ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN ec CKS SAH
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 10-13 OKTOBER 2020

OLEH:
KELOMPOK 4/A12-A

I Gusti Agung Diana Ratri Astuti 18.321.2832

I Made Agung Surya Diyasa 18.321.2834

I Wayan Roki Darma Hendra 18.321.2838

Ni Luh Putu Widi Wulandari 18.321.2843

Ni Made Vina Widya Yanti 18.321.2849

Ni Putu Ari Adnyani 18.321.2852

Putu Diah Wulandari 18.321.2862

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIRA MEDIKA BALI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENURUNAN KESADARAN ec CKS SAH
DI RUANG ICU RSUD WANGAYA
TANGGAL 10-13 OKTOBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 21 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar Timur
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2020
No. Register : 415-93-60
Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran ec CKS SAH

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Hub. Dengan Pasien : Orangtua
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar Timur
 2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
Saat Ini: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat
diperjalanan pulang dari kampus. Pasien ditabrak oleh pengendara mobil yang melintas
berlawanan arah sehingga kepala pasien membentur aspal. Warga disekitar yang melihat
langsung menghubungi ambulan RS terdekat dan ambulan segera membawa pasien ke RS
agar segera mendapatkan pertolongan. Pasien langsung dibawa di UGD dan dilakukan
pemeriksaan TTV dan CT Scan

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Warga yang melihat kejadian langsung menghubungi ambulan untuk membawa pasien ke
rumah sakit terdekat

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami sakit lainnya, seperti DM,
Gastritis, Dll

2. Pernah dirawat
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit

3. Alergi
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien tidak mempunyai alergi terhadap suhu, makanan
dan minuman, ataupun obat-obatan

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Keluarga pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai kebiasan merokok, kopi,
alkohol ataupun yang lainnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan bahwa Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti Hipertensi, DM dan lainnya

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis: Penurunan Kesadaran EC, CKS SAH
Nama Obat Dosis Indikasi
Ringer fundin 20cc/jam Pengganti cairan extrasel yang
hilang
Profopol 50mg/jam Induksi anestesi
Midazolam 3mg/jam Induksi anestesi

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien memeriksakan diri ke puskesmas atau klinik
dokter diantar oleh keluarganya dan pasien rajin mengkonsumsi obat yang diberikan.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (± 1500-1600
cc). Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah.
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien terpasang NGT untuk membantu makan dan
minum. Produksi urine ±1000 cc/24jam

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
 Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa tidak memilki gangguan pada pola BAB-
nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan, konsistensinya
lembek, tidak adanya lender ataupun darah. Pasien juga menngatakan bahwa tidak
ada rasa nyeri saat BAB atau saat mengedan
 Saat sakit :
 Saat sakit keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilki gangguan
pada pola BAB-nya, pasien BAB 1 kali sehari yaitu dengan warna kekuningan,
konsistensinya lembek, tidak adanya lendir ataupun darah. Saat sakit keluarga
pasien juga mengatakan bahwa pasien dibantu total untuk BAB karena keadaan
yang tidak sadar
2) BAK
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK pasien normal, BAK
dibawah 10 kali dalam sehari dengan jumlah urine ±1500cc/hari, urine berwarna
kuning pucat
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien terpasang kateter dengan
jumlah ±1000cc/hari berwarna kuning pekat
 Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
 Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
]: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien melakukan aktivitas seperti
biasa, contohnya pergi kuliah ke kampus
 Saat sakit
Keluarga Pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
sebagaimana mestinya

 Pola kognitif dan Persepsi

Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengetahui keadaan pasien saat ini dan
mengetahui penyebab keadaan pasien saat ini

 Pola Persepsi-Konsep diri

 Citra tubuh : keluarga pasien mengatakan meskipun dirawat dirumah sakit tidak
membuat pasien mengalami masalah, baik dalam keadaanya atau bentuk dan ukuran
tubuhnya. Pasien tampak selalu rapi mengenakan baju kaos dan celana panjang
 Ideal diri : keluarga pasien mengatakan ingin melihat pasien segera sembuh dan ingin
melihat pasien berkuliah lagi
 Harga diri : keluarga pasien mengatakan mereka percaya bahwa pasien akan sembuh
dan segera melakukan aktivitas sehari-hari
 Peran : keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kegiatan
sebagaimana mestinya
 Identitas : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien seorang mahasiswa, anak dan
kakak bagi adik-adiknya

 Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakn bahwa sebelum sakit pasien tidur 8 jam dengan tidak adanya
gangguan tidur. Biasanya pasien tidur dari jam 22.00-05.00 dengan perasaan tenang
setelah bangun pagi
 Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakna bahwa saat sakit pasien dalam keadaan tidak sadar karena
pengaruh obat

 Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dengan
keluarga maupun masyarakat disekitar
 Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
 Keluarga Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien tidak mengalami
masalah pada organ reproduksinya. Pasien merupakan anak pertama dari 2
bersaudara. Pasien berjenis kelamin laki-laki
 Saat sakit :
 Keluarga Pasien mengatakna bahwa pasien dipasang alat bantu untuk kencing
karena pasien dalam keadaan tidak sadar

 Pola Toleransi Stress-Koping

Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien sering curhat kepada ibunya atau
ayahnya saat mengalami masalah
 Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu dan keluarga pasien mendoakan pasien agar cepat sembuh

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Penurunan Kesadaran
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 1 Psikomotor: 2 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 92x/menit, Suhu = 36,5oC , TD =120/80 mmHg, RR =
14x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala
I : Bentuk kepala tidak simetris,rambut berwarna hitam
P : adanya nyeri tekan
 Mata
I: mata tertutup, pupil isokor, konjungtiva anemis
 P: adanya nyeri tekan
 Telinga
I: Bentuknya simetris , adanya lesi
P: Tidak ada nyeri tekan
 Hidung
I: hidung simetris , persebaran silia merata, terpasang ETT no7,5 connect
ventilator dengan settingan: SIMV, terdapat secret berwarna kuning
P: adanya nyeri tekan
 Mulut
I: mukosa bibir lembab ,terdapat lesi
P: adanya nyeri tekan
 Leher
I: bentuk simetris , tidak adalesi
P: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

b. Dada :
 Paru
 Inspeksi: Terdapat retaksi dinding dada
 Palpasi: Pengembangan paru kiri dan kanan sama
 Perkusi: Normal (sonor)
 Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler

 Jantung
 Inspeksi: Bentuk kedua dada simetris, terpasangnya CVC di subclavia
dextra connect to ringer fudin drip 20cc/jam
 Palpasi: Ictus kordis teraba 2cm dari mid clavicula sinistra
 Perkusi: Dallnes
 Auskultasi: suara S1 dan S2 tunggal reguler
c. Payudara dan ketiak :
- Payudara
 Inspeksi: Payudara simetris kanan dan kiri, warna aroela pink kecoklatan
 Palpasi: Tidak ada benjolan
- Ketiak
 Inspeksi: ketiak bersih dan terdapat bulu halus
 Palpasi: Tidak ada benjolan

a. abdomen :
 Inspeksi: Perut datar tidak ada asites, tidak adanya lesi, tidak ada edema
 Auskultasi: terdengan suara bising usus 15x/menit
 Perkusi: terdengar suara timpani
 Palpasi: tidak adanya benjolan

b. Genetalia :
Pasien terpasang kateter dengan produksi urine ±1000cc/hari

c. Integumen :
  Inspeksi: kulit berwarna sawo matang, persebaran rambut merata
 Palpasi: tidak adanya benjolan, CRT < 3 detik
d. Ekstremitas :
 Atas
 Inspeksi: kedua tangan simetris, persebaran rambut merata, terpasang infus
RL 20 tpm pada tangan kanan
 Palpasi: turgor kulit elastis, tidak adanya benjolan, kekuatan otot belum
dapat dikaji
 Bawah
 Inspeksi: kedua kaki simetris, pasien terpasang gips sepanjang tibia dextra
dengan bone window di tibia medial anterior, terlihat terpasang ttraksi
skeletal dengan bebas 10 kg
 Palpasi: tidak adanya benjolan

e. Neurologis :
 Status mental da emosi :
Bekum dapat dikaji
 Pengkajian saraf kranial :
Pasien dapat merespon saat kita berbicara dengan menggerakkan jarinya
 Pemeriksaan refleks :
Belum dapat dikaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Na: 125
K: 3,3
Cl: 96
Lactate: 0
Kesadaran pasien tidak dapat dikaji karena pasien dalam pengaruh obat (propofol
50mg/jam, midazolan 3mg/jam), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya direct dan
indirect +/+, refleks fisiologis +2/+2, tidak ada battle sign dan fraktur cervical
2. Pemeriksaan radiologi
Hasil CT Scan:

