhan
diare sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 3 hari yang lalu SMRS. Pasien juga
mengatakan mual, muntah setiap kali habis makan sejak 3 hari (SMRS). Pasien
mengatakan mengalamin penuruna nafsu makan sejak 1 minggu yang lalu, pasien
hanya mampu makan ¼ porsi. Pasien mengatakan badanya terasa lemas sejak 3
hari (SMRS) dan pasien juga mengalami penurunan berat badan sejak 1 bulan
yang lalu, BB sebelumnya 60kg, saat ini 50 kg dengan TB 165 cm. Saat
pengkajian di IGD didapatkan hasil pasien tampak lemas kesadaran compos
mentis GCS E4V5M6 TD:80/67 mmHg Nadi: 60 x/menit RR: 18 x/menit, Suhu :
36,1 °C, SpO2 : 98% dengan NC 2 lpm . Di IGD pasien mendapatakan terapi
Nacl 0,9 % loding 500 cc kemudian mantenace Nacl 0,9% 20 tpm, injeksi
omeprazole 40mg, Attapulgit 600mg 2 tab. Pasien juga di lakukan pemeriksaan
GDS : 300 mg/dl pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu, setelah
stabil pasien di pindah ke ruang rawat inap, Setelah di ruang rawat inap pada
tanggal 2 Mei 2021 dilakukan pengkajian pasien mengeluh lemas, mual (+)
muntah 1 kali tadi pagi ,mukosa bibir kering, kulit tampak kering dengan TD :
96/70 mmHg, Nadi 65 x/menit, RR: 18 x/menit, Suhu : 36,1 °C, SpO2 : 99%
tanpa nasal canul, saat pengkajian GPD : 150 mg/dl, 2jPP : 285 mg/dl.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama masuk rumah sakit. Pasien mengatakan sejak 2
tahun yang lalu pasien memiliki penyakit Diabetes mellitus dan biasanya kontrol
ke puskesmas. Sebelumnya pasien mengalami diare dan berobat di dokter dekat
rumah pasien
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan diabetes mellitus. Di
keluarga juga ada yang menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, asma
maupun diabetes mellitus.
6. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki Meninggal : Pasien

: Perempuan Meninggal : Keturunan

: Laki-laki : Menikah

` : Perempuan : Tinggal Serumah

H. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan dan
kebersihan diri dengan mandi 2x sehari menggunakan masker jika berpergian. Pasien
sudah memiliki riwayat penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu namun pasien jarang
meninum obat untuk gula darah.
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak bisa menjaga kebersihan diri secara mandiri,
saat mandi pasien hanya bisa di lap dibantu oleh istri dan anak pasien. Untuk penyakit
pasien akan mengikuti anjuran dan terapi yang diberikan oleh dokter.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan menu nasi,lauk pauk,
sayur dan mampu menghabiskan 1porsi makanan. Pasien tidak memiliki alergi atau
pantangan dalam makanan, pasien baiasanya minum air putih 2 gelas ukuran sedang
setelah makan dan terkadang tiap pagi mengkonsumsi kopi. BB : 60kg TB : 165cm
Saat Sakit : Pasien mengeluh mual dan muntah setiap kali makan, serta merasa
lemas. Pasien juga mengatakan mengalami penurunan nafsu makan dan berat badan
sejak 1 bulan yang lalu saat di rumah sakit pasien hanya menghabiskan ¼ porsi dari
makannya dan minum sekitar 100cc BB=50 kg TB= 165 cm IMT 18,3 (BB
ideal).
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √
0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mampu melakukan aktivitas
dengan mandiri tanpa dibantu orang lain
Saat Sakit : Pasien mengatakan untuk makan minum, berpakain bisa secara, untuk
mandi, ketoilet, berpidah,mobilisasi di bantu orang dikarenakan masih lemas
4. Tidur dan Istirahat
 Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bisa tidur malam 7-8 jam,
pasien mengatakan jarang tidur siang hari
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat sakit tidur pada malam hari 5-6 jam dan
sering terbagun pada malam hari karena BAB dan BAK
5. Eliminasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bias BAB 1x sehari, BAK 5x sehari terkadang
pasien juga sering kencing pada malam hari, pasien mengatakan tidak ada nyeri saat
BAB, tidak ada darah saat BAB maupun BAK.
Saat Sakit : Pasien mengatakan mengalami diare 2 minggu yang lalu dan
memberat sejak 3 hari SMRS, pasien juga mengatakan sudah mengalami penuruna
BB sejak 1 bulan yang lalu, pagi ini pasien sudah BAB 2x dengan konsistensi cair dan
warna kekuningan dan BAK 1x sekitar 200 cc
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dia mengenal dirinya sebagai seorang laki laki
yang memiliki 3 orang anak, istri memiliki tanggung jawab sebagai kepala keluarga
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah tentang indentitas diri
pasien hanya tidak nyaman dengan keaadnya saat ini
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan berperan sebagai kepala keluarga dan suami.
Pasien biasa berinteraksi dengan keluarga, masyarakat di lingkungan tempat tinggal
pasien
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat ini dirinya hanya bisa istrahat dan diam di
rumah sakit dulu sampai sembuh. Di rumah sakit pasien kadang-kadang mengobrol
dengan istri dan anaknya yang menunggunya di rumah sakit atau dengan perawat
yang bertugas.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dirinya adalah seorang suami yang sudah
menikah puluhan tahun dengan istrinya Pasien mengatakan tidak ada masalah.
Saat Sakit : Pasien mengatakan saat ini pasien lemas dan hanya bisa berbaring
ditempat tidur serta pasien sudah lama
9. Manajemen Koping
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika mengalami masalah dirumah biasanya pasien
akan melakukan diskusi dengan istri dan anak untuk menyelesaikannya.
 Saat Sakit : Pasien mengatakan jika ada masalah dengan kondisi pasien saat ini
pasien menyampaikannya kepada perawat dan istri serta anak pasien
10. Kognitif Perseptual
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dirinya memiliki status mental yang baik dengan
kesedaran baik pasien berbicara menggunakan bahasa indonesia dan daerah
Saat Sakit : Pasien mengatakan dirinya memiliki statul mental yang baik
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dirinya beragama hindu pasien sering melakukan
persembahyang di merajan dan pura dekat rumah pasien
Saat Sakit : Pasie saat sakit hanya bisa melakukan persembahyangan di tempat
tidur saja
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 96/70
Suhu : 36,1 0C
Nadi : 65 x/menit
RR : 18 x/menit
2. Kesadaran: Compos mentis
GCS ; E4V5M6
Eye :4
Motorik :5
Verbal :6
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak Ada
Lokasi nyeri : Tidak Ada
b. Status gizi : Gemuk Normal √ Kurus
BB: 50 kg TB: 165 cm IMT 18,3 (BB ideal).
c. Sikap : Tenang √ Gelisah Menahan nyeri

