FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : Putu Diah Wulandari

NIM : 18.321.2862
Tempat Praktek :
Tanggal : Pengkajian : 20 Juli 2020 – 22 Juli 2020
Praktik : keperawatan anak

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
No Rekam Medis : 1880834
Tempat/ tanggal lahir : 19 Juni 2015
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Tn. G
Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Wiraswasta
Alamat/ no telp : Jln. Letda Made Putra Gg. IIIC No. 5 Denpasar
Diagnosa medis : Pneumonia

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sesak napas dari kemarin

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Pasien datang IRD tanggal 20 Juli 2020 pukul 10.00 WITA dengan mengeluh sesak nafas
sejak kemarin.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
 Lama persalinan : ibu pasien mengatakan lama persalinan ±2 jam
 Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
 Komplikasi persalinan : Tidak ada
 Terapi yang diberikan : ....................................................................................
....................................................................................
• Cara melahirkan : Pervaginam normal (√ )

Dengan vakum ekstraksi ( )

Operasi caesar ( )
Lainnya ......................................................................
 Tempat melahirkan : Rumah Sakit (√ )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
 Usaha nafas : Dengan bantuan (√ )
Tanpa bantuan ( )
 Kebutuhan resusitasi : Tidak ada
 Apgar skor : APGAR SCORE =10 (normal)
 Bayi langsung menangis : ya/ tidak
 Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................
 Obat-obatan yang diberikan setelah lahir Tidak ada
 Trauma lahir : Ada ( ) Tidak (√ )
 Narkosis : Ada ( ) Tidak (√ )
 Keluarnya urin/ BAB : Ada (√ ) Tidak ( )
 Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :..................................................
 .............................................................................................................................
c. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
d. Hospitalisasi : Tidak ada
e. Operasi : Tidak ada
f. Injuri/ kecelakaan : Tidak ada
g. Alergi : Tidak ada
h. Imunisasi : Lengkap
i. Pengobatan : Tidak ada

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Usia 1 Bulan : Bayi mampu mengangkat kepala
Usia 7 Bulan : Duduk tanpa bantuan
Usia 8 Bulan : Mulai merangkak
Usia 12 Bulan : Mulai melangkah

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)

a. Sosial.
Sebelum sakit : orang tua pasien mengatakan anaknya bisa berpakaian, makan/minum
dengan mandiri
Saat sakit : orang tua pasien mengatakan anaknya tidak bisa berpakaian, makan/minum
dibantu

b. Motorik halus
Saat sakit : saat dilakukan pemeriksaan DDST pasien mampu memilih garis yang lebih
panjang

c. Bahasa
Saat sakit : saat dilakukan pemeriksaan DDST pasien mampu menyebutkan 4 warna dan
pasien mampu menyebutkan 3 kata sifat
 d. Motorik kasar
Saat sakit : pasien tidak mampu berdiri dengan 1 kaki selama 4 detik dan melompat 1 kaki
karena keadan pasien lemah

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Orang tua
b. Pembawaan secara umum : Baik
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
d. Hubungan dengan teman sebaya : Baik

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
Kemampuan ekonomi keluarga cukup

b. Lingkungan rumah :
Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumah cukup bersih

c. keluarga Penyakit keluarga :

keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan kesehatan memang pentingdan jika ada
salah satu anggota keluarganya termasuk anaknya sakit maka langsung dibawa ke dokter
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan keluarga belum mengerti
tentang asma dan bagaimana penanganan dirumah jika pasien tiba tiba kambuh.
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan 2x sehari dengan
komposisi nasi, daging, sayur, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien biasa
minum ±8 gelas per hari , 1000cc
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan 2x sehari yang telah disediakan
rumah sakit. Keluarga pasien mengatakan pasien biasa minum ± 4 gelas perhari
c. Aktifitas
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien bisa beraktivitas secara mandiri
seperti bermain
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak terlalu bisa melakukan aktivitas
secara mandiri

d. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam 8 jam dan terbiasa tidur
siang
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam 8 jam dan terbiasa tidur siang

e. Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari, dengan
konsistensi: lembek, bau khas feses, warna feses kuning, tidak terdapat darah maupun
lendir. BAK 3 kali sehari, volume cairan : 150cc, warna urine kuning, bau khas urine
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari, dengan konsistensi:
lembek, bau khas feses, warna feses kuning, tidak terdapat darah maupun lendir. BAK 2
kali sehari, volume cairan : 100cc, warna urine kuning, bau khas urine

f. Pola hubungan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mampu berkomunikasi dengan kata-
kata sederhana. Hubungan pasien dengan orang tua dan keluarga sangat baik
Saat sakit : pasien lebih nyaman ditemani oleh ibunya