Kesan SAH di fissure sylvii kanan dengan densitas dan luas yang relatif stqa, edema
hemisfer cerebri kanan terutama di lobus frontotemporal kanan, kesan sedikit bertambah,
tidak ada riwayat DM

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

GDS : 132 mg/dl

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
 (Sesuai dengan patofisiologi)

DS: - Ekstra kranial Gangguan Mobilitas Fisik

DO: Pasien mengalami

penurunan kesadaran dengan
pengaruh obat dan terpasang Ekstra kranial
gips sepanjang tibia dextra

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot

dan vaskuler

Pendarahan

Perubahan sirkulasi CSS

Peningkatan TIK

Gilus medialis lobus temporalis tergeser

Herniasi unkus

Mesenfalon tertekan

Gangguan kesadaran

Imobilitas

Gangguan Mobilitas Fisik

DS:- Intra kranial Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
DO: Pasien tampak terpasang
ETT no 7,5 dengan settingan
SIMV Jaringan otak rusak (kontusio laserasi)
 TTV: Oedema Serebral

TD: 120-140/80-90 mmHg

RR: 14x/menit Kejang

S: 36,5 ℃

N: 92x/menit Bersihan jalan nafas

Terdapat secret dengan produksi

berwarna kuning, kental dan
banyak Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKA TERATASI
N

1 10 Oktober Gangguan mobilitas fisik b.b kerusakan integritas struktur

2020 tulang d.d terpasangnya gips disepanjang tibia dextra

10 Oktober Bersihan jalan nafas tidak efektif b.b secret yang tertahan d.d
2 2020 terdapat secret berawarna kuning, kental dan banyak

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Mingg 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui
u, 11 keperawatan selama 3x24 keadaan umum pasien
oktober jam diharapkan gangguan 2. Latih gerak aktif dan pasif 2. Meminimalkan
2020 mobilitas pasien dapat pada seluruh ekstremitas atropi otot,
membaik dengan kriteria 3. Konsultasikan dengan ahli meningkatkan
hasil: fisioterapi secara aktif, latihan
sirkulasi, membantu
resistif, dan ambulasi pasien
1. Tanda-tanda vital dalam mencegah
rentang normal kontraktur
2. Memperagakan 3. Program khusu dapat
penggunaan alat dikembangkan untuk
3. Meningkatkan bagian menemukan
tubuh yang terkena, kebutuhan yang
mendemonstrasikan berarti atau menjaga
perilaku yang kekurangan dalam
memungkinkan keseimbangan,
aktivitas koordinasi dan
kekuatan

Mingg 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui

u, 11 keperawatan selama 3x24 2. Posisika pasien untuk keadaan umum pasien
Oktobe jam diharapkan bersihan memaksimalkan ventilasi 2. Agar pertukaran
r 2020 jalan nafas pasien dapat 3. Keluarkan secret dengan nafas pasien lancer
teratasi dengan kriteria suction 3. Untuk
hasil: 4. Melakukan kolaborasi mengeluarkan secret
penentuan dosis oksigen yang tertahan
1. tanda-tanda vital dalam
rentang normal 4. Untuk memperlanjar
2. mampu jalan nafas pasien
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
nafas

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
 1. Memonitor tanda-tanda vital

Ds : -
Minggu, Do : TD: 120/80 mmHg
11Oktober
RR: 14x/menit
2020
2. Melatih gerak aktif dan pasif pada N: 92x/menit
09.00
seluruh ekstremitas S: 36,5 ℃

09.15 Ds : -
Do : pasien hanya dapat
merespon dengan
1.
menggerakkan jari tanganya

3. Mengkonsultasikan dengan ahli Ds : -

09.35
fisioterapi secara aktif, latihan resistif, Do : Kondisi pasien masih
dan ambulasi pasien belum stabil