d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor

Lain-lain : Tidak Ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : Tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : Tidak Ada
b. Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi rambut : Tidak Ada
 Kelainan : Tidak Ada
c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : Tidak Ada
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik

 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis

 Pupil : √ Isokor Anisokor

Midriasis Katarak
 Kelainan : Tidak Ada
 Data tambahan : Tidak Ada
d. Hidung
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan…………

 Secret/darah/polip
 Tarikan cuping hidung : √ Ya Tidak
Lain-lain: Tidak Ada
e. Telinga
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : Tidak Ada

 Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak

 Bau: Tidak Ada Warna:Tidak Ada

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab √ Kering Cianosis Pecah-pecah

 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain:-

g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak

 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah…………

 Nadi karotis : √ Teraba Tidak

 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak

h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 65.x/menit
2. Kekuatan : √ Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain : Tidak Ada

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya √ Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada √ Tidak

 I : Gerakan dada simetris, otot bantu pernafasan ada,lesi tidak ada kelainan
tidak ada
P : Nyeri tekan tidak ada dan edema tidak ada
 P : Suara hipersonor di semua lapang paru

A: Suara nafas vasikuler , ronchi-/- dan whizzing -/-

i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada: 20x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:

 Kembung : Ya √ Tidak

 Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...

 Ascites : Ada √ Tidak ada

 I : Tidak ada lesi, tidak ada kelainan warna kulit merata dengan kulit lain
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada pembesaran organ tidak ada

P : Suara timpani

A: Bissing usus 20x/menit

j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak

 Alat bantu : Ya √ Tidak

 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
 Turgor : Elastis √ Kering Lain-lain………………

 Laserasi :√ Luka Memar Lain-lain di daerah…….

 Warna kulit :√ Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat

Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

 ROM : √ Penuh Terbatas

  Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri

 Akral : √ Hangat Dingin

 Capillary refill time : √ <3 detik >3detik

 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah

 Lain-lain:Tidak Ada
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak Ada
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Tanggal 26 Mei 2021
1. Hematologi lengkap :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 11.07 10ˆ3/uL 4.10 – 11.00
RBC 4.40 10ˆ6/uL 4.50 – 5.90
HGB 14.6 g/dL 13.5 – 17.5
HCT 65,2 % 40.0 – 52.0
MCV 91.2 fL 80.0 – 100.0
MCH 30.8 pg 26.0 – 34.0
MCHC 38.7 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 244 10ˆ3/uL 150-440
RDW-SD 45.3 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 12.2 % 11.6 – 14.6
PDW 9.2 fL 9.0 – 17.0
MPV 9,2 fL 19.0 – 13.0
P-LCR 18.6 % 13.0 – 43.0
PCT 0.22 % 0.15 – 0.50
NEUT # 5.74 10ˆ3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH # 2.52 10ˆ3/uL 1.00 – 3.70
MONO # 0.70 10ˆ3/uL 0.00 – 0.70
EOS# 0.00 10ˆ3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.03 10ˆ3/uL 0.00 – 0.10
NEUT% 65.4 % 50.0 – 70.0
LYMPH% 25.7 % 25.0 – 40.0
MONO% 6,7 % 2.0 – 8.0
EOS% 0.0 % 2.0 – 4.0
BASO% 0.4 % 0.0 – 1.0
NRBC# 5.0 10ˆ3/uL
NRBC% 0 %
IG# 0.04 10ˆ3/uL 0.00 – 7.00
IG% 0.4 % 0.0 – 72.0
NLR 2.3 < 3.13
 2. Pemeriksaan Gula Dara
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDP 150 mg/dL 70-100
2JPP 285 Mg/dL < 140

 Rontgen
Hasil Rontgen Thorax AP tanggal 26 Mei 2021:
- Paru tak tampak kelainan
- Besar jantung normal
o. Terapi Medik
Tanggal : 28 Mei 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD Nacl 20 tpm Terapi cairan (IV)
0,9% atau 60
cc/jam
2 Zinc 1x1 tab Meningkatkan (PO)
sistem imunitas
tubuh
3 Attapulgin 3x2 tab Mengobati diare (PO)

4 Novorapid 3x8 unit Menuruntakan kadar (SC)

gula darah
5 Lantus 1x10 unit Menuruntakan kadar (SC)
gula darah
6 Curcuma 3x1tab Membantu (PO)
memperbaiki nafsu
makan
7 Antasida 3x C1 Menetralkan kadar (PO)
lambung
8 Sukralfat 3xC1 Untuk tukak (PO)
lambung dan usus
9 Domperidone 3x10mg Meredakan mual dan (PO)
muntah
10 Mekobalamin 2x1amp Mengatasi (IV)
kekurangan vitamin
B12
11 Omeprazole 2x40mg Mengatasi gangguan (IV)
lambung
12 L-Bio 2 x 1 sch Melindungi sistem (PO)
pencernaan
13 Cefixime 2x 1gram Antibiotik (IV)
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :Tn.W No RM : 06.87.41
Umur /JK : 53th. Laki-laki Dx Medis : DM Type II
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1 28 Mei DS : Defisiensi Insuline Ketidakseimbangan

2021 Pasien mengeluh diare sejak Nutrisi Kurang
2 minggu yang lalu, mual dan Dari Kebutuhan
muntah setiap kali makan, Glukagon Tubuh
serta merasa lemas. Pasien
juga mengalami penurunan
nafsu makan sejak 1 minggu Ketogenisi
yang lalu dan penurunan
berat badan sejak 1 bulan
yang lalu. Penurunan pH

DO :
KU lemah, kesadaran
Mual- Muntah
compos mentis, GCS
E4V5M6, pasien tampak
lemas dan pucat, muntah (+)
setiap kali makan, isi
muntahan makanan yang
dimakan, mukosa bibir
tampak kering, tugor kulit
kering, pagi ini sudah BAB 2
kali. , pasien makan hanya ¼
porsi makanan. TD 97/70

mmHg, N 65 x/menit, RR 18
 x
/menit, S 36.10C, SpO2 99%,
BB sebelum sakit 60 Kg, BB
saat ini 50 Kg, IMT 18,3
(BB ideal).

2 Minggu, DS : Penurunan pemakaian Kekurangan

28 Mei Pasien mengeluh lemas sejak glukosa oleh sel volume cairan
2021 3 hari yang lalu serta
mengalami penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang Hiperglikemia
lalu.

Glycosuria

DO :
KU lemah, kesadaran
Osmotik Diuresis
compos mentis, GCS
E4V5M6, pasien tampak
lemas dan pucat, mukosa
bibir tampak kering, tugor
kulit kering, TD 97/70
mmHg,
N 65 x/menit, RR 18 x/menit, S
36.10C, SpO2 99%, BB
sebelum sakit 60 Kg, BB
saat ini 50 Kg, IMT 18,3
(BB ideal).

3 Minggu, DS : Pasien mengatakan Defisiensi insuline Risiko

28 Mei sudah memiliki riwayat ketidakstabilan
2021 penyakit DM sejak 2 tahun glukosa darah
yang lalu pasien mengatakan Penurunan pemakaian
jarang meminum obat gula glukosa oleh sel
darah
 DO : Hiperglikemia
KU lemah, kesadaran compos
mentis, GCS E4V5M6, pasien
tampak lemas dan pucat,
GPD : 150 mg/dl, 2jPP : 285
mg/dl

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Tgl

Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Muncul Teratasi

1 28 Mei Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 31 Mei

2021 tubuh berhubungan dengan asupan diet kurang 2021
ditandai dengan pasien mengeluh diare, mual dan
muntah setiap kali makan, penurunan nafsu makan
sejak 1 minggu yang lalu dan penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tampak
lemah, mukosa bibir tampak kering, tugor kulit
kering, TD 97/70
mmHg, N 65 x/menit, RR 18 x/menit, S
36.10C, SpO2 99%, BB sebelum sakit 60 Kg, BB
saat ini 50 Kg, IMT 18,3 (BB ideal).

2 28 Mei Kekurangan volume cairan berhubungan dengan 31 Mei

2021 asupan cairan kurang ditandai dengan pasien 2021
mengeluh lemas sejak 3 hari yang lalu serta
mengalami penurunan berat badan sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien tampak lemah dan pucat, mukosa
bibir tampak kering, tugor kulit kering, TD 97/70

mmHg, N 65 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C, SpO2

99%, BB sebelum sakit 60 Kg, BB saat ini 50 Kg,
IMT 18,3 (BB ideal).

3 28 Mei Risiko ketidakstabilan glukosa darah ditandai -

2021 dengan pasien mengatakan sudah memiliki riwayat
penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu pasien
mengatakan jarang meminum obat gula darah.
Pasien lemas dan pucat, GPD : 150 mg/dl, 2jPP :
285 mg/dl
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana
Tanggal Dx Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Jumat, 28 1 Setelah diberikan asuhan Manajemen Nutrisi
Mei 2021 keperawatan selama 3 x 24 jam
1. Mengetahui kebutuhan gizi pasien
diharapkan ketidakseimbangan 1. Kaji status gizi dan kemampuan untuk
2. Memprogramkan diet pasien supaya sesuai
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh memenuhi kebutuhan gizi
kriteria hasil : 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet dengan kemampuan pasien
Status Nutrisi yang telah diprogramkan
3. Mengetahui adanya alergi terhadap makan
a) Asupan gizi dipertahakan 3. Indentifikasi adanya alergi terhadap
tertentu
pada (2) banyak makan
menyimpang dari rentang 4. Timbang berat badan setiap seminggu 4. Mengetahui perubahan kondisi BB pasien
normal ditingkatkan ke (5) sekali.
5. Mengetahui pola makan pasien
tidak menyimpang dari
5. Indentifikasi perubahan pola makan 6. Mengetahui jumlah kalori dan jenis gizi
rentang normal
b) Asupan makan 6. Tentukan jumlah kalori dan jenis gizi perhari
dipertahakan pada (2) 7. Mengetahui kalori dan asupan makan
banyak menyimpang dari 7. Monitoring kalori dan asupan makan
pasien pasien perhari sesuai kebutuhan pasien
rentang normal ditingkatkan
 ke (5) tidak menyimpang 8. Atur diet yang diperlukan dengan 8. Menambahkan vitamin dan suplemen untuk
dari rentang normal menambahkan vitamin dan suplemen
menambahkan nafsu makan pasien
c) Asupan cairan dipertahakan
pada (2) banyak
menyimpang dari rentang
normal ditingkatkan ke (5)
tidak menyimpang dari
rentang normal

Jumat, 28 2 Setelah diberikan asuhan Manajemen Cairan

Mei 2021 keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan kekurangan volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil :
Keseimbangan Cairan
a) Tekanan darah
pertahankan pada (3) cukup
terganggu ditingkatkan ke (5)
tidak terganggu
b) Tugor kulit di pertahankan
pada (3) cukup terganggu
ditingkatkan ke (5) tidak
terganggu
1. Monitor status hidrasi.
1. Mengetahui status hidrasi pasien
2. Pertahankan cairan intake dan
2. Memonitoring cairan masuk dan cairan
output yang akurat. keluar pasien
di
3. Memantau perubahan berat badan pasien
3. Timbang berat badan setiap hari
4. Mengetahui adanya perubahan tanda vital
dan pantau kecendrungannya.
akibat penurunan jumlah cairan tubuh.
4. Monitor TTV Agar cairan di dalam tubuh terpenuhi
sesuai kebutuhan.
5. Berikan terapi IV sesuai program
5. Menjaga keseimbangan cairan pasien.
6. Untuk memberikan hidrasi cairan tubuh
 c) Berat badan stabil di 6. Dorong masukan oral secara parenteral.
pertahankan (3) cukup 7. Memberikan hidrasi cairan tubuh secara
7. Tawarkan snack ( jus buah, buah
terganggu ditingkatkan ke (4) parenteral.
segar).
sedikit terganggu 8. Memastikan cairan yang diberikan masuk
d) Kelembaban membran 8. Berikan cairan sesuai dengan sesuai kebutuhan klien.
mukosa di pertahankan pada
kebutuhan
(3) cukup terganggu
ditingkatkan ke (5) tidak
terganggu

Jumat, 28 Mei 3 Setelah diberikan asuhan Manajemen Hiperglikemi 1. Memantau jika terjadi perubahan glukosa
2021
keperawatan selama 3 x 24 jam darah yang signifikan
1. Pantau kadar glukosa dara
diharapkan risiko ketidakstabilan 2. Mengetahui adanya perubahan tanda gejala
glukosa darah teratasi dengan 2. Pantau tanda- tanda dan gejala dari diabetes melitus
kriteria hasil : hiperglikemia : Poliuria, Polydipsia, 3. Mengetahui ada perubahan kondisi pada

Kadar Glukosa Darah Polifagia, lemas dan lesu pasien

a) Glukosa darah 4. Mengindari terjadinya hiperglikemi

3. Memantau tanda- tanda vital
dipertahankan pada (2)
deviasi yang cukup besar 4. Mengelola insulin seperti yang di 5. Mengetahui kadar glukosa pasien sehingga

dari kisaran normal dapat di kontrol

tentukan
ditingkatkan ke (4) 6. Untuk mengetahui kadar glukosa pada pasien
5. Dorong pemamtauan diri kadar
 devisiasi ringan sedang dari glukosa darah. diabetes melitus
kisaran normal 7. Untuk pasien dan keluargai mengetahui
6. Bantu pasien untuk menafsirkan kadar
b) Urine glukosa tentang penyakit, faktor penyebab DM, cara
glukosa darah.
dipertahankan pada (2) pemberian obat dan pola diet yang tepat
deviasi yang cukup besar
7. Memberikan pendidikan kesehatan
dari kisaran normal
tentang perawatan DM di rumah.
ditingkatkan ke (4)
devisiasi ringan sedang dari
kisaran normal

V. IMPLEMENTASI
 Hari/ No. Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal
Jumat, 28 1, 2, 3 07.30 Mengidentifikasi keluhan, status DS : Pasien mengeluh diare sejak 2 minggu yang lalu,
Mei 2021 gizi dan status hidrasi pasien dan mual dan muntah setiap kali makan, serta merasa
mengukur tanda-tanda vital lemas. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan sejak 1 minggu yang lalu dan penurunan berat
badan sejak 1 bulan yang lalu.

DO : Pasien tampak lemas dan pucat, muntah (+)

setiap kali makan, isi muntahan makanan yang
dimakan, mukosa bibir tampak kering, tugor kulit
kering, pagi ini sudah BAB 2 kali. , pasien makan
hanya ¼ porsi makanan, minum 100cc TD 97/70

mmHg, N 65 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C, SpO2

99%, BB sebelum sakit 60 Kg, BB saat ini 50 Kg,
IMT 18,3 (BB ideal).
Jumat, 28 1,2 08.00 Mengobservasi intake dan output DS : Pasien mengatakan makan ¼ porsi kemudian
Mei 2021 pasien. minum 100cc air, muntah 1 x, BAB 2x dan BAK 1 x
sejak tadi pagi

DO : Ku lemas, pasien tampak pucat, mukosa bibir

kering dan tugor kulit kering. BAB cair berwarna
 kekuningan
1,2 08.20 Mengkaji adanya alergi, makanan DS : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
yang ingin dimakan pasien, dan dan saat ini ia tidak ingin makan apapun. Pasien
apa saja yang tidak dimuntahkan mengatakan ia tidak muntah hanya saat minum air.
pasien. DO : Pasien tampak lemas dan pucat, dan muntah
sesaat setelah makan.
3 08.30 Mengukur kadar glukosa darah DS : pasien mengatakan sudah memiliki riwayat DM
pasien sejak 2 tahun yang lalu dan jarang meminum obat
gula darah
DO : Pasien lemas dan pucat, GPD : 150 mg/dl,
2jPP : 285 mg/dl
1 09.00 Menganjurkan pasien untuk DS : Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan.
makan dalam porsi sedikit namun DO : Pasien kooperatif saat diberikan penjelasan.
sering dan dalam keadaan hangat.
1, 2, 3 09.30 Memberikan posisi nyaman (semi DS : Pasien mengatakan lemas dan mual, muntah
fowler) dan delegatif dalam DO : Pasien tampak lemas, terapi obat sudah
pemberian terapi : diberikan (per oral dan per SC, IV), reaksi alergi (-).
- Antasida CI

- Sukralfat CI

- Attapulgin 2 tablet
 - Novorapid 8 unit

- L-Bio 1 sch

- Mekobalamin 1 ampul

- Omeprazole 40 mg
1 10.00 Melakukan kolaborasi dengan DO : -
petugas gizi tentang jumlah DS : Pasien tampak kooperati dan mengikuti intruksi
kalori dan asupan diet pasien dari petugas gizi
1,2 11.00 Menawarkan ke keluarga pasien DS : Pasien mengatakan mau mencoba meminum jus
untuk membawakan jus atau buah buah perlahan-lahan
pasien DO : Pasien kooperatif dan mengerti teknik yang
diajarkan dengan cepat.
1, 2 11.30 Memberikan posisi nyaman (semi DS : Pasien mengatakan dari pagi BAB 2x cair, lemas
fowler) dan delegatif pemberian dan mual muntah.
terapi obat : DO : Pasien tampak lemas, terapi obat sudah
- Curcuma 1 tablet diberikan (per oral dan per IV), reaksi alergi
- Domperidone 10 mg (-).
- Zinc 1tablet
- Cefixime 1 gram
 3 12,00 Memantau tanda-tanda DS : Pasien mengatakan sering kencing dan lemas
hiperglikemi DO : Pasien tampak lemas, pucat mukosa bibir
kering dan tugor kulit kering
1, 2, 3 13.00 Mengukur tanda-tanda vital DS : Pasien mengeluh lemas, mual dan muntah 1 kali
pasien.
sejak pagi.
DO : KU lemah, pasien terpasang IVFD NaCl 0.9%
20 tpm, pasien tampak lemas dan pucat, mukosa bibir
kering, tugor kulit kering TD 105/90 mmHg, N 70 x/menit,
RR 18 x/menit, S 36.40C, SpO2 97%.
Sabtu, 29 1, 2, 3 14.00 Mengidentifikasi keluhan, dan DS : Pasien mengatakan masih mengeluh lemas mual-
Mei 2021
mengukur tanda-tanda vital mual, muntah kemarin 2x setelah makan. Pasien juga
mengatakan kemarin BAB 3x dan BAB sudah mulai
tidak cair lagi kemudian makan sudah mampu
menghabiskan 1/5 porsi makan siang pasien dan
minum 200 cc

DO : Pasien tampak lemas dan pucat, mual (+)

muntah (+) mukosa bibir tampak kering, tugor kulit
kering, pasien makan hanya 1/5 porsi makanan,
minum 200cc TD 120/80
mmHg, N 70 x/menit, RR 18
x
/menit, S 36.10C, SpO2 99%,
1,2 14.30 Mengobservasi intake dan output DS : Pasien mengatakan makan 1/5 porsi kemudian
pasien. minum 200cc air, muntah 2 x dari kemarin, BAB 3x
dan BAK 1 x sejak tadi pagi

DO : Ku lemas, pasien tampak pucat, mukosa bibir

kering dan tugor kulit kering. BAB sudah tidak cair
dan berwarna kekuningan
3 15.00 Mengukur kadar glukosa darah DS : -
pasien DO : Pasien lemas, GPD : 140 mg/dl, 2jPP : 235
mg/dl dan GDS : 200 mg/dl
1 15.30 Menganjurkan pasien untuk DS : Pasien mengatakan sudah mulai mau makan
makan dalam porsi sedikit namun secara perhalan - halan.
sering dan dalam keadaan hangat. DO : Pasien kooperatif saat diberikan penjelasan.
3 17.00 Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan mulai paham dengan
kesehatan tentang perawatan penyakit nya saat ini
diabetes melitus di rumah DO: Pasien tampak antusias dan kooperatif saat
seperti : pemerian edukasi dari perawat
- Apa itu penyakit diabetes
melitus
- Tanda dan gejala
hiperglikemi
- Komplikasi pada penyakit
 diabetes militus
- Terapai yang akan diberikan
ke pasie
- Mengatur pola diet pasien
serta hidup sehat
3 18.00 Memberikan pendidikan kesehatan DS : Pasien mengtakan nanti jika sudah pulang akan
tentang : lebih sering mengecek gula darah pasien di rumah
- Penting pemantau gula DO : Pasien tampak kooperatif dan antusias saat di
darah di rumah berikan edukasi kesehatan.
- Dan rentang normal dari
nilai gula darah
( GDP : 70-100 mg/dl)
(2JPP : < 140 mg/dl)
( GDS :<140 mg/dl
3 18.15 Memantau tanda-tanda DS : Pasien mengatakan sering kencing dan lemas
hiperglikemi DO : Pasien tampak lemas, pucat mukosa bibir mulai
lembab dan tugor kulit tidak kering lagi
1, 2, 3 18.30 Melakukan delegatif pemberian DS : Pasien mengatakan lemas mual –mual ,tidak ada
terapi obat : muntah setelah makan
- Curcuma 1 tablet DO : Pasien tampak lemas, terapi obat sudah
- Domperidone 10 mg diberikan (per oral dan pe IV, SC), reaksi alergi
 - Zinc 1tablet (-).
- Antasida CI
- Sukralfat CI
- Novorapid 8 unit
- Mekobalamin 1amp
- Omeprazol 40 mg
- L-Bio 1 sch

1, 2, 3 19.00 Mengkaji ulang keluhan, DS : Pasien mengatakan lemas, mual (+) muntah (-)
mengukur tandatanda vital pasien,
BAB 1 kali dan sudah tidak ciar lagi, nafsu makan
dan tanda –tanda hidrasi
membaik,pasien mampu menghabisan 1/5 porsi
makanan, munim 200 cc air.
DO : KU lemah, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, pasien terpasang IVFD NaCl 0.9% 20 tpm,
pasien tampak lemas dan tampak mampu
menghabiskan 1/5 porsi dari pemberian
makan,minum 200 cc mual (+) muntah (-) BAB 1
kali dan sudah tidak cair lagi, mukosa bibir lembab
dan tugor kulit tidak kering lagi, TD 120/80
mmHg, N
88 x/menit, RR 20 x/menit, S 360C, SpO2 97%.
Minggu, 30 1, 2, 3 20.00 Melakukan pengkajian keluhan DS : Pasien mengatakan sedik lemas, mual(-) muntah
Mei 2021 pasien saat ini dan mengukur
(-) nafsu makan membaik pasien sudah mampu
tanda tanda vital pasien
menghabiskan 1 porsi makan yang berikan, minum
dari tadi pagi sampai malam ini 1000 cc dan pasien
BAB tidak cair lagi

DO : Wajah pasien tampak lebih segar, mual (-)

muntah (-) mukosa bibir lembab , tugor kulit elatis
dan tidak kering, pasien mampu menghabiskan 1
porsi makanan, minum 1000cc perhari TD 120/80
mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C, SpO2 99%,
1,2 20.30 Mengobservasi intake dan output DS : Pasien mengatakan makan 1 porsi kemudian
pasien
minum 1000cc air dari tadi pagi , muntah (-) BAB 1x
dan sudah tidak cair dan BAK 3 x sejak tadi pagi

DO : Wajah pasien tampak lebih segar muntah (-)

mukosa bibir lembab dan tugor kulit tidak kering.
BAB sudah tidak cair dengan konsistensi lembek
dan berwarna kekuningan
3 21.00 Memonitoring kadar gula darah DS : -.
pasien DO : Pasien kooperatif hasil GDS : 200mg/dl
1, 2,3 22.00 Melakukan delegatif pemberian DS : Pasien mengatakan sedikit lemas mual(-),
terapi obat : muntah (-)
- Curcuma 1 tablet DO : Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, terapi
obat sudah diberikan (per oral dan per IV ), reaksi
- Domperidone 10 mg
alergi (-).
- Lantus 10 unit
- Zinc 1 tablet
- Curcuma 1 tablet
- Mekobalamin 1 amp
1 22.30 Menganjurkan pasien
untuk DS : Pasien mengatakan akan mematuhi diet yang di
berikan oleh rumah sakit
mematuhi diet yang telah di
DO : Pasien kooperatif saat di berikan edukasi
programkan
1, 2 ,3 24.00 Mengukur tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi mual
pasien.
(-) muntah (-) nafsu makan membaik pasien sudah
mampu menghabiskan 1 porsi makan yang berikan,
minum dari tadi pagi sampai malam ini 1100 cc dan
pasien BAB tidak cair lagi

DO : Pasien tampak terpasang infus Nacl 0,9% 20tpm

Wajah pasien tampak lebih segar, mual (-) muntah (-)
mukosa bibir lembab , tugor kulit elatis dan tidak
kering, pasien mampu menghabiskan 1 porsi
 makanan, minum 1100cc perhari TD 115/80
mmHg, N
78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C, SpO2 99%,
Senin, 31 1, 2, 3 06.00 Melakukan delegatif pemberian DS : Pasien mengatakan lemas (-) mual (-),
Mei 2021
terapi obat : muntah(-),
- Antasida CI DO : Pasien tampak lebih segar, terapi obat sudah
- Sukralfat CI diberikan (per oral, dan per IV), reaksi alergi (-).
- L-Bio 1sch
- Zinc 1 tablet
- Mekobalamin 1 ampul
- Omeprazole 40 mg
- Curcuma 1 tablet
3 06.30 Memantau kadar gula darah DS : -
pasien DO: Pasien kooperatif hasil GDP : 120 mg/dl
3 06.40 Memberikan pendidikan DS : Pasien mengatakan mulai paham dengan
kesehatan tentang perawatan penyakit nya saat ini
diabetes melitus di rumah DO: Pasien tampak antusias dan kooperatif saat
seperti : pemerian edukasi dari perawat
- Apa itu penyakit diabetes
melitus
- Tanda dan gejala
hiperglikemi
- Komplikasi pada penyakit
 diabetes militus
- Terapai yang akan diberikan
ke pasie
- Mengatur pola diet pasien
serta hidup sehat
3 07.10 Memberikan pendidikan kesehatan DS : Pasien mengtakan nanti jika sudah pulang akan
tentang : lebih sering mengecek gula darah pasien di rumah
- Penting pemantau gula DO : Pasien tampak kooperatif dan antusias saat di
darah di rumah berikan edukasi kesehatan.
- Dan rentang normal dari
nilai gula darah
( GDP : 70-100 mg/dl)
(2JPP : < 140 mg/dl)
( GDS :<140 mg/dl
1,2,3 08.30 Mengukur tanda-tanda vital DS : Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi mual
pasien. (-) muntah (-) nafsu makan membaik pasien sudah
mampu menghabiskan 1 porsi makanan pagi yang
berikan, minum dari tadi pagi ini 200 cc dan pasien
BAB tidak cair lagi

DO : Pasien tampak terpasang infus Nacl 0,9%

20tpm Wajah pasien tampak lebih segar, mual (-)
muntah (-) mukosa bibir lembab , tugor kulit elatis
dan tidak kering, pasien mampu menghabiskan 1
porsi makanan, minum 200cc perhari TD 115/80

mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C, SpO2

99%,2JPP : 200mg/dl
VI. EVALUASI

No. Jam Evaluasi Paraf

Hari/ No.
Tanggal Dx
1. Senin, 31 1 09.00 S:
Mei 2021 Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
mual (-) muntah (-) nafsu makan membaik
pasien sudah mampu menghabiskan 1 porsi
makanan pagi yang berikan, minum dari tadi
pagi ini 200 cc dan pasien BAB tidak cair
lagi
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, Wajah pasien tampak lebih segar,
mual (-) muntah (-) mukosa bibir lembab ,
tugor kulit elatis dan tidak kering, pasien
mampu menghabiskan 1 porsi makanan,
minum 200cc perhari BB saat ini 50 Kg, TB
165 cm IMT 18,3 (BB ideal). TD 115/80

mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C,

SpO2 99%,

A : Tujuan tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien.

2. Senin, 31 2 09.00 S:
Mei 2021
Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
mual (-) muntah (-) nafsu makan membaik
pasien sudah mampu menghabiskan 1 porsi
makanan pagi yang berikan, minum dari tadi
pagi ini 200 cc.
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, Wajah pasien tampak lebih segar,
mual (-) muntah (-) mukosa bibir lembab ,
 tugor kulit elatis dan tidak kering, TD 115/80

mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C,

SpO2 99%,

A : Tujuan Tercapai.

P : Pertahankan kondisi pasien.

3. Senin, 31 3 09.00 S :
Mei 2021 Pasien mengatakan sudah tidak lemas lagi
mual (-) muntah (-) nafsu makan membaik
pasien sudah mampu menghabiskan 1 porsi
makanan pagi yang berikan, minum dari tadi
pagi ini 200 cc.
O:
KU sedang, kesadaran compos mentis, GCS
E4V5M6, Wajah pasien tampak lebih segar,
mual (-) muntah (-) mukosa bibir lembab ,
tugor kulit elatis dan tidak kering, TD 115/80

mmHg, N 78 x/menit, RR 18 x/menit, S 36.10C,

SpO2 99%, GDP :120 mg/dl 2JPP : 200mg/dl

A : Tujuan Tercapai Sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.
1. Pantau kadar glukosa dara

2. Pantau tanda- tanda dan gejala

hiperglikemia

3. Memantau tanda- tanda vital

4. Mengelola insulin seperti yang di

tentukan

5. Dorong pemamtauan diri kadar

glukosa darah.

6. Bantu pasien untuk menafsirkan kadar

glukosa darah.

7. Memberikan pendidikan kesehatan

tentang perawatan DM di rumah.