g. Koping
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dengan
lingkungannya, menangis apabila ibunya pergi, menangsi jika meminta sesuatu tidak
diberikan
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien hanya tiduran dan apabila pasien
kesakitan akan menangis

h. Kognitif dan persepsi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mampu melihat dengan normal dan
bisa mendengarkan dengan jelas, menengok apabila dipanggil, pasien tidak bermasalah
dalam pengecapan, pasien bisa mengecap makan dengan baik
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mampu melihat dengan normal dan bisa
mendengarkan dengan jelas, pasien tidak bermasalah dalam pengecapan, pasien bisa
mengecap makan dengan baik

i. Konsep diri
Keluarga pasien mengatakan sangat khawatid dan cemas, terutama saat sesak nafas
anaknya muncul

j. Seksual
Tidak terkaji

k. Nilai
Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa sembahyang

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : Komposmetis
TD : ...........mmHg Nadi : 90x/menit RR : 45.x/menit
BB : 15 kg TB : 110 cm Suhu badan : 37o C
LLA : 17 cm LK : 50 cm LP : .......... cm
b. Kulit
I : Tidak ada odem, warna kulit pucat, dan tidak ada lesi
P : akrall teraba hangat, turgor kulit elastis
c. Kepala
I : Kepala pasien tidak ada ketombe, rambut berwarna hitam, persebaran rambut merata
dan tidak ada lesi
P : Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan

d. Mata
I : konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pergerakan bola mata normal
P : Tidak ada nyeri tekan

e. Telinga
I : Telinga tampak simetris, tidak terdapat kotoran, tidak memakai alat bantu dengar,
tidak ada luka
P : tidak ada nyeri tekan pada telinga

f. Hidung
I : Tidak ada sekret, hidung simetris, tulang hidung sejajar dan tidak ada pendarahan pada
hidung, Pernafasan cuping hidung
P : tidak ada nyeri tekan pada hidung

g. Mulut
I : bibir simetris, mulut bersih, tidak ada pembengkakan pada gusi bibir tampak kering
dan pucat

h. Leher
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe dan tidak ada
pembesaran vena jugularis

i. Dada
Paru-paru
I : pergerakan dada cepat, terdapat tarikan dinding dada ke dalam
P : retraksi dinding dada sama kanan dan kiri, terdapat vocal fomitus kanan kiri
 P : bunyi sonor
A : terdapat bunyi wheezing
Jantung
I : tampak ictus cordis
P : tidak ada nyeri tekan
P : bunyi pekak
A : S1 dan S2 bunyi reguler

j. Abdomen
I : tidak ada bekas luka, tidak terlihat adanya benjolan
A : bising usus hiperaktif
P : bunyi tympani
P : tidak ada nyeri tekan

k. Genetalia
Tidak terkaji
l. Ekstrimitas
Atas : I : Tidak ada lesi, CRT < 2 dtk, warna kulit pucat
P : Turgor kulit elastis, dan tidak ada nyeri tekan
Bawah : I : Tidak ada lesi, warna kulit pucat
P : Tidak ada nyeri tekan

m. Neurologi
Tidak terkaji

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

n %
Hasil laboratorium
(Leukosit)
Leukosit 9 5
 Normal 112 63
Leukositosis 57 32
Rontgen Thoraks
Infiltrat 172 96,6
Perselubungan 7 3,9
Hilus melebar 5 2,8
Corakam vaskuler 2 1,1

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Nama obat Dosis Rute Indikasi
Penicilin 2x250 mg IV Untuk mengatasi
berbagai infeksi yang
disebabkan
mikroorganisme dan
dapat digunakan
untuk infeksi saluran
pernafasan, demam,
scerlet, dan erisipelas
ringan
Amoxicillin 3x50mg IV Untuk mengatasi
berbagai jenis infeksi
bakteri dan
menghambat
pertumbuhan bakteri
Aminofilin 3x1mg IV Membuka saluran
pernafasan di paru-
paru, membuat
pernafasan menjadi
lega dan meringankan
gejala sesak nafas
Bronkodilator 3x20 mcg Untuk melegakan
pernafasan

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
...........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................

XIV. ANALISIS DATA

DATA MASALAH/ PROBLEM PENYEBAB/ ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan sesak Obstruksi bronkus awal fase Pola nafas tidak efektif
nafas ekspirasi

DO : - terdapat tarikan dinding

dada bagian bawah Udara tertangkap dalam
kedalam. alveolus
- Pasien sulit bernapas
- Pernafasan cuping hidung Proses difusi terganggu
- RR : 45x/menit

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada ditandai dengan
Pasien mengatakan sesak nafas, terdapat tarikan dinding dada bagian bawah kedalam,
Pasien sulit bernapas, Pernafasan cuping hidung, RR : 45x/menit

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD
Keperawatan (NOC)
1 Pola nafas Setekah dilakukan Manajemen jalan mafas 1. Untuk Mengetahui
tidak efektif asuhan keperawatan 1. Memonitor status status pernafasan
 berhubungan selama 3 x 24 jam pernafasan dan dan oksigenasi
dengan diharapkan status oksigenasi
deformitas pernafasan pasien tidak
dinding dada kembali normal dengan
ditandai kriteria hasil: 2. Agar Pasien dapat
2. Lakukan fisioterapi
dengan Pasien 1. Frekuensi Pernapasan bernafas dengan
klien normal (20x- dada
mengatakan bebas dan tubuh
25x/menit)
sesak nafas, mendapatkan
2. Irama Pernapasan
terdapat klien teratur oksigen yang
tarikan dinding 3. Kedalaman Inspirasi cukup
normal
dada bagian
4. Tidak ada retraksi
bawah dinding dada
3. Gunakan teknik 3. Agar jalan nafas
kedalam,
bernafas dalam pasien lancar
Pasien sulit
(misalnya; meniup
bernapas,
gelembung, meniup
Pernafasan
kincir, peluit dll)
cuping hidung,
RR : 45x/menit
4. Kolaborasikan dengan 4. Pemberrian
dokter terkait bronkodilator via
pemberian inhalasi akan
bronkodilator langsung menuju
area bronkus yang
mengalami spasme
sehingga lebih
cepat berdilatasi

XVII. IMPLEMENTASI
No tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Senin, 20 Juli 2020 1 08:00 1. Memonitor status DS: -
pernafasan dan oksigenasi DO: N : 90 x/menit
 S : 37 Co

RR : 45 x/Menit

2. Lakukan fisioterapi dada DS : Pasien mengatakan

susah bernafas
08:30
DO : pasien terlihat susah
bernafas

DS:Pasien mengatakan
mengatakan bersedia
3. Gunakan teknik bernafas melakukannya
dalam (misalnya; meniup
DO: Terlihat pasien
09:30 gelembung, meniup
mencoba melakukan
kincir, peluit dll)
tekniknya tetapi susah
karena sesak

4. Kolaborasikan dengan
dokter terkait pemberian DS: -
bronkodilator DO: Pasien masih terlihat
sesak

10:15

No tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Diagnosa
1 Selasa, 21 Juli 1 08:00 1. Memonitor status DS: -
2020 pernafasan dan DO: N : 90 x/menit
oksigenasi S : 36,5 Co

RR : 38 x/Menit
 DS : Pasien
08:30 2. Lakukan fisioterapi mengatakan sudah
dada bisa bernafas tetapi
masih sesak

DO : terlihat
pernafasan pasien
masih agak sesak

09:30
3. Gunakan teknik DS:Pasien
bernafas dalam mengatakan bersedia
melakukannya
(misalnya; meniup
gelembung, meniup DO: Terlihat pasien
kincir, peluit dll) lebih baik

DS:Pasien
4. Kolaborasikan dengan mengatakan sudah
10:15
dokter terkait bisa bernafas tetapi
pemberian masih sedikit sesak
bronkodilator DO: pasien tampak
masih sedikit sesak
No tanggal No. Jam Implementasi Evaluasi
Diagnosa
1 Rabu, 22 Juli 2020 1 08:00 5. Memonitor status DS: -
pernafasan dan oksigenasi DO: N : 90 x/menit

S : 36,5 Co

RR : 25 x/Menit

6. Lakukan fisioterapi dada DS : Pasien mengatakan

08:30 sudah bisa bernafas
dengan bebas

DO : terlihat pernafasan
pasien sudah baik

7. Gunakan teknik bernafas DS:Pasien mengatakan

sudah bisa bernafas
dalam (misalnya; meniup
09:30 dengan normal
gelembung, meniup
kincir, peluit dll) DO: Terlihat pasien lebih
baik

8. Kolaborasikan dengan DS:Pasien mengatakan

dokter terkait pemberian sudah tidak sesak lagi
bronkodilator DO: pasien tampak lebih
baik
10:15
XVIII. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Ja NO DX Evaluasi hasil Nama/Paraf

m
1 Rabu, 22 Juli 1. S : Pasien mengatakan sudah
2020 tidak sesak nafas lagi
08:00 O : - pasien tampak lebih baik
- RR : 25x/menit
A : masalah teratasi
P : pertahankan kondisi pasien

Denpasar, 22 Juli 2020

Mahasiswa,

( Putu Diah Wulandari )