Minggu, 11 2 1. Memonitor tanda-tanda DS:-

Oktober 2020 vital DO: TD: 120/80 mmHg
15.00 RR: 14x/menit
N: 92x/menit
S: 36,5℃
Pco2: 46,1 dan PO2: 46,8
2. Memposisikan pasien untuk
15.20 DS: -
memaksimalkan ventilasi
DO: Pasien terpasang ETT
dengan settingan SIM V
nampak masih terdapat secret
3. Mengeluarkan secret dengan
suction DS:-
DO: jalan nafas pasien tampak
15.30

lebih lancar

4. Melakukan kolaborasi DS: -

penentuan dosis oksigen DO: Pasien menggunakan

ventilator dengan dosis 40%

16.00

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Senin, 12 1. 1. Memonitor tanda-tanda vital Ds : -

Oktober 2020 Do : TD: 120/80 mmHg
09.00 RR: 14x/menit
N: 92x/menit
S: 36,5 ℃
09.15

Ds : Keluarga pasien
mengatakan kondisi pasien
2. Melatih gerak aktif dan pasif pada
masih seperti sebelumnya
seluruh ekstremitas
Do : pasien hanya dapat
merespon dengan
09.35 menggerakkan jari tanganya

Ds : -
3. Mengkonsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif, latihan resistif, Do : Kondisi pasien masih

dan ambulasi pasien belum stabil

Senin, 12
Oktober 2020
DS:-
15.00 DO: TD: 120/80 mmHg
1. Memonitor tanda-tanda
vital RR: 18x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5℃
15.20
Pco2: 46,1 dan PO2: 46,8
DS: -
2. Memposisikan pasien untuk
DO: Pasien terpasang ETT
memaksimalkan ventilasi
dengan settingan SIM V
2
nampak masih terdapat secret

15.30 DS:-
3. Mengeluarkan secret dengan
suction DO: jalan nafas pasien tampak
lebih lancar

4. Melakukan kolaborasi DS: -

penentuan dosis oksigen DO: Pasien menggunakan
ventilator dengan dosis 40%

16.00

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Selasa, 13 1. 1. Memonitor tanda-tanda vital Ds : -

Oktober 2020 Do : TD: 120/80 mmHg
09.00 RR: 14x/menit
N: 92x/menit
S: 36,5 ℃
09.15

Ds : Keluarga pasien
mengatakan kondisi pasien
2. Melatih gerak aktif dan pasif pada
 seluruh ekstremitas
masih belum sadar
Do : pasien hanya dapat
merespon dengan
menggerakkan jari tanganya

09.35 3. Mengkonsultasikan dengan ahli

fisioterapi secara aktif, latihan resistif,
Ds : -

dan ambulasi pasien Do : Kondisi pasien masih

belum stabil

DS:-
1. Memonitor tanda-tanda
Selasa, 13 DO: TD: 120/80 mmHg
vital
Oktober 2020 RR: 18x/menit

15.00 N: 80x/menit
S: 36,5℃
Pco2: 46,1 dan PO2: 46,8
2. Memposisikan pasien untuk DS: -
memaksimalkan ventilasi DO: Pasien terpasang ETT
dengan settingan SIM V
2
nampak masih terdapat secret
15.20
3. Mengeluarkan secret dengan
DS:-
suction
DO: jalan nafas pasien tampak

15.30 lebih lancar

DS: -
16.00 4. Melakukan kolaborasi
DO: Pasien menggunakan
penentuan dosis oksigen
ventilator dengan dosis 40%
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam

1 Selasa, 13 1 S: Keluarga pasien mengatakan

Oktober 2020 pasien jika diajak berkomunikasi
pasien sudah dapat merespon dengan
menggerakkan jarinya dan masih
belum sadar

O: TD: 120/80 mmHg

RR: 14x/menit
N: 80x/menit
S: 36 ℃

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

2 Selasa, 13 2 S: Keluarga pasien mengatakan

Oktober 2020 pasien jika diajak berkomunikasi
pasien sudah dapat merespon dengan
menggerakkan jarinya dan masih
belum sadar

O: Terdapat secret berwarna kuning

sudah berkung. Tampak masih
terpasang ETT dengan settingan
SIMV. Pco2: 45 dan pO2: 80
TD: 120/80 mmHg
RR: 18x/menit
N: 80x/menit
S: 36,5℃

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi